基藥培訓(xùn)抗結(jié)核抗過敏用藥

國家基本藥物培訓(xùn)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院馮霞當(dāng)前1頁，總共51頁。內(nèi)容一、二、三、皮膚科用藥眼科用藥

抗變態(tài)反應(yīng)藥當(dāng)前2頁，總共51頁。抗變態(tài)反應(yīng)藥

——作用機制此類藥物多具有與組胺相同的乙基胺鏈結(jié)構(gòu)

－CH3－CH2－N＜可與組胺爭奪效應(yīng)細胞上H1受體，從而消除組胺的作用

當(dāng)前3頁，總共51頁?？棺儜B(tài)反應(yīng)藥——分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分烴胺類（Alkylamines）氯苯那敏（撲爾敏）、左旋撲爾敏乙醇胺類（Ethanolamines）苯海拉明、茶苯海明、富馬酸氯馬斯汀乙二胺類（Ethylenediamines）吡芐明吩噻嗪類（Phenothiazines）異丙嗪、美喹他嗪（波麗瑪朗）、腦益嗪當(dāng)前4頁，總共51頁?？棺儜B(tài)反應(yīng)藥——分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分哌嗪類（Piperazines）羥嗪、去氯羥嗪、西替利嗪、左西替利嗪哌啶類（Piperidines）（三環(huán)類）賽庚定、氯雷他定、阿斯咪唑、特非那丁、依巴斯汀、地氯雷他定、非索那丁、左卡巴斯汀吡咯烷類曲普利啶、阿伐斯汀、克瑪斯定其它多慮平、酮替芬、氮卓斯汀當(dāng)前5頁，總共51頁?？棺儜B(tài)反應(yīng)藥——分類按藥效長短分短效氯苯那敏、苯海拉明、異丙嗪、賽庚定等中效特非那丁、非索那丁、酮替芬等長效氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、左卡巴斯汀、阿司咪唑、咪唑斯汀當(dāng)前6頁，總共51頁。抗變態(tài)反應(yīng)藥——分類按有無中樞抑制分第一代H1受體拮抗劑容易通過血–腦屏障引起中樞鎮(zhèn)靜作用（如嗜睡、頭暈、注意力不集中等）H1受體選擇性差，大多數(shù)藥物具有抗膽堿作用，引起口干、視力模糊、便秘和排尿困難等肝腎功能不全、嚴(yán)重心臟病、甲亢患者、高空作業(yè)人員、駕駛員等慎用閉角型青光眼、前列腺肥大者禁用具有抗膽堿作用的藥物在胃腸道吸收后15-30分鐘發(fā)生作用，血清峰濃度在1-3小時之間出現(xiàn)。大多數(shù)藥物半衰期為3-6小時，須每天多次服藥當(dāng)前7頁，總共51頁。抗變態(tài)反應(yīng)藥——第一代H1受體拮抗劑

通用藥名別名其他作用成人用法苯海拉明

(diphenhydramine)可太敏鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、抗膽堿作用口服25～50mg,每日2～3次；肌內(nèi)注射20mg,每日1～2次氯苯那敏(chlorphenamine)撲爾敏鎮(zhèn)靜、抗膽堿作用口服4～8mg,每日3次；肌內(nèi)注射10～20mg,每日1～2次賽庚啶(cyproheptadine)安替根鎮(zhèn)靜、膜穩(wěn)定、抗膽堿、抗5-羥色胺作用口服2～4mg,每日2～3次異丙嗪(promethazine)非那更鎮(zhèn)靜、止吐、抗暈動、抗膽堿作用口服12.5～25mg,每日3次；肌內(nèi)注射25mg,每日1～3次去氯羥嗪

(decloxizine)克敏嗪鎮(zhèn)靜、抗膽堿、抗5-羥色胺和白三烯作用口服25～50mg,每日1～3次多塞平

(doxepine)多慮平鎮(zhèn)靜、抗抑郁、抗焦慮、抗膽堿作用口服25mg,每日1～3次酮替芬

(ketotifen)甲哌噻庚酮鎮(zhèn)靜、膜穩(wěn)定、抗5-羥色胺和白三烯作用口服1～2mg,每日2次當(dāng)前8頁，總共51頁?？棺儜B(tài)反應(yīng)藥

