肩關(guān)節(jié)鏡的護(hù)理查房

關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡的護(hù)理查房第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肩關(guān)節(jié)解剖肩關(guān)節(jié)由六個(gè)關(guān)節(jié)組成：肩肱關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)。它可做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肩關(guān)節(jié)解剖圖第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五盂唇和盂肱韌帶

1.1.盂唇2.盂肱上韌帶3.盂肱中韌帶4.盂肱中韌帶

3.2.4.5.6.5.關(guān)節(jié)盂6.腋下袋第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五解剖生理肩袖是由附著在肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肩胛下肌的腱性組織所構(gòu)成，包裹于肱骨頭附近。因形狀酷似袖口，故得名。肩袖在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起著支撐、穩(wěn)定、維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂正常支點(diǎn)的作用。

第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五定義肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變，此傷在體操、投擲、排球、乒乓球、舉重、游泳運(yùn)動(dòng)中較為多見(jiàn)。

肩袖肌腱是由岡山肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成的板狀聯(lián)合肌腱結(jié)構(gòu)，上述肌腱均止于肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，形成袖口，故稱為肩袖。第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五功能懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭、協(xié)助三角肌外展上臂和旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中的解剖弱點(diǎn)，轉(zhuǎn)肩時(shí)它不僅要保護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)承擔(dān)著轉(zhuǎn)肩動(dòng)力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發(fā)生微細(xì)損傷和勞損。第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肩袖損傷又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見(jiàn)的類型肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病因及損傷機(jī)制主要是于肩關(guān)節(jié)反復(fù)旋轉(zhuǎn)或超常范圍的運(yùn)動(dòng)，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復(fù)牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶不斷的摩擦及擠壓所致。第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)肩袖損傷會(huì)引起肩部疼痛，多為持續(xù)性鈍痛，可向上臂或頸部放射，肩外展或伴有內(nèi)旋和外旋時(shí)疼痛加重。壓痛肩峰下的深部，以肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛最為明顯。

夜間疼痛尤為明顯，常常痛醒，患者很難向病側(cè)側(cè)臥。過(guò)頂時(shí)疼痛。第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五癥狀及體征

(1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史，對(duì)本病的診斷有參考意義。

(2)疼痛與壓痛：常見(jiàn)部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見(jiàn)于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。

第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

(3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無(wú)明顯受限。

(4)肌肉萎縮：病史超過(guò)3

周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見(jiàn)。

(5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過(guò)3

個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五特殊體征

(1)肩墜落試驗(yàn)(arm

drop

sign)：被動(dòng)抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽(yáng)性。

(2)撞擊試驗(yàn)(impingement

test)：向下壓迫肩峰，同時(shí)被動(dòng)上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時(shí)為陽(yáng)性。

(3)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音：即盂肱關(guān)節(jié)在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病例介紹患者游金鳳，女，55歲，于2019-02-26在全麻下行肩峰成形術(shù)+肩袖修補(bǔ)術(shù)第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五麻醉方式

