2022年醫(yī)學(xué)專題-有關(guān)精神活性物質(zhì)所致精神障礙模板

精神(jīngshén)活性物質(zhì)所致精神(jīngshén)障礙概念：精神活性物質(zhì)：又稱物質(zhì)或成癮物質(zhì)、藥物，指能夠影響人類情緒、行為、改變意識狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于取得(qǔdé)或保持某些特殊的行李、生理狀態(tài)。毒品是社會學(xué)概念，指具有很強成癮性并在社會上禁止使用的化學(xué)物質(zhì)。主要包括阿片類、中樞NS興奮劑、氯胺酮、大麻、酒精、煙草、鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物（巴比妥類、苯二氮卓類）第一頁，共三十八頁。分類(fēnlèi)

傳統(tǒng)型毒品1、阿片類（嗎啡、海洛因、美沙酮、可待因芬太尼、噴他佐辛、丁丙諾啡）2、可卡因類（古柯(ɡǔkē)葉、古柯(ɡǔkē)糊、可卡因、可卡因游離堿、快克”可卡因等

）3、大麻第二頁，共三十八頁。分類(fēnlèi)新型毒品第一類以中樞興奮作用為主，代表物質(zhì)是苯丙胺類興奮劑包括:甲基苯丙胺（冰毒）、苯丙胺（安非他明）；第二類是致幻劑，包括植物來源(láiyuán)和化學(xué)合成的，代表物質(zhì)有色胺類(女u裸蓋菇素)、麥角酰二乙胺(LSD)、苯烷胺類(如麥司卡林)和分離性麻醉劑(苯環(huán)已哌啶和氯胺酮)；第三類兼具興奮和致幻作用，代表物質(zhì)是亞甲氧基甲基苯丙胺(搖頭丸/MDMA)；第四類足一些以中樞抑制作用為主的物質(zhì)，包括三唑侖、氟硝安定和Y一羥基丁丙酯：第三頁，共三十八頁。傳統(tǒng)毒品與新型(xīnxíng)毒品對比第四頁，共三十八頁。作用機制及臨床表現(xiàn)阿片類

（鴉片(yāpiàn)、嗎啡、海洛因等）激活μ、κ、δ型阿片受體，其中以μ受體與阿片類的鎮(zhèn)痛、欣快作用、成癮作用關(guān)系最密切；阿片以具有明顯的欣快感及嚴(yán)重的成癮性著稱，成癮一旦形成,可持續(xù)終生,可分布到機體所有組織(zǔzhī)，包括胎兒。戒斷效應(yīng)：1、客觀體征：血壓、脈搏、體溫上升，瞳孔擴大、流涕、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等2、主觀癥狀：惡心、肌肉疼痛、骨頭疼痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏無力、發(fā)熱、發(fā)冷、渴求藥物等第五頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)阿片類阿片成癮性與其強大的獎賞效應(yīng)密切相關(guān)；通過激動GABA能中間神經(jīng)元上的μ受體抑制該神經(jīng)元活動(huódòng)，從而解除GABA能神經(jīng)元對DA能神經(jīng)元的緊張性抑制，由此激活中腦腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA）的DA能神經(jīng)元增加其投射靶區(qū)NAc內(nèi)DA的釋放作用于多巴胺D1受體完成阿片的獎賞效應(yīng)。（在正常生理狀態(tài)下內(nèi)源性阿片肽與阿片受體相互作用,調(diào)節(jié)并保持著機體各系統(tǒng)間的功能平衡。但外源性阿片類物質(zhì)能作用(zuòyòng)于體內(nèi)阿片受體系統(tǒng),使用藥者產(chǎn)生明顯的欣快感,進(jìn)而引發(fā)強烈的藥物渴求,此作用被稱為阿片類物質(zhì)的正性強化效應(yīng)或獎賞效應(yīng)）第六頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)阿片類海洛因戒斷可引起神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌改變(gǎibiàn)，逐漸引發(fā)海洛因成癮者的攻擊性增強等人格改變(gǎibiàn)。第七頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)阿片類一半以上的海洛因依賴者在不同程度上存在著較重的認(rèn)知過程紊亂;對成癮水平起重要作用的是吸食海洛因的年齡。研究表明正常對照組相比,海洛因依賴者脫毒前存在明顯的神經(jīng)心理功能缺陷,包括注意、記憶、語言流暢性等;而在快速脫毒一周后,認(rèn)知功能差異則基本消失；也另外有研究表明吸毒成癮超過6個月即可產(chǎn)生記憶功能的損害(sǔnhài);海洛因依賴者在脫毒治療一個月以后,仍存在記憶缺陷。第八頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)阿片類第九頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)脫毒治療：1、替代治療：利用與毒品有相似作用的藥物來替代毒品，以減輕(jiǎnqīng)戒斷癥狀的嚴(yán)重程度，替代藥物逐漸減量至停藥美沙酮、丁丙諾啡2、非替代治療：可樂定（α2受體激動劑）主要用于脫毒治療的輔助治療；中草藥及針灸；鎮(zhèn)靜催眠藥、莨菪堿類第十頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)防止復(fù)吸、社會心理干預(yù)1、阿片類阻滯劑：納洛酮、納曲酮；此類藥物為μ受體阻滯劑，能阻滯阿片類物質(zhì)的欣快作用，毒性較低。2、社會心理干預(yù)：認(rèn)知(rènzhī)行為治療，復(fù)吸預(yù)防，行為治療，群體治療，家庭治療。第十一頁，共三十八頁?？善茐臋C體(jītǐ)的免疫功能，損害腦、心、肺、腎等多種主要臟器，濫用過程中的交叉感染是艾滋病和肝炎迅猛傳播的主要原因之一，第十二頁，共三十八頁。新型(xīnxíng)毒品苯丙胺類：安非他明、冰毒、搖頭丸氯胺酮全國部分地區(qū)中樞興奮劑及相關(guān)(xiāngguān)非法精神活性物質(zhì)濫用流行病學(xué)調(diào)查第十三頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)