——分類按有無中樞抑制分第二代H1受體拮抗劑口服易吸收，1~3小時可達血藥峰濃度多經(jīng)肝臟首過代謝，需細胞色素P450-CYP3A4參與血漿半衰期較長藥物與代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄其分子量大，有一條長的側(cè)鏈，脂溶性差，不易通過血–腦屏障，無明顯中樞鎮(zhèn)靜作用抗膽堿作用較弱既有抗組胺作用，也有非特異性抗炎作用對兒童的安全性可能大于第一代抗組胺藥當(dāng)前9頁，總共51頁。抗變態(tài)反應(yīng)藥

——第二代H1受體拮抗劑

通用藥名口服用法作用特點及注意事項氯雷他定(loratadine)成人10mg,2~12歲2.5~5mg,

每日1次鎮(zhèn)靜作用最小地氯雷他定(desloratadine)成人5mg,每日1次作用比氯雷他定約大10倍咪唑斯汀(mizolastine)成人10mg,每日1次抑制炎癥細胞趨化和白三烯生成西替利嗪(cetirizine)成人10mg,每日1~2次抑制嗜酸粒細胞活化與趨化左西替利嗪(levocetirizine)成人5mg,2~6歲2.5mg,

每日1次H1受體的親和力比西替利嗪大2倍,中樞抑制作用較小阿伐斯汀(acrivastine)成人8mg,每日3次腎功能受損者慎用非索非那丁(fexofenadine)成人60mg,每日2次無明顯心臟不良反應(yīng)美喹他嗪(mequitazine)成人10mg,兒童0.25mg/kg,

每日1次輕度抗膽堿作用，閉角型青光眼、前列腺肥大者慎用依巴斯汀(ebastine)成人10mg,每日1次抗白三烯作用當(dāng)前10頁，總共51頁。特非那丁非索那定StaubBovet芬苯扎胺抗組胺作用抗膽堿能作用鎮(zhèn)靜作用撲爾敏阿司咪唑西替利嗪氯雷他定199619371942197919882001左西替利嗪地氯雷他定抗變態(tài)反應(yīng)藥物的研發(fā)歷史回顧當(dāng)前11頁，總共51頁。抗變態(tài)反應(yīng)藥——主要作用抗組胺抗膽堿（賽庚定、苯海拉明、美喹他嗪）抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)（第一代抗組胺藥較明顯）抗暈動抗嘔吐及鎮(zhèn)咳（苯海拉明、茶苯海明、異丙嗪等）抗驚厥（氯丙嗪、異丙嗪等）膜穩(wěn)定（酮替芬、賽庚定、地氯雷他定等）抗炎癥因子（賽庚定、去氯羥嗪、氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯?。┚植柯樽碜饔茫ū胶＠?、氯丙嗪、異丙嗪）

當(dāng)前12頁，總共51頁?？棺儜B(tài)反應(yīng)藥——主要適應(yīng)癥治療皮膚粘膜變態(tài)反應(yīng)性疾病蕁麻疹局部皮膚潮紅與組胺釋放有關(guān)的瘙癢治療過敏性鼻炎防止暈動癥及嘔吐當(dāng)前13頁，總共51頁。抗變態(tài)反應(yīng)藥

——不良反應(yīng)H1受體拮抗劑的不良反應(yīng)中樞抑制作用：嗜睡、頭暈、注意力不集中抗膽堿作用：口干、胃腸道反應(yīng)、排尿障礙（苯海拉明、非那根、賽庚啶較明顯）心毒性：尖端扭轉(zhuǎn)型心律紊亂（阿斯咪唑和特非那丁較嚴(yán)重，咪唑斯丁、依巴斯汀亦應(yīng)注意）致畸作用：哌嗪類有動物致畸作用致癌作用：未能證實其他：肝毒性、體重增加等當(dāng)前14頁，總共51頁。抗變態(tài)反應(yīng)藥

