腫瘤個體化治療與中醫(yī)辨證論治

關于腫瘤個體化治療與中醫(yī)辨證論治第1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五

一、腫瘤防治工作現(xiàn)狀二、中醫(yī)論治腫瘤的特色

三、腫瘤機制的復雜性與中醫(yī)觀念

四、中西醫(yī)結合腫瘤治療中具體運用第2頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五一、腫瘤防治工作現(xiàn)狀全球與我國的癌癥發(fā)病率和死亡率居高不下，最新年報顯示2009年中國癌發(fā)病率285.91/10萬，死亡率為180.54/10萬，每年約有300萬新發(fā)病例。如果這一趨向得不到改善，預期到2020年，全球每年新發(fā)病例將達1500萬；腫瘤病人總數(shù)，在發(fā)展中國家將增長73％，而發(fā)達國家增長29％。這很大程度上是老年人口增加的結果。我國將造成千億的經濟損失，流行形勢十分嚴峻，癌癥整體防治體系不夠健全，資源、人員、經費相對不足，臨床診治規(guī)范化程度不高，防治任務十分艱巨。第3頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五多學科協(xié)作器官移植和外科復雜手術日趨安全不同放射源的精準放射技術拓寬放射適應癥，提高療效化療新藥與靶向藥物的使用介入性技術中醫(yī)藥為晚期癌癥的姑息性治療提供有效的支持（一）本世紀癌癥治療的進步第4頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五腫瘤耐藥、轉移、復發(fā)原因（二）從當前研究熱點反思腫瘤本質異質性同一標本兩種激酶區(qū)突變可塑性治療過程中產生表型變化腫瘤干細胞特性具遷移性、侵襲性生長腫瘤微環(huán)境異常，促進腫瘤新生血管第5頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五異質性指腫瘤在生長過程中經過多次分裂增殖，其子細胞在分子生物學或基因方面的改變，使腫瘤的生長速度、侵襲能力等產生差異。而腫瘤異質性導致的個體差異表現(xiàn)為不同患者對同一藥物的敏感性差異很大，使腫瘤的治療和預后較其他疾病更加復雜和困難，催生了腫瘤個體化治療時代的到來。（三）分子靶向治療是個體化治療的體現(xiàn)第6頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五肺腺癌驅動基因：

（四）內科領域轉化性研究推動臨床

表皮生長因子（EGFR）突變基因---EGFR-TI;中醫(yī)藥研究嘗試對T790M的調控作用

EGFR20外顯子（T790M）突變---EGFR-TKI耐藥；間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因---克唑替尼（Crizotinib）第7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五分子靶向藥使腫瘤內科治療更精細和個體化，現(xiàn)階段仍不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的多學科療法。目前臨床應用靶向藥超過30種，約1/3的靶向藥療效尚有待提高。不平衡的效價比亦是患方和醫(yī)方必須慎重考慮的問題。靶向治療亦在臨床中積累經驗，不斷提高。（五）分子靶向治療是個體化治療的體現(xiàn)第8頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五腫瘤臨床基礎基礎的深化規(guī)范化治療（多學科綜合治療）個體化治療（靶向治療）第9頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五二、中醫(yī)論治腫瘤的特色①②③

中醫(yī)治療癌瘤的歷代學術精華重視腫瘤臨床中的“帶瘤生存”廣義辨證論治腫瘤有“三層含義”第10頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)治療癌瘤的學術精華分散記載于古醫(yī)經、內外婦兒雜病各科醫(yī)著和民間驗方中。殷墟甲骨文上已有“瘤”字的記載，《黃帝內經》錄有“昔瘤”、“筋瘤”、“腸蕈”、“積聚”等腫瘤病名。歷代醫(yī)家從理論到臨床實踐繁榮了腫瘤學科，至現(xiàn)代不斷充實發(fā)展，使中醫(yī)腫瘤學在中醫(yī)內科、外科、婦科等雜病學科中脫穎而出，成為中醫(yī)學的嶄新臨床分科。（一）中醫(yī)治療癌瘤的學術精華第11頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)腫瘤病因學發(fā)病學華夏文化瑰寶《內經》《難經》《本經》傷寒雜病論中醫(yī)腫瘤學癌癥舌診脈法研究中醫(yī)腫瘤治法治則研究中醫(yī)腫瘤臨床治療學腫瘤的康復與抗復發(fā)抗癌新制劑研究中醫(yī)腫瘤古籍醫(yī)案整理中西醫(yī)結合研究成果現(xiàn)代醫(yī)學的先進儀器勤求古訓博采眾方理論聯(lián)系實際臨床診療專書歷代醫(yī)家臨床各科室寶貴經驗流傳民間致癌特技臟腑經絡學說認病辨證施治原則抗癌中草藥學第12頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五二、中醫(yī)論治腫瘤的特色①②③