苯丙胺類興奮劑第十四頁，共三十八頁。第十五頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)

苯丙胺類（ATS）苯丙胺類藥物屬擬交感胺類中樞興奮劑，可以選擇性作用于腦干醫(yī)生(yīshēng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位，提高大腦皮層興奮性，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動。1、刺激神經(jīng)末梢釋放DA和去NE2、阻斷遞質(zhì)再攝取3、抑制單胺氧化酶活性，阻止DA、NE代謝，使突觸間隙DA、NE含量上升4、甲基苯丙胺還可損害DA能神經(jīng)，通過外側(cè)視丘下部，減少攝食，抑制食欲；可拮抗巴比妥類藥物對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的抑制作用，興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快第十六頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)

苯丙胺類（ATS）主要藥理、毒理學(xué)特征為成癮性、中樞興奮性、致幻、食欲抑制和擬交感效應(yīng)等1、苯丙胺和冰毒(bīnɡdú)（1）一般中小劑量者，可以提高人的心境，有能力增加、覺醒程度提高的感覺，表現(xiàn)出精神振奮、清醒、機敏、話多、興致勃勃、思維活躍、情緒高漲、注意力集中、工作能力（特別是技巧性工作能力）提高，而且長時間工作或?qū)W習(xí)無疲勞感、無饑餓感。（2）大劑量或重復(fù)使用可產(chǎn)生中毒性精神病或稱妄想障礙，酷似偏執(zhí)性精神分裂癥,表現(xiàn)有被害妄想、幻覺，多為幻視，嚴(yán)重者出現(xiàn)精神混亂、性欲亢進(jìn)、焦慮、煩躁、幻覺狀態(tài)、驚闕、昏迷甚至死亡。（3長期濫用可造成慢性中毒、體重下降、消瘦、潰瘍、膿腫、指甲脆化和夜間磨牙）第十七頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)

苯丙胺類（ATS）（4）長期大量靜注苯丙胺幾乎必然會發(fā)生偏執(zhí)性精神病。但大量口服也有可能引起這種情況。一次大劑量或長期應(yīng)用中等劑量的苯丙胺一般不會引起這種情況。其典型表現(xiàn)為被害妄想,牽連觀念以及“無所不能”的感覺。（5）急性(jíxìng)中毒臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀。