——使用注意事項使用抗變態(tài)反應(yīng)藥的注意事項肝腎功能不全、青光眼、前列腺肥大、嚴(yán)重心臟病、甲亢等病人慎用高空作業(yè)者、駕駛員、機械工人、老人慎用第一代抗組胺藥孕婦、乳母、新生兒慎用，忌用哌嗪類藥物可抑制過敏原性物質(zhì)的皮試反應(yīng)，因此在皮試前若干天應(yīng)停止使用一切抗組胺藥物，以免影響皮試結(jié)果當(dāng)前15頁，總共51頁?？棺儜B(tài)反應(yīng)藥

——藥物相互作用同時服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，特別是與麻醉藥、巴比妥類藥、單胺氧化酶抑制劑、吩噻嗪類或三環(huán)類抗抑郁藥同用時，有互相加強藥效的作用乙醇增強抗組胺藥的中樞抑制作用，并大于兩者單用與單胺氧化酶抑制劑合用可使H1

受體拮抗劑代謝減低，不良反應(yīng)增加，并可引起血壓升高，甚至引發(fā)高血壓危象有抗膽堿作用抗組胺藥不宜與抗膽堿藥合用與哌替啶、顛茄或顛茄類生物堿等藥合用可出現(xiàn)過度抗膽堿作用當(dāng)前16頁，總共51頁?？棺儜B(tài)反應(yīng)藥

——藥物相互作用苯海拉明可拮抗腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥作用緩解三氟拉嗪、甲氧氯普胺（滅吐靈）所致的錐體外系癥狀與對氨水楊酸鈉同用，可降低其腸道吸收，從而降低其血藥濃度有可能掩蓋鏈霉素及其他氨基糖苷類抗生素或其他具有耳毒性藥物（如依他尼酸）的耳毒性癥狀咪唑斯丁、依巴斯汀與唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用：前者通過CYP-4503A4

代謝，而后者可抑制CYP-4503A4，使前者血藥濃度上升，導(dǎo)致心毒性增加與可引起心律失常或可延長QTc間期的藥物同用更易發(fā)生心毒性當(dāng)前17頁，總共51頁。內(nèi)容一、二、三、皮膚科用藥眼科用藥

抗變態(tài)反應(yīng)藥當(dāng)前18頁，總共51頁。抗感染藥（抗細菌、抗病毒、抗真菌藥）青光眼用藥散瞳劑與睫狀肌麻痹劑糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥抗變態(tài)反應(yīng)藥血管收縮劑和減充血劑人工淚液和眼用潤滑免疫抑制劑防治白內(nèi)障藥眼用抑制新生血管藥眼科常用藥物當(dāng)前19頁，總共51頁。原發(fā)性開角型青光眼的治療原則根據(jù)患者的眼壓、視野和眼底損害情況，結(jié)合醫(yī)院的條件和醫(yī)師的經(jīng)驗，可選擇藥物、濾過性手術(shù)和激光進行降低眼壓治療。進行降低眼壓治療時，應(yīng)盡可能為患者設(shè)定治療的目標(biāo)眼壓?？蓱?yīng)用的局部降眼壓藥物制劑激光治療：可采用選擇性激光小梁成形術(shù)。手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼：手術(shù)治療周邊虹膜切除術(shù)、濾過性手術(shù)急性前房角關(guān)閉發(fā)作時，應(yīng)給予局部和全身降眼壓藥物治療，迅速降低眼壓。若眼壓無法控制或無下降趨勢，可在手術(shù)前急診進行前房穿刺術(shù)以降低眼壓，或者在手術(shù)中采取必要的降低眼壓措施。中國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識2008年當(dāng)前20頁，總共51頁。誘發(fā)或加重青光眼的藥物糖皮質(zhì)激素M受體阻斷藥：阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、樟柳堿N受體阻斷藥：琥珀膽堿具有抗膽堿作用的藥物：氯丙嗪、噴托維林、右美沙芬、異丙嗪、氯苯那敏、丙米嗪鎮(zhèn)靜催眠藥：地西泮、阿普唑倫、三唑倫抗帕金森病藥：左旋多巴防治心絞痛藥：硝酸甘油、單硝酸異山梨酯其它：腎上腺素、氯胺酮當(dāng)前21頁，總共51頁。降眼壓藥藥物分類作用機制主要品種膽堿能藥物（縮瞳劑）通過縮瞳促進房水流出毛果蕓香堿、卡巴膽堿