中醫(yī)治療癌瘤的歷代學術精華重視腫瘤臨床中的“帶瘤生存”廣義辨證論治腫瘤有“三層含義”第13頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五

（二）

廣義辨證論治腫瘤有“三層含義”首層辨病三層辯癥二層辯證第14頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五《金匱要略》“某某病脈證治并治”，即先認病后辯證，證（癥）乃由病所派生，只講證不認病，有如皮之不存毛將焉附？首層辨病咳嗽肺癌咳嗽上感咳嗽腺癌—痰濕鱗癌-熱毒低分化、未分化癌肉瘤-濕毒第15頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五如肺癌患者就診時的主要癥狀就診時主要癥狀020406080100咳血食欲減退疼痛咳嗽呼吸困難癥狀發(fā)生率％Hollenetal1999第16頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五辨腫瘤在某階段的證候群。如肺癌咳嗽痰多、氣短疲乏、脘悶納呆，苔白膩，脈濡或滑者屬脾虛痰濕，在相對時間段治療著重益氣除痰。二層辯證腫瘤本病內科疾病精神疾患綜合證候癌患者第17頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五國家“十五”攻關課題研究：應用益氣除痰法治療脾虛痰濕型肺腺癌，中位生存期達到13個月?，F(xiàn)正探索肺癌中醫(yī)相關證型的蛋白組學特征，了解特征性差異表達蛋白質。二層辯證第18頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五辨癥狀---為病人就診時的不適癥狀，包括發(fā)熱、疼痛、胃納、大小便等，中醫(yī)強調“急則治其標”，辨癥狀有利于緩解不適，改善生活質量，提高病人就診的信心。三層辨癥第19頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五二、中醫(yī)論治腫瘤的特色①②③

中醫(yī)治療癌瘤的歷代學術精華重視腫瘤臨床中的“帶瘤生存”廣義辨證論治腫瘤有“三層含義”第20頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五清代.高秉鈞《瘍科心得集》謂：“瘍科中已有四絕癥，謂失榮、舌疳、乳巖、腎巖翻花是也……如失榮、舌疳、乳巖之類，治之得法，止可帶疾終天而已?！笔s、舌疳、乳巖中部分為鼻咽癌或淋巴瘤、舌癌、乳癌等，“帶疾終天”就是“帶瘤生存”質量理念的雛形。（三）重視腫瘤臨床中“帶瘤生存”第21頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五《腫瘤治驗集要》（1997年）：在腫瘤辨治的過程中，當邪（腫瘤）正（機體）對峙、邪難壓正的狀態(tài)下，病情相對穩(wěn)定，可出現(xiàn)“帶瘤生存”的特殊階段。對于無法消除癌瘤的中晚期癌癥，帶瘤生存觀念體現(xiàn)整個抗癌過程中的務實態(tài)度，避免過度治療對整體的傷害。（三）重視腫瘤臨床中“帶瘤生存”第22頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)藥及經方治癌手術、化療、放療穩(wěn)定瘤體緩解癥狀改善生活質量延長生存時間扶正補虛早期中期晚期分子靶向治療殺滅癌瘤帶瘤生存祛邪消瘤（三）重視腫瘤臨床中“帶瘤生存”第23頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五與靶向治療藥物的作用機理和療效相似，帶瘤生存的時間屬腫瘤無進展生存期。通過辨證論治影響機體或內環(huán)境，成為表觀遺傳調控劑治療腫瘤的轉移和復發(fā)，獲得較好的生活質量，較長的生存時間。(四)帶瘤生存是中醫(yī)辨證論治腫瘤個體化典范：第24頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五腫瘤是機制復雜的全身性疾病，其發(fā)生有遺傳變異和變觀遺產調控共同作用而出現(xiàn)。一味中藥含有多種化學成分，一張?zhí)幏绞嵌喾N化學成分的總和，其多因素、多層面、多靶點特色。使中醫(yī)藥可以作為表觀遺傳調控劑治療腫瘤。表觀遺傳是指不涉及基因序列變化而通過轉錄調控影響生物表型的一種遺傳模式。三、腫瘤機制的復雜性與中醫(yī)觀念第25頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五NucleusPPPPRafMekRasSOSGRB2P13KAKTSTATmTORHIF-1HIF-1TranscriptionFactorsPPPPPPPPCellproliferationAngiogenesisMetastasesSurvival/