輕度中毒：瞳孔擴大、血壓升高、脈搏加快、出汗、口渴、呼吸困難、震顫、反射亢進(jìn)、頭痛、興奮躁動等癥狀

中度中毒：精神錯亂、譫妄、幻聽、環(huán)視、被害妄想等精神癥狀

重度中毒：心律失常、痙攣、循環(huán)衰竭、出血或凝血、高熱、胸痛、昏迷甚至死亡（6）戒斷癥狀：吸食冰毒可產(chǎn)生強烈的依賴性，在人體內(nèi)的作用快而強，一旦斷藥，會出現(xiàn)戒斷癥狀。用藥后精神興奮、性欲亢進(jìn)，對食物和睡眠的要求降低，常導(dǎo)致激動不安和暴力行為。第十八頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)

苯丙胺類（ATS）2、搖頭丸主要成分是3，4亞甲基二氧甲基苯丙胺（MDMA）,在結(jié)構(gòu)上類似甲基苯丙胺(冰毒)和致幻劑麥司卡林，具有中樞神經(jīng)興奮,致幻作用和共鳴（不能自控地易受外界誘導(dǎo)的過激行為）能誘導(dǎo)快感,提高自信,增加爆發(fā)力。軀體癥狀：機制同前，另外(lìnɡwài)耗竭突觸5-HT的儲積,并抑制其活性，導(dǎo)致5-HT能神經(jīng)突觸末梢破壞；最初感受有頭暈、口干、出汗;引起中毒劑量時可有高熱、大汗、心率增快,呼吸加快、血壓升高、亢奮、肌肉緊張、視物模糊甚至驚厥發(fā)作，還有學(xué)習(xí)和記憶的缺損。嚴(yán)重時可致腦水腫、中毒性肝炎、高熱、低鈉血癥、DIC、急性腎衰、猝死。第十九頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)

苯丙胺類（ATS）精神癥狀：長期濫用會出現(xiàn)情緒改變，失眠、焦慮(jiāolǜ)、抑郁、易激惹、以自我為中心、多疑、敏感、暴力事件發(fā)生，呈現(xiàn)出偏執(zhí)型和攻擊型個性心理障礙；主要表現(xiàn)為意識清晰狀態(tài)下出現(xiàn)幻覺，牽連觀念，被害妄想，且妄想內(nèi)容凌亂但與現(xiàn)實有關(guān)，與精神分裂癥十分相似。戒斷癥狀：全身倦怠感、情緒低落、失眠、用藥渴求、焦慮或睡眠增多、激越行為等第二十頁，共三十八頁。診斷(zhěnduàn)(1).過量攝入本品史。(2).中毒癥狀:①精神或行為的異常:欣快，焦慮，緊張，出汗，嘔吐，刻板動作。②血壓(xuèyā)升高,心律失常,高熱,驚厥。③應(yīng)與精神病、低血糖或其他呢交感藥中毒鑒別。(3).實驗室檢查①一般檢查:白細(xì)胞升高,高血糖,電解質(zhì)紊亂,腎功能異常,CPK升高,酸中毒,肌紅蛋白尿。ECG:竇速,房早或室早,心肌缺血或心肌梗塞等。②血藥濃度:苯丙胺中毒濃度0.5mg/L,大于2.0mg/L可致死。第二十一頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)1.減少吸收(1).服藥時間不超過(chāoguò)4小時,胃、催吐、導(dǎo)瀉。(2).活性炭50～80g灌胃。(3).每4小時口服氯化銨500mg,可以酸化尿液,酸化尿液雖可加速本品排泄,但可導(dǎo)致肌紅蛋白在腎小管沉積,加重腎功能損害,不主張使用,可用鹽水利尿。(4).重癥患者可行血液透析和血液灌流。