局部用β腎上腺素受體阻滯劑減少睫狀體的房水生成噻嗎洛爾、倍他洛爾、卡替洛爾、左布諾洛爾和美替洛爾局部用α腎上腺素受體激動劑促進房水流出和減少房水生成腎上腺素、地匹福林、溴莫尼定、阿可樂定口服碳酸酐酶抑制劑減少房水生成乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制劑減少房水生成多佐胺、布林佐胺局部用前列腺素衍生物通過影響葡萄膜鞏膜通道促進房水流出拉坦前列素、曲伏前列素、貝美前列素當(dāng)前22頁，總共51頁。當(dāng)前23頁，總共51頁。當(dāng)前24頁，總共51頁。降眼壓藥膽堿能藥物膽堿能擬似藥：匹羅卡品氨甲酰膽堿抗膽堿脂酶藥：依色林新斯的明作用機制：引起瞳孔括約肌和睫狀肌收縮，房角開放，睫狀肌牽引鞏膜突，小梁網(wǎng)開大，增加房水從小梁網(wǎng)流出。全身副作用：頭痛、眶上神經(jīng)痛、腹痛、流涎、出汗和精神錯亂等。局部副作用：結(jié)膜充血、淺層角膜炎，瞳孔縮小暗光下影響視力，調(diào)節(jié)性近視或使近視加深等。當(dāng)前25頁，總共51頁。膨脹性白內(nèi)障、外傷所致的晶體前移，晶體變厚，瞳孔阻滯房水流向異常。長期點用，引起強直性瞳孔縮小，瞳孔后粘連。房水屏障破壞，產(chǎn)生虹膜炎。合并高度近視、先天性青光眼有視網(wǎng)膜脫離的危險。使用縮瞳劑注意事項當(dāng)前26頁，總共51頁。降眼壓藥?-受體阻滯劑非選擇性：噻嗎洛爾、左布諾洛爾（貝他根）、卡替洛爾（美開朗）、美替洛爾選擇性：倍他洛爾（貝特舒）作用機制：減少房水產(chǎn)生。對高眼壓患者和正常人均有降低眼內(nèi)壓作用。降眼壓作用非選擇性下降4~6mmHg(20%~35%)選擇性下降3~4mmHg(15%~25%)噻嗎洛爾有短期眼壓“反跳”和長期應(yīng)用的眼壓失控“漂逸”現(xiàn)象當(dāng)前27頁，總共51頁。?-受體阻滯劑