ApoptosisSorafenibSunitinib

SorafenibSunitinib

SorafenibPTK787AZD2171CCI-779RAD001GefitinibErlotinibVEGFRPDGFREGFRBevacizumabVEGFCetuximabMolecularlyTargetedTherapy第26頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)治療腫瘤觀念分為三個層面達到“陰平陽秘”：早期腫瘤以正未傷邪氣實，中醫(yī)治療原則以“攻”之。晚期腫瘤以正虛邪實，中醫(yī)治療原則以“調補正氣”中期腫瘤以正傷邪實，中醫(yī)治療原則以“攻補兼施”一二三第27頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五小結靶向治療如大禹治水“堵”的理念。中醫(yī)治療如大禹治水“輸”的理念。中西結合如“輸”“堵”結合達到基因調控的目標中醫(yī)治癌病必須辯證與辨病相結合。中醫(yī)辨“癥”是癌病發(fā)展過程的外在表象。規(guī)范化癥、證、病是中醫(yī)診治癌病的基礎，也是中西醫(yī)結合的基礎。辨”病“是辯”證“的前提，辨”癥“是檢驗結果的傳統(tǒng)證據(jù)。第28頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五四、中西醫(yī)結合腫瘤治療中具體運用（一）中醫(yī)藥在腫瘤治療中的地位（二）中醫(yī)藥治療腫瘤的優(yōu)勢第29頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五

（一）中醫(yī)藥在腫瘤治療中的地位中醫(yī)治療腫瘤起源于周朝，在宋朝正式以“癌”記載于醫(yī)書。近40年來中醫(yī)不斷發(fā)展，從過去的單一的辨證論治到今天中醫(yī)利用現(xiàn)代的診斷手段和實驗方法，應用中西醫(yī)結合的方法治療腫瘤，明顯提高了療效，被越來越多的醫(yī)生和患者所采用。目前，腫瘤的中西醫(yī)結合治療不但是國內腫瘤專家采取的治療方法，而且逐漸得到了國際上學者和患者的接受和認可，中醫(yī)，中西結合防治腫瘤工作事業(yè)正在迅速發(fā)展。第30頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)藥治療是腫瘤綜合治療的重要組成部分

1.加速術后康復，減輕并發(fā)癥；

2.放化療期間的減毒增效作用；

3.手術、放化療后穩(wěn)定病情，提高遠期效果，抗轉移復發(fā)

4.預防和治療癌前病變；

5.晚期患者改善癥狀，提高生存質量，延長生存時間。（二）中醫(yī)藥治療腫瘤的優(yōu)勢第31頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)藥與手術治療中醫(yī)藥與化學治療中醫(yī)藥與放射治療腫瘤的中醫(yī)藥綜合治療中醫(yī)中藥在治療腫瘤中的應用模式第32頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五

1、中醫(yī)藥與手術治療

腫瘤術后康復腫瘤手術前治療腫瘤術后并發(fā)癥治療預防腫瘤術后轉移第33頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五