2.對癥、支持治療(1).將患者置于安靜的環(huán)境，減少環(huán)境刺激,防止驚厥發(fā)作和精神失常導(dǎo)致?lián)p傷。安靜的非威脅性的環(huán)境一般能使患者得到較好的恢復(fù)。(2).嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢、循環(huán)穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時給氧。鼓勵多飲水,持足夠尿量,防止腎功能衰竭。第二十二頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)精神癥狀治療：ATS服用者可出現(xiàn)(chūxiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為幻覺、妄想、意識障礙、傷人行為等，絕大部分患者在停止吸食后2-3天內(nèi)上述癥狀即可消失對于癥狀嚴(yán)重者可選用氟哌啶醇2-5mg（D2受體阻斷劑），特異性阻斷ATS的中樞作用；驚厥可予短效巴比妥或苯二氮卓類藥物。第二十三頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)軀體癥狀處理原則：1、足量補液，維持水電解質(zhì)平衡，利尿、促進(jìn)排泄；2、惡性高熱是由于骨骼肌代謝亢進(jìn)所致，多數(shù)中毒者是由于惡性高熱和高乳酸血癥及最終出現(xiàn)的循環(huán)衰竭或休克而死亡；可予物理降溫（冰敷、醇?。?；肌肉松弛是控制高體溫的有效方法，可靜脈緩注硫噴妥鈉0.1g-0.2g或用肌肉松弛劑琥珀酰膽堿3、防止肌紅蛋白沉積:堿化尿液;利尿:補液,應(yīng)用(yìngyòng)速尿,或使用甘露醇;出現(xiàn)腎功能衰竭者行血液透析。4、ATS導(dǎo)致冠脈痙攣是引起心肌缺血和心肌梗死最常見的原因；常使用鈣通道阻滯劑緩解痙攣、改善心肌缺血；高血壓危象時可用酚妥拉明。第二十四頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)戒斷癥狀的治療：一般來說,保證充足睡眠(shuìmián)和營養(yǎng),大部分癥狀可在幾日后逐漸消失，不需要特殊處理。如伴隨興奮或失眠癥狀可使用短效苯二氮卓類藥物;抑郁、乏力、渴求等癥狀嚴(yán)重者可使用抗抑郁藥,氟西汀或文法拉辛或米氮平。第二十五頁，共三十八頁。預(yù)后：ATS所致精神障礙一般病程較短，通過治療大部分患者的精神癥狀在10d內(nèi)逐漸緩解消失，大約1／3的患者精神癥狀持續(xù)時間超過一個月，約28％的患者精神癥狀持續(xù)時間超過三個月。對于精神癥狀長期持續(xù)存在者，到底屬于ATS誘發(fā)的精神分裂癥或是(huòshì)由ATS造成的持久損害表現(xiàn)所致，目前仍有各種不同的觀點。第二十六頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)氯胺酮氯胺酮：非競爭性N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，分離性麻醉藥，用于手術(shù)麻醉劑或者麻醉誘導(dǎo)劑，氯胺酮濫用以青年人居多。氯胺酮可抑制丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，選擇阻斷痛覺，作用于邊緣系統(tǒng)有致快感作用，通過作用于密集分布于大腦皮層和海馬的NMDA受體，調(diào)節(jié)紋狀體和皮層的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)如DA、5－羥色胺的水平來實現(xiàn)，類似于可卡因、大麻、和酒精；常見的癥狀表現(xiàn)為意識障礙、麻木、幻覺、譫妄、焦慮、共濟(jì)失調(diào)、痛感缺失、肌肉僵硬、攻擊或暴力行為、語流障礙、人格解體、眼神茫然和失眠等，由于痛感缺失可以造成(zàochénɡ)使用者的人身傷害，連續(xù)使用數(shù)天氯胺酮后可有即一方面的問題，甚至出現(xiàn)精神分裂癥樣表現(xiàn)。第二十七頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)氯胺酮K粉所致精神障礙更常見表現(xiàn)為陰性癥狀和焦慮(jiāolǜ)抑郁癥狀群，早些的研究對于氯胺酮相關(guān)的效應(yīng)有各種不同的報道：1、能誘導(dǎo)包括過度興奮狂躁和類偏執(zhí)型精神分裂癥癥狀在內(nèi)的精神癥狀;2、能制作NMDA模型用以研究精神分裂癥;3、近來還有研究認(rèn)為氯胺酮能快速控制抑郁；對于這些不同的研究結(jié)果可能的解釋是:1、氯胺酮能作用多個受體，例如NMDA多巴胺去甲腎上腺素血清素，這使得它的作用變得十分復(fù)雜;2、不同的劑量，不同的給藥方式(吸入口服靜脈肌注)，不同的使用(持續(xù))時間可能導(dǎo)致不同效應(yīng);3、個體的敏感性和易感性也是不同效應(yīng)表現(xiàn)的重要因素第二十八頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)氯胺酮氯胺酮導(dǎo)致認(rèn)知功能受損主要與其受體拮抗作用有關(guān),通過拮抗海馬NMDA受體,阻斷各種刺激后產(chǎn)生的長時程增強的形成和維持從而(cóngér)干擾學(xué)習(xí)記憶過程。