老年病康復(fù)醫(yī)療

關(guān)于老年病康復(fù)醫(yī)療第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五康復(fù)醫(yī)學康復(fù)醫(yī)學是第二次世界大戰(zhàn)后的新興學科，主要面向殘疾和老年人，解決疾病功能障礙和后遺癥，使傷病老年人能達到“病而不殘、傷而不殘和殘而不廢”。第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五康復(fù)醫(yī)學世界衛(wèi)生組織(WHO)已將保健醫(yī)學列為第一醫(yī)學，預(yù)防醫(yī)學為第二醫(yī)學，臨床醫(yī)學為第三醫(yī)學，康復(fù)醫(yī)學為第四醫(yī)學。第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五康復(fù)醫(yī)學康復(fù)醫(yī)學科是和內(nèi)、外科一樣的臨床學科，它擁有物理治療(PT)、作業(yè)治療(OT)，言語治療(ST)和康復(fù)工程等特色專業(yè)治療，在我國還吸收了針灸、推拿等傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)，逐步形成了有中國特色的康復(fù)醫(yī)學科。第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五康復(fù)醫(yī)學老年病的康復(fù)醫(yī)療近年來在我國有很大進展，在發(fā)達國家，康復(fù)醫(yī)療早已成為老年病處理上不可或缺的組成部分。第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年康復(fù)醫(yī)學的現(xiàn)狀老年康復(fù)醫(yī)學是康復(fù)醫(yī)學中的一個較新且重要的領(lǐng)域,它的含義是“為了恢復(fù)有殘障的老年人的功能能力或增強他們的殘存功能而采取的評定、診斷和治療措施”。隨著衰弱老年人數(shù)量的增加,對相關(guān)的老年康復(fù)服務(wù)的需求也日益增長,但是對這一領(lǐng)域的實踐與結(jié)果尚缺乏滿意的報道。第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年康復(fù)醫(yī)學的現(xiàn)狀老年人的康復(fù)不同于年輕人的康復(fù),最顯著的區(qū)別是其伴發(fā)病所帶來的負擔較大。老年人的失能通常是多種原因?qū)е?需要某些專業(yè)學科的參與以便處理好有康復(fù)需求的某些醫(yī)學問題。第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年康復(fù)列為10個問題

1、衰弱

2、老年醫(yī)學綜合評定(CGA)3、入院篩選

4、評價工具

5、跨學科小組

第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年康復(fù)列為10個問題

6、髖部骨折

7、腦卒中

8、營養(yǎng)

9、癡呆

10、抑郁

前5個屬老年康復(fù)的概念問題,后5個屬衰弱老年人常見的臨床問題。第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五衰弱衰弱是一種使老年人的醫(yī)療處理與康復(fù)變得復(fù)雜的臨床狀態(tài)老年病綜合征,如跌倒、譫妄、大小便失禁等都是功能性問題,并被認為是衰弱的標志。在老年病的評價和康復(fù)治療過程中,首先要承認衰弱老年人群的特殊性,其次要在急性發(fā)作期治療疾病的同時,注重對衰弱的防治與康復(fù)。第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五CGA與康復(fù)在北美,1984年Rubenstein等報道了老年康復(fù)機構(gòu)(geriatricrehabilitationunits,GRUs)在老年住院患者中的成效。這篇標志性論文促進了GRUs的飛速發(fā)展,它是北美第1個表明CGA使住院的老年醫(yī)學評定機構(gòu)(geriatricassessmentunit,GAU)里衰弱老年人的功能得到有效改善的隨機對照試驗。第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五CGA與康復(fù)CGA以小組方式多方面評定老年人在生物醫(yī)學、社會心理學和環(huán)境等方面的需求,以便制定出合適的治療與隨訪方案。

第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五CGA與康復(fù)已有研究證明在醫(yī)院環(huán)境里CGA能改善認知、提高功能水平、防止滯留在休養(yǎng)所、降低再入院率、減少病死率、提高患者的信心及改善患者精神狀態(tài),但是關(guān)于其效價則報道不一致。第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五CGA與康復(fù)GAUs與GRUs都由在老年護理方面訓練有素的多學科小組提供康復(fù)服務(wù),也都關(guān)注臨床醫(yī)學、社會心理和功能問題,并且在工作小組例會上提出治療方案和康復(fù)目標,但在GAU中,重點放在醫(yī)療和臨床評價上,康復(fù)目標只是近期的,而在GRU里,更強調(diào)康復(fù)和獲得最大的功能。第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五CGA與康復(fù)老年人功能減退常伴隨步態(tài)紊亂、平衡失調(diào)、抑郁、對家庭環(huán)境的不安全感、冠心病、高血壓及大小便失禁等,所以專業(yè)化的GAUs與GRUs都從多學科角度來完成對衰弱老年人的醫(yī)學評價。第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五CGA與康復(fù)在老年人康復(fù)中,某幾個方面小小的進步也會帶來整體功能的改善,因此,既要關(guān)注老年人疾病的治療,又要關(guān)注他們的功能維持與恢復(fù)。CGA用于老年康復(fù)能夠揭示以往未被認識或治療的新的診斷。盡管許多衰弱老年人的殘疾是多因素的,并且伴發(fā)疾病,但老年康復(fù)能改善其健康和功能狀況。第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五住院篩選為了提高老年人的醫(yī)療服務(wù)效果,提倡對老年康復(fù)患者作篩選,應(yīng)該評價以下衰弱指標:功能殘損情況、病情的復(fù)雜性、心理功能及社會保障。