氣管插管全身麻醉第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)體位？側(cè)臥位或沙灘臥位第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)體位—側(cè)臥位第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)體位—沙灘椅位第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五用物準(zhǔn)備?敷料包：治療巾包、中單包、腹單包、手術(shù)衣包器械包：配包、碗包、持物鉗包一次性物品：手套數(shù)副、骨科套針、4#線、骨科粘貼巾、顯微鏡套、吸引器連接管、膀胱沖洗器、射頻刀頭、一次性刨刀頭、一次性導(dǎo)尿包、3l生理氯化鈉、2#或5#關(guān)節(jié)韌帶縫線、平紋彈力繃帶、腎上腺素9支、泡沫敷料儀器設(shè)備：關(guān)節(jié)鏡設(shè)備一套、射頻消融系統(tǒng)、吸引器裝置特殊器械：關(guān)節(jié)鏡器械、關(guān)節(jié)鏡鏡頭、肩關(guān)節(jié)鏡器械（12件）、雙極射頻過(guò)線器、上肢牽引帶體位墊：側(cè)臥位體位墊第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五雙極射頻過(guò)線器鏡頭第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五射頻刀頭第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五關(guān)節(jié)鏡器械肩關(guān)節(jié)鏡器械第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)步驟1、常規(guī)消毒鋪單2、選擇手術(shù)入路，常規(guī)后外入路（位于肩峰后外緣下4cm，外2cm）3、器械設(shè)備調(diào)試準(zhǔn)備，將消毒好的各種導(dǎo)線接頭遞于巡回護(hù)士，分別與各儀器準(zhǔn)確連接，無(wú)菌輔料將前臂包繞，手術(shù)野用腦科粘貼巾緊密粘貼，并將尾端放入桶內(nèi)4、置入關(guān)節(jié)鏡，準(zhǔn)備生理鹽水給術(shù)者注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使關(guān)節(jié)腔膨脹，擴(kuò)大關(guān)節(jié)鏡的操作空間，用11號(hào)尖刀切開(kāi)皮膚約5mm的切口，銳性穿刺套管的關(guān)節(jié)鏡鞘穿破滑膜組織，再換上鈍性穿刺套管進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。拔出鈍性穿刺套管后，將鏡頭插入關(guān)節(jié)腔第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5、腔內(nèi)檢查及治療，經(jīng)沖洗、檢查，確認(rèn)病灶，進(jìn)行相應(yīng)的治療6、用刨刀切除肩峰下滑膜，喙肩韌帶，用磨鉆切除肩鎖關(guān)節(jié)下骨贅物，使肩峰成型7、關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜，切斷喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)骨贅，用刨刀肩袖表面與關(guān)節(jié)盂之間，磨鉆新鮮化創(chuàng)面及骨面，將前后肩袖用韌帶線縫合8、入路縫合，術(shù)后反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，將碎屑清理干凈，縫合穿刺口，切口覆蓋敷貼，加壓包扎第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五巡回護(hù)士配合注意事項(xiàng)1、在健側(cè)手臂建立靜脈通路，保證術(shù)中輸液通暢。2、安置體位（健側(cè)臥位）麻醉成功后安置患者健側(cè)臥位，患肢游離，身體略向后傾30°，肩胛下、腋下、雙下肢之間墊軟墊防受壓，髂前上棘、膝關(guān)節(jié)外側(cè)、外踝等骨突處墊海綿墊，老年、肥胖、消瘦患者加墊凝膠墊，預(yù)防壓瘡，兩側(cè)用側(cè)擋板分別固定于骶尾部和恥骨聯(lián)合處，雙下肢用約束帶在膝上固定。消毒后患肢外展45°，前傾10~15°，遠(yuǎn)端皮膚懸吊牽引，重力5kg。第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3、安放儀器將儀器放于術(shù)者對(duì)側(cè)。正確連接儀器，打開(kāi)各種開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)好參數(shù)。4、密切觀察患者生命體征及手術(shù)進(jìn)程，尤其是血壓變化，必要時(shí)協(xié)助麻醉師進(jìn)行控制性降壓；為減少術(shù)野出血，每3000ml生理氯化鈉加入腎上腺素3mg維持術(shù)中灌注。觀察灌注液余量，防止關(guān)注液體用完氣泡進(jìn)入術(shù)野，影響手術(shù)進(jìn)程；及時(shí)提供術(shù)中所需要的物品。5、托盤放于病人頭側(cè)。第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五器械護(hù)士配合注意事項(xiàng)1、手術(shù)器械是手術(shù)操作的基本工具，器械性能直接影響手術(shù)操作乃至手術(shù)的成敗。器械護(hù)士提前30分鐘洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有器械、縫針、紗布等術(shù)中用物，并仔細(xì)檢查每件器械的完好性，各器械定位擺放。2、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無(wú)菌要求高，且術(shù)中需持續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗，消毒后先鋪一次性方巾、中單，再鋪布中單，上面再鋪一次性無(wú)菌防水布，將患側(cè)肢體套上牽引袖套、外面綁彈力繃帶，最后鋪布洞巾；在患側(cè)肩關(guān)節(jié)粘貼無(wú)菌手術(shù)薄膜，肩關(guān)節(jié)周圍環(huán)形粘貼手術(shù)薄膜，封閉手術(shù)單和患肢之間的腔隙，形成完整的無(wú)菌區(qū)。第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)體會(huì)1.肩關(guān)節(jié)手術(shù)屬一類手術(shù)，無(wú)菌要求高，應(yīng)安排在千級(jí)層流條件以上的手術(shù)間進(jìn)行。2.關(guān)節(jié)鏡器械是貴重儀器，需專人保管、專人使用、定點(diǎn)放置，手術(shù)操作人員需熟練掌握有關(guān)儀器的性能及用法，術(shù)中普通器械及精密儀器分開(kāi)放置，以免發(fā)生碰撞損壞。3.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)保持術(shù)中視野清晰非常重要，術(shù)中需持續(xù)灌洗，手術(shù)過(guò)程中巡回護(hù)士要密切觀察灌注液的使用情況，防止由于疏忽造成液體走空氣泡進(jìn)入手術(shù)野，影響影像效果及手術(shù)進(jìn)程，在無(wú)液體加壓泵的情況下盡量把灌注液懸掛在高處，以加快液體的流速及壓力以減少出血。4、該類手術(shù)很容易造成灌洗液外露，滲透手術(shù)單全層，污染手術(shù)區(qū)域，在鋪單后使用一次性無(wú)菌塑料套，并用無(wú)菌手術(shù)貼膜封閉肩關(guān)節(jié)防止感染。第32頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5、手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)結(jié)束前、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士與選手護(hù)士一定要共同清點(diǎn)手術(shù)所用的器械、紗布、棉球等數(shù)目，必須無(wú)誤，仔細(xì)核查關(guān)節(jié)鏡器械、鏡頭及光纖有無(wú)破損。保證其完好。6.肩關(guān)節(jié)手術(shù)不能用止血帶，故可以在灌洗液中加入腎上腺素（每袋加3mg共加2-3袋)以減少滲血，灌洗液應(yīng)在距心臟水平1M的高度灌入，保證適當(dāng)?shù)膲毫?，術(shù)中提醒麻醉師適當(dāng)調(diào)整調(diào)整血壓配合手術(shù)成功。7.使用牽引裝置牽引重量不能大于5Kg，防止臂叢神經(jīng)損傷。8.手術(shù)結(jié)束后做好器械的清潔保養(yǎng)，以及記錄工作。第33頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五側(cè)臥位注意事項(xiàng)1、完成體位擺放后，認(rèn)真檢查患者身體各部位有否接觸手術(shù)床或