第二十九頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)對于急性中毒所致的沖動行為、譫妄：1、首要任務(wù)是快速鎮(zhèn)靜，可使用鎮(zhèn)靜催眠藥，如可予氯硝西泮2mgiv/NS500ml+氯硝西泮4mg/ivgtt，根據(jù)狀態(tài)調(diào)整滴速；同時加強補液，加快(jiākuài)藥物排泄。2、由于患者不能配合管理，需予保護(hù)性約束，以免出現(xiàn)傷人或自傷行為。對癥處理：失眠、焦慮：中小劑量抗焦慮藥，如苯二氮卓類（為避免產(chǎn)生依賴，2w內(nèi)減量至停藥或換藥）第三十頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)氯胺酮半衰期較短，所以急性幻覺、妄想(wàngxiǎng)、譫妄狀態(tài)一般會在24H內(nèi)完全消失，少數(shù)會持續(xù)1-2w，可使用抗精神并藥物進(jìn)行短期治療，癥狀消失后減量至停藥。一般使用鎮(zhèn)靜作用較強的藥物，如氯氮平50~75mg/奮乃靜4~6mg/喹硫平100~400mgtid。第三十一頁，共三十八頁。酒精(jiǔjīng)所致精神障礙急性酒精中毒：體重60kg成人，飲用約150~250g白酒（50度左右）時酒精首先抑制的是大腦皮質(zhì)，出現(xiàn)松弛感、使情緒釋放、出現(xiàn)欣快感，容易沖動；在飲酒量約250~300g時，擴展至皮質(zhì)(pízhì)下部，嚴(yán)重時累及延髓，出現(xiàn)精神活動、語言及運動功能抑制加深：反應(yīng)降低、感覺遲鈍、判斷記憶受損、自控下降、步態(tài)不穩(wěn)、思維散漫、言語模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)死亡。（其中酒精所致遺忘屬于短暫遺忘狀態(tài)，飲酒次日醒后對當(dāng)時言行完全或部分遺忘）第三十二頁，共三十八頁。作用機制(jīzhì)及臨床表現(xiàn)酒精機制：由于酒精代謝的某些凝集產(chǎn)物具有阿片樣作用，使垂體前葉釋放β-內(nèi)啡肽，產(chǎn)生明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀（增加(zēngjiā)GABA的抑制作用、降低NMDA受體興奮性），出現(xiàn)運動及神經(jīng)精神失常，嚴(yán)重者呈昏睡、昏迷狀態(tài)直到呼吸及循環(huán)功能衰竭而死亡。第三十三頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)酒精酒精所致精神障礙是長期大量飲酒所造成機體營養(yǎng)代謝紊亂(wěnluàn)所致神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損的一種腦病，其病理改變?yōu)槟X血管硬化、腦組織炎癥、腦組織脫髓鞘變性以及不同程度的腦萎縮主要表現(xiàn)為幻覺、妄想（言語性幻聽、嫉妒妄想）、人格改變酒精依賴者常常合并有精神障礙，最常見的是人格障礙、焦慮障礙、抑郁障礙、分裂癥樣癥狀；兩者相互交叉、互為因果第三十四頁，共三十八頁。作用機制(jīzhì)及臨床表現(xiàn)酒精酒精依賴：固定的飲酒方式、特征性尋求飲酒行為、酒精耐受性增加（早起飲酒量增加，晚期因肝功能受損而下降）、戒斷癥狀、為避免戒斷癥狀而飲酒、多次戒酒失敗戒斷癥狀：1、戒斷狀態(tài)：單純性酒戒斷開始有手抖、出汗、惡心、焦慮不安、無力，24h后可見發(fā)熱、心悸、眼球震顫、瞳孔散大、BP增高，2天后達(dá)到高峰，逐漸減輕；酒精性癲癇主要有意識喪失、四肢抽搐、眼上翻、角弓反張、口吐白沫2、酒戒斷性譫妄：3~4天后出現(xiàn)震顫譫妄，意識模糊、大量的知覺異常（常見形象恐怖的毒蛇猛獸(dúshéměngshòu)、妖魔鬼怪）、言行紊亂，最重要的特征是全身肌肉粗大震顫，上述癥狀有晝夜節(jié)律，同時有自主神經(jīng)紊亂，持續(xù)2~3天常常以深長睡眠結(jié)束第三十五頁，共三十八頁。作用(zuòyòng)機制及臨床表現(xiàn)酒精神經(jīng)系統(tǒng)疾?。洪L期大量飲酒，由