第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五住院篩選住院老年康復(fù)通常選擇存在復(fù)雜的問題而能受益于康復(fù)治療的患者,排除那些“預(yù)后不良”(疾病太不穩(wěn)定)或“很健康”(適合安慰性護理、能住在家中進行門診治療)的患者,以提高成本效益。第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五住院篩選醫(yī)療評價是入院前篩選的一個重要組成部分。有研究表明,太寬的篩選標準(如多種用藥、精神錯亂、跌倒)容易導(dǎo)致長期滯留在休養(yǎng)所、醫(yī)院及1年內(nèi)死亡等不良的結(jié)果。因此,篩選目標宜為急性病或可治療的老年綜合征的患者。第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五住院篩選除了醫(yī)療條件,患者的主觀能動性也是評價康復(fù)潛能的一個指標。參加老年康復(fù)的主觀能動性低的患者比主觀能動性高的患者的康復(fù)潛能小。抑郁會導(dǎo)致患者主觀能動性低,結(jié)果遲遲不能出院,因此治療抑郁可增強患者的信心和療效。第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五住院篩選認知篩選對評價康復(fù)潛力也很重要,不能理解指示或記住信息會影響治療的效果。但近期研究表明一些認知障礙的患者也可以從老年康復(fù)中獲益。第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五評價工具CGA可通過標準的評價工具來客觀地記錄身體、認知、情感及功能的狀態(tài)。Barthel指數(shù)和FIM評定是常用的功能評定方法。第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五評價工具改良Barthel指數(shù)包括10項ADL,最高分為20分,可用于評價神經(jīng)和肌肉骨骼殘疾患者的功能水平。Barthel指數(shù)的運用很方便,其分數(shù)與住院時間對應(yīng)良好,組內(nèi)和組間可信度高。第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五評價工具FIM以Barthel指數(shù)為基礎(chǔ),能有效而敏感地評定老年人功能水平。它評價18個功能活動,每個活動按獨立性分為1~7分,涉及自我料理、括約肌控制、移動、運動、交流及社會認知6個方面。第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五評價工具ADL和IADL在CGA與老年康復(fù)設(shè)施中有詳細記載。KatzADL指數(shù)使用較為廣泛,具有患者和照顧者自行完成的優(yōu)點,并且簡明、可信、有效,但不敏感。一些特殊的功能評定在CGA和老年康復(fù)設(shè)施中也經(jīng)常使用,如步態(tài)和平衡評價。第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五評價工具BBS是眾所周知的評定老年人平衡能力的有效方法,由14個日常生活中所需要的平衡和移動項目組成,每個項目分0~4級,總分56分,分數(shù)越高代表功能越好。這個方法易操作、安全、僅需約15min、組內(nèi)和組間可信度也高。第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五評價工具認知評價是CGA不可缺少的一部分。最有名的認知測試就是Folstein的MMSE,它被公認為是有效、易于操作的,并被Molley等進行了標準化處理。畫鐘試驗也是一種快速有效的認知試驗。第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五評價工具評價抑郁癥狀也有幾個常用的方法。老年抑郁量表(GDS)是一個15分的問卷,僅需數(shù)分鐘就可以由患者自己完成,已證明其在認知完好的老年人中有效且可信。Cornell癡呆抑郁量表對有認知障礙和無認知障礙的患者都適用,且更適用于前者,也易于使用,能充分利用患者的自我評價與照料者的匯報。第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五小組方式的治療護理大多數(shù)文獻都主張在老年康復(fù)中采取跨學科的小組方式。這一小組主要包括醫(yī)生、護士、社會工作者、作業(yè)治療師、物理治療師、語言訓練師及心理治療師。跨學科方式是指共同做決定,共同承擔責任,公開交流,共同合作,小組中各專家互相尊重,協(xié)調(diào)好彼此的角色和任務(wù)以完成共同制定的目標。第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五小組方式的治療護理Covinsky等強調(diào)了護士在老年康復(fù)小組中的重要性。護士與患者呆在一起的時間比小組中其他成員都長,從而能更直接地評價患者的功能進步和社會心理需要,并能鼓勵患者獨立活動以防止肌肉失調(diào)。第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五小組方式的治療護理在衰弱老年人的評價中,另一個重要角色就是藥劑師。由醫(yī)生和藥劑師共同決定的用藥方案是CGA中的一個關(guān)鍵要素,能減少藥物間的相互作用和藥物對老年患者的副作用。藥劑師的建議可以減少總的用藥數(shù),減少因藥物副作用而造成的再入院率。