（1）腫瘤手術前中醫(yī)治療保證手術順利進行，術后并發(fā)癥較小補氣養(yǎng)血、健脾益氣、滋補肝腎

目的：中醫(yī)治則：第34頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五2．腫瘤術后中醫(yī)康復運用

（1）健脾和胃：胃腸功能紊亂，納差、腹脹、便秘。

方選：香砂六君子湯、參苓白術散、補中益氣湯。

（2）氣血雙虧：神疲乏力、少氣懶言、氣短汗出、面

色無華等氣血虧虛證候，

方選：當歸補血湯，十全大補湯。

（3）養(yǎng)陰生津：適用于手術失血過多傷及陰液，以致

胃陰大虧，口咽干燥、舌紅少津、脈細數(shù)。

方選：沙參麥門冬湯、五汁飲。第35頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五

3．腫瘤術后并發(fā)癥的中醫(yī)治療

（1）胃癌術后的膽汁返流性胃炎：

占胃癌手術后病例的3—10％。中醫(yī)辯證多為膽胃不和，治以疏肝利膽，和胃降逆，投以小柴胡湯加減。

第36頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五（2）消化道手術綜合癥的中醫(yī)診治

腹瀉、腹脹，并急需排便，伴面色蒼白，疲倦乏力，心悸、眩暈，大汗出，脈細弱或脈數(shù)，約1小時左右癥狀自行消退。

中醫(yī)辨證為脾虛氣弱，胃失和降。

治以健脾益氣，和胃降逆。3．腫瘤術后并發(fā)癥的中醫(yī)治療第37頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五

（3）乳腺癌手術后的患肢腫脹

乳腺癌手術因切除組織較多，淋巴回流不好，此時會出現(xiàn)患側上肢的水腫，隨著時間的延長，治療效果越差。

中醫(yī)辨證為氣血虧損，水濕停留。治以益氣，補血，利水。3．腫瘤術后并發(fā)癥的中醫(yī)治療第38頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五4.中醫(yī)藥防腫瘤術后轉移形成新轉移灶黏附血管壁進入組織著床入血穿透血管壁腫瘤細胞脫落第39頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五提高免疫功能，從而達到對腫瘤細胞的監(jiān)控改變血黏度，減少癌細胞的著床對殘存的腫瘤細胞殺傷解毒活血益氣手術后中藥作用的發(fā)揮是依靠其多部位

多靶點的聯(lián)合作用第40頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)藥與化學藥物治療化療中的中藥治療中藥對化療藥物的增敏作用第41頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五化療中的中藥治療（1）

化療的消化道反應中醫(yī)的立法藥：

益氣、健脾、和胃

如人參、黨參、白術、山藥、黃芪、淡竹茹，焦三仙，木香、砂仁、法半夏、陳皮等可以防治惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退等癥狀。

第42頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五白血球血小板紅細胞

中醫(yī)認為是多為傷及脾胃，日久傷及氣血所致，重則傷腎。多用健脾益腎、補氣養(yǎng)血之中藥。

化療中的中藥治療（2）化療的骨髓抑制：第43頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五化療中的中藥治療（3）

化療引起的肝腎功能損傷∶可用滋補肝腎藥物如炒柴胡，山梔，丹參，當歸、枸杞、女貞子、茯苓，桑寄生，黃精、枸杞等。

阿霉素、紫杉類藥易引起的心臟毒性，應用益氣養(yǎng)血，活血通脈的中藥如黃芪、當歸、川芎、丹參、赤芍、桃仁等，方劑如生脈散等。

第44頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中藥對化學藥物的增效作用

體外研究發(fā)現(xiàn)，部分扶正藥物和活血化瘀藥雖然對腫瘤細胞沒有直接的抑制殺傷作用，但與某些化療藥物聯(lián)合應用可明顯提高對腫瘤細胞的殺傷作用。第45頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)藥與放射治療中醫(yī)藥配合放射治療中藥的放療增敏作用

第46頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)藥配合放射治療

放射治療對部分腫瘤有較好的治療作用，但因正常對放射線的耐受性有限，產生毒副反應。中醫(yī)認為放射線熱毒耗氣傷陰，損及津液臟腑。第47頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五辨證為熱毒內盛，津液受損、氣血不和、脾胃失調

