冠脈搭橋術(shù)護(hù)理查房

冠脈搭橋術(shù)護(hù)理查房冠脈搭橋術(shù)護(hù)理查房冠脈搭橋術(shù)護(hù)理查房?jī)?nèi)容學(xué)習(xí)冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)單介紹冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（搭橋）冠脈搭橋護(hù)理診斷2內(nèi)容學(xué)習(xí)冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)單介紹冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（搭橋）冠脈搭橋護(hù)理診斷23冠狀動(dòng)脈循環(huán)特點(diǎn)1.解剖特點(diǎn)灌注壓高，血流速度快2.血流特點(diǎn)血流量豐富隨心肌收縮呈時(shí)相性變化4解剖特點(diǎn)

心肌的血液供應(yīng)來(lái)自于主動(dòng)脈根部的左右冠狀動(dòng)脈，經(jīng)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈最后經(jīng)冠狀靜脈竇或心前靜脈進(jìn)入右心房，冠狀動(dòng)脈在心外膜中的分支常常垂直穿過(guò)心肌層在心內(nèi)膜中分支。這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使這些血管在心肌收縮時(shí)易受到擠壓致血流量減少，甚至中斷血流。

5冠狀動(dòng)脈粥樣硬化定義

由各種原因造成的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，甚至完全閉塞，使冠狀動(dòng)脈血流不同程度的減少，心肌血氧供應(yīng)與需求失去平衡而導(dǎo)致的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。6冠脈粥樣硬化最主要的原因：動(dòng)脈粥樣硬化形成的過(guò)程7類型臨床類型：無(wú)癥狀性冠心病心絞痛心肌梗塞缺血性心肌病猝死8可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病病因9不能改變的因素性別年齡遺傳病因10心絞痛臨床表現(xiàn)：胸骨體上段或中段之后突然發(fā)生壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可波及心前區(qū)大部分，可放射至左肩和左上肢內(nèi)側(cè)。疼痛多發(fā)生在體力勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、吸煙時(shí)，一般持續(xù)1－5分鐘，很少超過(guò)15分鐘，休息或含用硝酸甘油片上述不適迅速緩解。臨床表現(xiàn)11

心肌梗塞臨床表現(xiàn)：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度重，范圍廣，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或服用硝酸甘油不緩解，病人常煩躁不安，大汗淋漓，恐懼，瀕死感。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞及中性增高，血沉快。惡心、嘔吐、上腹脹痛，心律失常、低血壓、休克、心力衰竭。臨床表現(xiàn)12治療

介入支架手術(shù)外科搭橋手術(shù)13冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

用于修復(fù)或替換梗阻的冠狀動(dòng)脈，以改善心臟心肌血供的手術(shù)。手術(shù)方法為用移植的血管（常為大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈）在主動(dòng)脈及梗阻的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端建立一條血管通路。CABG14151.橈動(dòng)脈—回旋支2.乳內(nèi)動(dòng)脈—前降支16冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：大隱靜脈—右冠17急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈血管痙攣血運(yùn)重建不全心律失常左心功能不全術(shù)后出血心包填塞呼吸功能不全術(shù)后并發(fā)癥18病情資料患者吳繼忠，男，72歲，因“反復(fù)胸骨后不適半年余，加重三天”入院，患者老年男性，既往有高血壓病史20余年，極高危，最高180/100mmhg，平素服依倫平，倍他樂(lè)克控制血壓，血壓控制可，二型糖尿?。的辏诜_控制血糖，患者入院后偶發(fā)心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑服用速效救心丸可緩解。入院查體：T36.8，心率68次/min，血壓146/74mmhg，術(shù)前予以阿司匹林抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，控制心率，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及改善心肌代謝循環(huán)等對(duì)癥治療。完善相關(guān)檢查，于11-09在心內(nèi)科行冠脈造影示ＬＭ末端90%狹窄ＬＡＤ近中斷90-95%狹窄ＬＣＸ彌漫性近中斷85-90%狹窄ＲＣＡ近段75-80%狹窄11-11由心內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科擬行ＣＡＢＧ，幻燈片3311-17全麻不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)19術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，于11-19安返病房，神志清楚，予以半臥位，面罩吸氧6L/min，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，頸靜脈在位通暢，心包，縱膈引流管一根，引流通暢，引流出血性液，胸腔閉式引流管一根引流通暢，引流出血性液，保留導(dǎo)尿通暢，色淡黃，左下肢敷料繃帶加壓包扎固定良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，記錄24小時(shí)出入量。術(shù)后遵醫(yī)囑予以抗炎抗感染，化痰，維持水電解平衡，二甲雙胍+瑞格列奈控制血糖，與11-1914：20拔出心包，縱膈引流管，11-21拔出胸腔閉式引流管。11-2408;35患者訴頭暈，出汗較多，胸悶，心慌，心率91-144次/min血壓72-103/35-70mmhg，遵醫(yī)囑應(yīng)用NS20ml+西地蘭0.2mg緩慢靜推，NS20ml+多巴胺200mg以5ug/kg/min持續(xù)泵入，速尿10mg靜推，效果差，遵醫(yī)囑再次轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。11-25安返病房生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適主訴。