安全性與耐受性全身：滴眼被吸收后也可能出現(xiàn)心臟和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥如心動過緩、心律失常；支氣管痙攣、呼吸困難、咳嗽；掩蓋糖尿病患者應(yīng)用胰島素或降糖藥后的低血糖癥狀。局部:長期應(yīng)用后降眼壓效果減弱，夜間眼壓控制不良。眼部不良反應(yīng)以刺激感、燒灼感多見。當(dāng)前28頁，總共51頁。降眼壓藥選擇性α2腎上腺素能激動劑溴莫尼定（阿法根）降眼壓機制：既減少房水的生成又增加葡萄膜鞏膜通道的房水外流在青光眼治療中具有降低眼壓及保護視神經(jīng)的雙重作用，降眼壓作用明顯。適用于降低開角型青光眼及高眼壓癥患者的眼內(nèi)壓。全身不良反應(yīng)：主要有嗜睡、口干，對血壓、心率影響小。局部不良反應(yīng)：充血，眼干，過敏。禁用于使用單胺氧化酶抑制劑治療的患者。使用三環(huán)類抗抑郁藥患者應(yīng)慎用。當(dāng)前29頁，總共51頁。降眼壓藥碳酸酐酶抑制劑全身用：乙酰唑胺片、醋甲唑胺片治療各種類型的青光眼。對各種類型青光眼急性發(fā)作時的短期控制是一種有效的降低眼壓的輔助藥物全身副作用大（惡心、嘔吐、腹瀉、代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂、急性呼吸衰竭、嗜睡、意識模糊、尿糖增加、血尿、腎結(jié)石、血液病（包括粒細胞缺乏癥和血小板減少癥、皮疹、肝功能損害、過敏性腎炎。）不宜長期服用來維持眼壓手術(shù)前短期使用常與碳酸氫鈉合用減少不良反應(yīng)當(dāng)前30頁，總共51頁。降眼壓藥碳酸酐酶抑制劑局部用：多佐胺、布林佐胺滴眼液（派立明）作用機制：減少房水生成，和?-受體阻滯劑有協(xié)同降低眼壓的作用。降壓作用比β-阻斷劑略差不良反應(yīng)：味覺改變(口苦或者異味)，滴藥后一過性視物模糊，持續(xù)幾秒到幾分。局部不良反應(yīng)輕微，最多見的是眼部燒灼感、刺痛和不適及點狀角膜炎。布林佐胺禁忌癥：對磺胺過敏者禁用布林佐胺；嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min），主要通過腎臟排泄（約60%）。當(dāng)前31頁，總共51頁。降眼壓藥前列腺素類藥物拉坦前列素、貝美前列素、曲伏前列素大多數(shù)臨床研究以至薈萃分析提示，排除偏倚后三種藥物降眼壓效果的相互差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義貝美前列素作用較噻嗎洛爾強全身副作用少局部不良反應(yīng)：結(jié)膜充血、虹膜顏色加深，睫毛多、長

貝美前列素較多見當(dāng)前32頁，總共51頁。

青光眼藥物治療選擇有效性：一線藥以往標(biāo)準(zhǔn):眼壓下降20%目前：一線藥可下降30%

一些新藥更有效，安全。前列腺素類藥作為一線藥

β-阻斷劑不作為一線藥，作為輔助藥單一藥物治療最簡單的方法不聯(lián)合用多種藥

當(dāng)前33頁，總共51頁。眼科用藥眼局部給藥眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝膠）眼周注射（球結(jié)膜下、球筋膜下、眼球后）眼球內(nèi)注射（前房、玻璃體腔）全身給藥：口服、肌肉注射、靜脈注射血-眼屏障：取決于藥物的脂溶性，脂溶性高的藥物容易通透血-眼屏障，進入眼內(nèi)。當(dāng)前34頁，總共51頁。滴眼劑的藥動學(xué)與正確給藥眼液應(yīng)滴入下結(jié)膜囊內(nèi)每次滴入量：1滴結(jié)膜囊最大容納30μl液體，淚液7-9μl，最多溶納20μl藥液滴眼液每滴平均39μl當(dāng)前35頁，總共51頁。一定間隔后滴生理鹽水對毛果蕓香堿滴眼液房水濃度的影響毛果蕓香堿濃度當(dāng)前36頁，總共51頁。滴眼間隔第二種