肝腎虧損：

1.清熱解毒：銀花，連翹，山豆根，黃連，天花粉，

蒲公英，板藍根

2.益氣養(yǎng)陰：生地，玄參，麥冬，石斛，天花粉，

蘆根，天冬

3.滋補氣血：生黃芪，沙參，西洋參，生地，丹參，

雞血藤

4.健脾和胃：黨參，白術，茯苓，陳皮，半夏，木香

砂仁，甘草

5.滋補肝腎：枸杞子，女貞子，何首烏，山萸肉，菟

絲子，補骨脂第48頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中藥的放療增敏作用：

現(xiàn)代研究證明：活血化瘀藥對放療后患者，可改善腫瘤周圍血液循環(huán)，增加血氧供應，調節(jié)結締組織代謝，起到放療增敏作用。

第49頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五

鼻咽癌患者放射治療加活血化瘀

中藥療效觀察

病例數(shù)1年3年5年

放療+中藥110例91%67%（31/46）53%（21/40）

單純放療110例80%33%（19/51）24%（12/50）

P>0.05P<0.05

中藥：赤芍桃仁、紅花、當歸等。

第50頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五

食管癌放射治療加中藥治療療效觀察

病例數(shù)1年3年5年

單純放療5048.0(24)10.0(5)#2.0(1)*

放療+中藥2860.7(17)35.9(10)#21.4(6)*

放療+化療2259.1(13)18.2(4)9.1(2)

#P<0.01*P<0.01

中藥：黃芪、沙參、赤芍、桃仁等。第51頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五在疾病的特定階段，中醫(yī)藥治療發(fā)揮主導作用。如晚期腫瘤患者和不適于手術，放化療患者的中醫(yī)中藥治療。用藥應以辨證為主，重用扶正和祛邪中藥。此時的治療無固定治法，因病種，病位，病期和臨床癥狀不同，選用的方法也不同。在治療中應注意以下幾點：

應注意事由第52頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五1、辨證論治療

辨證治療是中醫(yī)藥治療的主要方法。晚期和不適于放化療的患者中醫(yī)治療要特別注意辨證，要根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證區(qū)別用藥，只有辨證方法準確，用藥合理才能奏效。

第53頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五2、中醫(yī)的綜合治療

中醫(yī)中藥也有多種方法的聯(lián)合治療。比如：藥物有口服，注射，靜點，外用。治療有理療，針灸、按摩等。治療應根據(jù)患者的疾病和病情選擇合適于患者并療效好的中藥和方法，可以是一種，也可以是多種藥或方法的聯(lián)合。

第54頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五3、合理的應用扶正與祛邪中藥

扶正和祛邪是中醫(yī)治療腫瘤的兩大主要法則，但臨床用藥有很大技巧。合理的用藥能明顯的提高臨床療效。

體質虛弱應以扶正為主，祛邪為輔；

體質較好應以祛邪為主，扶正為輔；

體質一般應扶正祛邪相同用藥。

第55頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五4、中西醫(yī)結合的綜合治療

對于以中藥為主的治療仍可根據(jù)患者的需要選擇合適的西醫(yī)輔助治療，如骨轉移的局部放療，乳腺癌的內分泌治療，腎癌的生物治療等，任何治療任何方法的選擇都應以患者的療效作為第一考慮，選擇的治療也應是中西醫(yī)的最優(yōu)方法。

第56頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)學界已逐漸認識到生存質量和生存期的延長對腫瘤病人有著決定意義，而腫瘤大小只是治療評價中的次要結局指標。

療效腫瘤變化個體化治療

綜合療效辨證論治

瘤體生存質量生存期

無進展生存期

中位生存

總生存期第57頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)中藥在治療腫瘤中的應用模式

手術術前：扶正術后：益氣，活血，解毒

放療：益氣養(yǎng)陰，活血結毒化療：健脾和胃，益氣養(yǎng)血體質佳：祛邪為主扶正為輔單純中藥治療體質可：祛邪扶正并重體質弱：扶正為主祛邪為輔