第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五小組方式的治療護理小組方式的主要目標是使患者的功能性獨立最大化。1項隨機對照試驗比較了小組方式和傳統(tǒng)護理方式,結(jié)果小組方式的患者住院時間及1年后醫(yī)院費用顯著減少。第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五小組方式的治療護理除了評價與治療,老年醫(yī)學小組還進行早期出院計劃的制定。出院計劃應(yīng)兼顧跨學科小組、患者及其家庭成員3方面,還可以包括小組成員的家訪。1項隨機對照試驗報道,接受作業(yè)治療師家訪的患者在隨訪的1年中,發(fā)生跌倒者明顯減少。第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五髖部骨折髖部骨折是衛(wèi)生保健系統(tǒng)一個沉重的負擔,其中一個很重要的因素就是它會增加老年患者的伴發(fā)病,從而延長住院時間。髖部骨折是老年患者死亡和發(fā)病的一個主要原因。許多患者在骨折后功能下降,需要安置進休養(yǎng)所。為了縮短住院及滯留于休養(yǎng)機構(gòu)的時間,發(fā)展了骨科患者的多學科護理模式。第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五腦卒中腦卒中是老年人的常見問題之一。對于55歲以上的患者,年齡每增加10歲,腦卒中的風險就增加1倍。腦卒中的性質(zhì)和嚴重程度、開始康復(fù)時的殘疾情況、認知障礙、感覺缺陷、抑郁、大小便失禁和有無陪護者等都影響著康復(fù)治療的效果。第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五腦卒中腦卒中后的康復(fù)比老年康復(fù)有更悠久的歷史和更深入的研究。1995年出版了腦卒中后康復(fù)的指南,在以下領(lǐng)域進行了討論并建議:腦卒中急性期的康復(fù)、康復(fù)的篩選、合適設(shè)施的選擇、康復(fù)的具體實施及向社區(qū)生活的過渡。第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五營養(yǎng)老年人因許多生理和醫(yī)學問題而易導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)以及營養(yǎng)不良。居住在社區(qū)的老年人會因為營養(yǎng)缺乏而影響免疫功能,增加患病的危險。第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五營養(yǎng)住院的衰弱老年人存在營養(yǎng)問題的可能性更大,疾病引起的緊張會加強分解代謝,造成肌肉蛋白的大量丟失,如果不能補充足夠的蛋白質(zhì)和熱量,將會產(chǎn)生營養(yǎng)失調(diào)及進一步的肌肉瘦弱。第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五營養(yǎng)從老年機構(gòu)出院的老年患者中,營養(yǎng)低下是死亡的獨立危險因素。但這一因素是可以糾正的。不良的營養(yǎng)狀況還導(dǎo)致健康問題及再入院。第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五營養(yǎng)建議:①對衰弱的老年康復(fù)患者應(yīng)進行營養(yǎng)篩選;②營養(yǎng)缺乏的衰弱老年康復(fù)患者應(yīng)補充營養(yǎng);③對有吞咽困難的衰弱老年康復(fù)患者應(yīng)制定治療方案和進行飲食干預(yù);④對有嚴重吞咽困難的老年腦卒中患者,胃造口管飼比鼻胃管飼好;⑤營養(yǎng)補充可有益于存在營養(yǎng)不良危險的老年髖部骨折患者。第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抑郁抑郁在老年人中非常普遍。大約15%居住在社區(qū)的老年患者和15%~25%住休養(yǎng)所的老年患者存在抑郁癥狀。老年人的抑郁會使病情復(fù)雜化,會被多種伴發(fā)疾病所掩蓋,而且經(jīng)常缺乏治療。腦卒中后,抑郁很常見,并導(dǎo)致延遲出院。使用抗抑郁藥的患者比未使用的患者的效果好。第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抑郁抑郁評價被認為是CGA的一部分,對抑郁的評定和治療也應(yīng)該是老年康復(fù)治療計劃中的一部分。未來的研究重點是抑郁的非藥物與/或藥物治療是否有利于老年患者的康復(fù)。第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五認知障礙在老年康復(fù)治療中,認知障礙是一個具有挑戰(zhàn)性的問題。有研究報道,31%~45%患者存在認知障礙。認知水平低的患者在ADL和步行方面的獨立性較差。第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五認知障礙老年康復(fù)未來的研究將致力于合理的認知篩選標準和最佳的康復(fù)治療時機。盡管一些研究表明,經(jīng)過康復(fù)治療后中度認知障礙患者的認知能力的提高在統(tǒng)計學上是有意義的,但還需要更多的研究來證明臨床上的意義及療效的持續(xù)時間。第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年病常規(guī)康復(fù)要點一般處理原則