20術(shù)前護(hù)理診斷2111-19潛在并發(fā)癥：心肌梗死護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生心肌梗死。護(hù)理措施：1.控制體重，指導(dǎo)患者低熱量，低脂，低膽固醇，低鹽的飲食，多食蔬菜，及粗纖維類的食物，適量水果，少食多餐，避免暴飲暴食。2.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)發(fā)生以有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最大時(shí)心率部超過(guò)（170-年齡）次/min。3.告知患者及家屬過(guò)勞，過(guò)激動(dòng)，飽餐，寒冷等刺激都可導(dǎo)致心絞痛，甚至心梗的發(fā)生，應(yīng)盡量避免。4.經(jīng)常巡視患者，加強(qiáng)病情觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心絞痛時(shí)，遵醫(yī)囑立即舌下含服硝酸甘油。5.經(jīng)常關(guān)注患者的心電圖及各類心肌酶結(jié)果是否有異常.護(hù)理評(píng)價(jià)：11-19：CK：261U/L11-24：CK:49U/LCK-MB:3U/L11-25：CK:65U/L患者未發(fā)生心肌梗死。

2211-04疼痛：胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者胸痛能有得到及時(shí)有效的緩解，疼痛評(píng)分小于2分。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者疼痛部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，心律，血壓的變化，觀察患者有無(wú)面色蒼白，大汗，惡心，嘔吐等。2.心絞痛發(fā)作時(shí)，立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，立即就地休息片刻。3.指導(dǎo)患者正確使用抗心絞痛的藥物，用藥后觀察患者胸痛變化情況，如15min不緩解，立即匯報(bào)醫(yī)生處理。4.給予患者氧氣吸入6L/min。5.安慰患者，解除不緊張情緒，減少或避免誘因。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-14：患者胸痛得到及時(shí)有效的緩解，疼痛評(píng)分小于2分。2311-04潛在并發(fā)癥：高血壓急癥護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生高血壓急癥：護(hù)理措施：1.向患者闡明不良情緒可誘發(fā)高血壓急癥，根據(jù)其性格特點(diǎn)，提出改變不良性格的方法（軍人），避免情緒激動(dòng)，保持心緒平和，輕松，穩(wěn)定。2.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用降壓藥物（依侖平，倍他樂(lè)克），不可擅自增減藥量，更不可突然停服，以免血壓急劇升高，指導(dǎo)患者盡量避免過(guò)勞及寒冷刺激。3.定期檢測(cè)血壓，做到四定，一旦發(fā)生血壓急劇升高，劇烈頭痛，嘔吐，大汗，視力模糊，面色及神智改變，肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即匯報(bào)醫(yī)生。4.降壓藥物使用期間，注意觀察療效，用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血壓變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-04血壓146/74mmhg11-13血壓140/62mmhg，11-15血壓130/70mmhg患者住院期間未發(fā)生高血壓急癥。2411-16知識(shí)缺乏：與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo):患者1日內(nèi)掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)：護(hù)理措施：1.評(píng)估患者知識(shí)缺乏的范圍及接受新知識(shí)的能力，有針對(duì)性的進(jìn)行宣教。2.告知患者禁食8h，禁飲4h。3.遵醫(yī)囑術(shù)區(qū)備皮（胸部及雙下肢），指導(dǎo)患者沐浴更衣，修剪指甲，練習(xí)床上大小便。4.指導(dǎo)患者呼吸功能訓(xùn)練及有效咳嗽咳痰的方法，并檢查是否正確。5.囑患者預(yù)防感冒，保證充足的睡眠，術(shù)日晨取下所有飾品及義齒。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-17患者能夠熟練掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)，并能復(fù)述。25術(shù)后護(hù)理診斷2611-19潛在并發(fā)癥：出血，與手術(shù)血管吻合口多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：如患者發(fā)生出血并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理，患者心包、縱膈、胸腔閉式引流管通暢未出現(xiàn)心包填塞。護(hù)理措施：1.妥善安置心包，縱膈，胸腔閉式引流管，避免折疊扭曲受壓或脫出。2.保持各引流管通暢，每小時(shí)定時(shí)擠壓，保持管道內(nèi)負(fù)壓促進(jìn)引流，避免血塊堵塞，防止心包填塞及胸腔積液。3.注意觀察引流液的顏色性質(zhì)，量，如胸引偏多，每小時(shí)大于100ml，應(yīng)配合醫(yī)生維持血壓穩(wěn)定，使用止血藥物，必要時(shí)手術(shù)。4.如大量引流突然減少或停止，應(yīng)觀察有無(wú)心包填塞的癥狀。5.每小時(shí)總結(jié)引流量，并仔細(xì)記錄引流情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-21患者未出現(xiàn)出血并發(fā)癥及心包填塞。27