滴眼藥使用２種以上的滴眼藥時各滴眼藥的滴眼需間隔５分鐘以上５min５min第一種

滴眼藥滴眼藥水后，貯留在結(jié)膜囊內(nèi)的眼藥水，每分鐘排泄約15%，直到5分鐘后才基本排泄干凈當(dāng)前37頁，總共51頁。

眼局部用藥的全身吸收

眼局部用藥后的吸收包括眼內(nèi)吸收及全身吸收結(jié)膜囊內(nèi)給藥全身吸收(途徑：結(jié)膜、鼻腔黏膜)眼內(nèi)吸收(約10%)非角膜途徑(結(jié)膜、鞏膜)角膜途徑房水眼組織結(jié)膜囊給藥后藥物主要通過角膜進入眼內(nèi)，結(jié)膜囊吸收甚微，藥物能否到達眼內(nèi)多半取決于其角膜穿透性大部分滴眼液經(jīng)鼻粘膜吸收不經(jīng)過首過代謝滴眼液的劑量應(yīng)視為靜脈注射劑量當(dāng)前38頁，總共51頁。滴眼順序?混懸性滴眼藥有些不易溶于水、吸收慢、后滴。?滴眼藥和眼膏合用時，眼膏排斥水溶性滴眼藥，所以眼膏要后涂。?原則上，希望發(fā)揮最大效果的藥后滴。當(dāng)前39頁，總共51頁。滴眼注意事項滴眼藥時，瓶口距離眼部2-3cm，勿觸及瞼緣、睫毛和手指，以免污染。滴藥時勿壓迫眼球，尤其是角膜潰瘍和角膜有傷口的病人。滴入阿托品類藥物時，應(yīng)用手指壓迫淚囊2-3分鐘，以免鼻腔黏膜吸收引起中毒。兩眼均需要滴藥時，先滴健側(cè)眼或患病較輕的一側(cè)，再滴患眼或患病較重的一側(cè)。混懸液劑型，應(yīng)搖勻后再使用。眼膏宜晚間使用，一次用量不可過多，以免瞼緣與睫毛粘連，影響視力又妨礙眼瞼睜開。當(dāng)前40頁，總共51頁。單/多劑量包裝滴眼液單劑量包裝不含防腐劑，避免了防腐劑對角膜上皮損害。術(shù)前使用單劑量包裝可避免交叉感染。多劑量包裝的滴眼液開封后，使用不應(yīng)超過4個星期，除非另有說明。醫(yī)院病房用滴眼液一般為開封后1星期丟棄。

《BritishNationalFormulary》57版當(dāng)前41頁，總共51頁。內(nèi)容一、二、三、皮膚科用藥眼科用藥

抗變態(tài)反應(yīng)藥當(dāng)前42頁，總共51頁。皮膚科用藥抗感染藥：用于治療細菌、病毒及真菌引起的化膿性皮膚病、單純皰疹或帶狀皰疹和皮膚真菌感染抗細菌藥：紅霉素軟膏抗真菌藥：咪康唑軟膏抗病毒藥：阿昔洛韋軟膏角質(zhì)溶解藥：尿素軟膏、魚石脂軟膏、水楊酸軟膏具有使角蛋白溶解變性、角質(zhì)溶解、較弱的消炎及抗真菌作用，用于皮膚角化癥、手足皸裂、癤腫、頭足癬及局部角質(zhì)增生的治療糖皮質(zhì)激素維A酸類：角化性、增生性疾病（尋常痤瘡、扁平疣、黏膜白斑、毛發(fā)紅糠疹、毛囊角質(zhì)化病及銀屑病的輔助治療）當(dāng)前43頁，總共51頁。根據(jù)病因、臨床癥狀或病理變化選擇細菌感染---抗細菌藥真菌感染---抗真菌藥變態(tài)反應(yīng)---非特異抗炎藥物（糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥）瘙癢---止癢劑外用治療原則

——藥物選擇當(dāng)前44頁，總共51頁。外用治療原則

——劑型選擇病期臨床表現(xiàn)劑型代表藥物急性期紅斑、丘疹明顯，無糜爛滲出洗劑粉劑爐甘石洗劑止癢粉紅腫、有大量糜爛滲出溶液3%硼酸溶液亞急性期炎癥減輕、有少量滲出紅腫、有大量糜爛滲出糊劑油劑20%黑豆油糊慢性期皮損肥厚、粗糙、鱗屑軟膏硬膏10%硼酸軟膏無皮疹酊劑乳劑撲爾敏霜當(dāng)前45頁，總共51頁。糖皮質(zhì)激素