1、康復(fù)應(yīng)和急診搶救同步開始，并貫徹醫(yī)療的全過程。

2、病情穩(wěn)定后應(yīng)立即開始上下肢的被動運動，減少肌肉萎縮并增強肌力，一般每日1～2次，每次5～10min即可。第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年病常規(guī)康復(fù)要點3、病情好轉(zhuǎn)后，可試行起坐、下床、起立和活動，逐步增加活動量，病情較輕者，住院第2日即可起坐，下床步行。

4、老年人一般均有心理衰退，或患有癡呆，致殘后往往悲觀厭世，因此應(yīng)進行心理治療和衛(wèi)生宣教，使之正確了解病情，建立良好衛(wèi)生習慣，消除對疾病的誤解，理解生命在于運動，有信心通過康復(fù)戰(zhàn)勝疾病。第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年病常規(guī)康復(fù)要點5、老年人康復(fù)醫(yī)療后的最大難點是療效退步問題，其原因一是由于增齡多病和功能減退，另一是出院后未能繼續(xù)康復(fù)醫(yī)療，近年來各國康復(fù)醫(yī)學界認為，康復(fù)特別是老年康復(fù)，應(yīng)做好維持性康復(fù)，每周1～2次，以維護療效。

6、要讓老年人自己多做生活活動，活動越多越好，家屬和陪護在旁監(jiān)護即可，不必要的代勞反而會適得其反。第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年病康復(fù)注意事項

1、要采取積極態(tài)度

由于康復(fù)醫(yī)療對改善功能，提高老年病患者的生活質(zhì)量(QOL)有積極意義，要對需要進行康復(fù)的老年人耐心地說服，包括對家屬介紹康復(fù)，說明不進行康復(fù)就會永久致殘，動員其接受康復(fù)治療。特別是對需要長期維持性康復(fù)醫(yī)療者，更要積極勸說接受治療。第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年病康復(fù)注意事項2、對老年人康復(fù)要有耐心

老年人對于康復(fù)，一般既缺乏積極求治的意志，又缺乏合作的耐心，加之心理衰退，耳目失靈，多種疾病使活動不便，往往不能完成規(guī)定的康復(fù)訓練，因此對老年人康復(fù)必須要有耐心，尊重老年人在康復(fù)中的合理要求和意見。第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年病康復(fù)注意事項

3、要多向老年人宣傳“生命在于運動”道理

盡量動員病人多多參加健身運動，提高老年人體力和抗病能力，至于參加項目應(yīng)適合患者病情，并注意避免運動量過大。

4、對老年人的康復(fù)預(yù)后的估計必須慎重。

第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年病康復(fù)注意事項5、要注意安全保護，避免跌倒等。

6、要重視傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)療

在康復(fù)中應(yīng)根據(jù)病人病情、心理素質(zhì)以及經(jīng)濟條件等特點，常規(guī)地制定切合實際的康復(fù)醫(yī)療程序，多利用廣大人民群眾歡迎的行之有效的針灸、氣功、按摩等傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)療方法。第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年人健身運動非常必要

由于年邁體衰多病，老年人健康運動應(yīng)以輕度運動(3個代謝當量METs或167kJ／min)即低能量運動為主，行有余力者可以過渡到中度或直接從中度運動開始，重度運動應(yīng)慎重行事，至于劇烈運動應(yīng)列為禁忌。運動時間每天可1次或幾次，累計到＞30min即可。第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年人健身運動非常必要由于生理、心理和文化素質(zhì)各異，健身運動方式可以靈活多樣，注重康樂、太極拳、扭秧歌、老年迪斯科、交誼舞、門球、體操均可。步行是最好的健身方法，據(jù)瑞典Fraedin等研究，≥70歲老年人堅持每天步行30min者，在男性對骨鹽含量，肺功能和上樓梯能力，在女性對肌力和上樓梯速度，都有明顯好處。第53頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五老年人健身運動非常必要適合老年人的健身運動

低強度中等強度高強度項目<3METs或3~6METs或>6METs或

<16·7kJ/min16·7~29·3kJ/min>29·3kJ/min步行散步快速步行爬樓梯、上坡騎車健身車娛樂或上街快騎或載物活動肢體健身操廣播操家務(wù)簡化太極拳、交誼老式太極拳、扭秧歌八段錦、搬動家具舞、清掃、洗碗拖