11-19低效型呼吸型態(tài)：與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效呼吸，呼吸道通暢，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音護(hù)理措施：1.觀察病人有無(wú)發(fā)紺，鼻翼煽動(dòng)，點(diǎn)頭狀或張口呼吸，注意觀察病人呼吸頻率，節(jié)律，深度的變化，定時(shí)聽(tīng)診肺部呼吸音并記錄。2.保持適宜的溫濕度，保證足夠的液體入量，預(yù)防脫水使痰液粘稠。3.每2h協(xié)助病人翻身，拍背，咳痰一次。4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道的分泌物，痰液粘稠遵醫(yī)囑予以蘭蘇+可比特2支霧化吸入tid，維持有效的氧氣吸入。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及祛痰藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-21患者呼吸道通暢，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯的濕羅音。2811-22血糖不紊：與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)護(hù)理措施：1.向患者及家屬講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，介紹飲食療法，活動(dòng)療法，及藥物療法的意義及注意事項(xiàng)。2.遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)空腹+三餐后2h血糖變化，血糖異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)量的給予降糖藥物，觀察藥物療效及副作用。4.告知患者及家屬低血糖的表現(xiàn)及出現(xiàn)低血糖時(shí)的處理措施，囑患者外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶糖尿病卡片及糖果以備不時(shí)之需。5.向患者及家屬講解糖尿病人長(zhǎng)期治療的重要性，使用降糖藥物時(shí)，勿擅自增減藥量。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-29患者空腹血糖7.0-7.9mmol/L，餐后2h血糖10.4-14.5mmol/L。2911-24心律失常：與心肌排血量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者心律失常得到及時(shí)有效的控制和緩解。護(hù)理措施：1.當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶，心悸，頭暈等不適時(shí)采取半臥位，避免左側(cè)臥位。2.密切觀察患者意識(shí)，生命體征，予以心電監(jiān)護(hù)，注意用藥前，用藥過(guò)程中，及用藥后的心率，心律的變化，以判斷療效和有無(wú)不良反應(yīng)。3.遵醫(yī)囑按量給予抗心律失常的藥物（ＮＳ20ml＋西地蘭0.2mg）靜推，靜推速度宜慢，一般控制在5-15min內(nèi)注完。４．予以面罩吸氧6L/min，保持情緒穩(wěn)定。５．用藥過(guò)程中，要密切觀察藥物反應(yīng)，防止過(guò)量或嚴(yán)重的毒副作用的發(fā)生、６．積極配合搶救，建立靜脈通道，備好抗心律失常的藥物，及搶救藥物，除顫儀，臨時(shí)起搏器等。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-24患者心律失常得到有效控制，心電監(jiān)測(cè)示竇性心律。3011-24有心臟組織灌注不足的危險(xiǎn)：與冠狀動(dòng)脈或移植的動(dòng)脈痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者動(dòng)脈痙攣改善，循環(huán)功能恢復(fù)正常。護(hù)理措施：１．每小時(shí)準(zhǔn)確記錄液體出入量。２．持續(xù)監(jiān)測(cè)心率，血壓，引流量的顏色，性質(zhì)，尿量的變化，皮膚顏色及末梢溫度等，維持環(huán)境穩(wěn)定。３．保持靜脈通暢，掌握補(bǔ)液原則，先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。４．嚴(yán)格監(jiān)測(cè)電解質(zhì)濃度，適量補(bǔ)充電解質(zhì)，避免因利尿引起的電解質(zhì)紊亂。５．遵醫(yī)囑合理使用血管活性藥物。６．準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量變化，尿量小于30ml或小于2ml/kg/h時(shí)立即匯報(bào)醫(yī)生處理。護(hù)