胺碘酮的正確使用

關(guān)于胺碘酮的正確使用第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位靜脈胺碘酮仍是心律失常藥物治療的主力軍口服胺碘酮有較大爭議應(yīng)用不足與應(yīng)用過度現(xiàn)象并存最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用仍是主題愛也胺碘酮，恨也胺碘酮第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五美國胺碘酮指南更新第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五我國胺碘酮指南更新的指導(dǎo)思想2008年9月在《中華心血管病雜志》和《中國心臟起搏與心電生理雜志》同時(shí)公布發(fā)表保留正確而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的內(nèi)容反映當(dāng)今有關(guān)的心律失常治療的理念更加明確胺碘酮在各種臨床應(yīng)用中的定位增加實(shí)用性第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法

——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測

——副作用的觀察和處理第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五正確的適應(yīng)證——靜脈胺碘酮心房顫動(dòng)：

——可用于室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常：

——室顫和無脈搏室速改善心肺復(fù)蘇的效果

——不伴QT延長的寬QRS心動(dòng)過速其他心律失常主要用于器質(zhì)性心臟病，伴有心肌缺血，心功能不全，預(yù)激合并房顫，電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五正確的適應(yīng)證——口服胺碘酮心房顫動(dòng)：

——轉(zhuǎn)復(fù)（可與靜脈胺碘酮配合）

——竇律維持（除心功能III-IV級外不做首選）

——室率控制（其他藥物無效或有禁忌時(shí)）室性心律失常：

——在有器質(zhì)性心臟病患者，已經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)治療（包括β-阻滯劑）后仍有癥狀的室早，短陣室速

——惡性心律失常的二級預(yù)防（無法或無條件植入ICD）

——植入ICD后與β-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用減少放電其他心律失常：主要用于有器質(zhì)性心臟病的頑固快速心律失常第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于適應(yīng)證——胺碘酮使用不當(dāng)?shù)那闆r靜脈胺碘酮：

——減慢竇性心動(dòng)過速

——首選用于室上速的終止

——無心衰或預(yù)激的房顫室率控制

——房性或交界性早搏的控制

——無癥狀的室早或短陣室速

——尖端扭轉(zhuǎn)性室速第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于適應(yīng)證——胺碘酮使用不當(dāng)?shù)那闆r口服胺碘酮：

——無器質(zhì)性心臟病的室上性心律失常首選長期使用（如室上性早搏，室上速，陣發(fā)房顫）

——無器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速

——有器質(zhì)性心臟?。òㄐ墓δ懿蝗┰谑褂没A(chǔ)疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療前用胺碘酮控制室早或短陣室速

——有條件植入ICD的惡性室性心律失常僅用胺碘酮做一級或二級預(yù)防第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法

——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測

——副作用的觀察和處理第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五正確的用法胺碘酮的用法復(fù)雜，主要是其藥理作用及藥代動(dòng)力學(xué)作用復(fù)雜在一定程度上了解胺碘酮的藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，有助于正確應(yīng)用不同的適應(yīng)癥可能有不同的用法胺碘酮的藥理和藥代動(dòng)力學(xué)有很大的個(gè)體差異性，因此強(qiáng)調(diào)因人而異“學(xué)會(huì)使用胺碘酮，心內(nèi)科別的問題就都不怕了”第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的細(xì)胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用靜脈和口服使用電生理作用有所不同：

——靜脈使用早期，主要是I、II、IV類作用

——口服使用負(fù)荷量后，III類作用為主第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的藥理作用——廣譜電生理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用

第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的藥理作用——藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長，終末半衰期可達(dá)13-142天主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性“胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，永遠(yuǎn)搞不清楚”

第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五藥物中央室藥物排泄淺室深室包括血漿和細(xì)胞外液，以及循環(huán)良好、血管豐富的器官與中央室交換速度較慢的組織，主要是脂肪與中央室交換速度相對較快的皮膚、肌肉胺碘酮的分布：三室模型根據(jù)血濃度測算胺碘酮的分布有效容積高達(dá)5000L，超過實(shí)際體液量上百倍，說明其在血管外多種組織的濃度比血漿高第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的代謝產(chǎn)物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，結(jié)構(gòu)類似甲狀腺素抗心律失常作用主要由代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-excellentantiarrhythmicdrug?JApplBiomed,2003;1:127.第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮和代謝產(chǎn)物的分布脂肪41%肝臟47%Circulation72:1064,1985第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五DCM心衰、心臟移植患者AM平均累積91g后血漿和心臟AM和dAM含量（n=8）：心肌濃度是血漿濃度的l0～50倍

血藥濃度g/mL心房肌g/mL心室肌g/mL心外膜脂肪g/mLAM0.6813.213.0105dAM0.8428.340.832CandinasRetal.Myocardialamiodaroneconcentrationsaftershortandlong-termtreatmentinpatientswithendstageheartfailure.EurJClinPharmacol,1998;53:331心肌AM和dAM的含量與AM的累積量相關(guān)性好,與血漿藥物濃度相關(guān)性差.監(jiān)測AM累積量較監(jiān)測血藥濃度更有臨床意義胺碘酮及其代謝產(chǎn)物的分布第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

靜注后快速在心臟中蓄積，可用來治療致命性心律失常.對心臟的影響,部分是藥物在富脂細(xì)胞膜上濃集擾亂離子通道,而非調(diào)節(jié)通道離子流靜注后快速心臟蓄積Anastasiou-NanaMI.AmiodaroneConcentrationinHumanMyocardiumAfterRapidIntravenousAdministrationCardiovascDrugsTher.

1999;13:265-270

第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五臨床意義要使脂肪及組織達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)約需15g藥物，初始較大負(fù)荷量時(shí)，可縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30％的時(shí)間。服藥后起效快者，提示組織的蓄積量少，停藥后心律失常易早復(fù)發(fā)，同時(shí)毒性作用發(fā)生率較低。達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前不宜評價(jià)藥物療效根據(jù)體重和脂肪量等個(gè)體化因素，負(fù)荷量和維持量也應(yīng)有所不同藥物消除的過程是體內(nèi)分布的反過程，停藥后的清除半衰期約為50～60d第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的

第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五靜脈胺碘酮在急性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常推注劑量300mg/次150mg（300mg）/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常歐洲房顫指南：5mg/kg1小時(shí)內(nèi)靜注，后50mg/h歐洲ESR指南寬QRS心動(dòng)過速：300mg,10-60分鐘內(nèi)給入，以后24小時(shí)內(nèi)900mgAHA心肺復(fù)蘇指南：房顫和寬QRS心動(dòng)過速

150mg10分鐘內(nèi)靜注，24小時(shí)內(nèi)最大2.2g兩種方法都可試用第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)

中國胺碘酮臨床應(yīng)用指南胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g

第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮應(yīng)用情況調(diào)查

阜外醫(yī)院1487名靜脈使用胺碘酮的患者用藥方法

——單純使用負(fù)荷劑量有190例（15.7%）

——使用負(fù)荷劑量加維持劑量640例（52.7%）

——單純使用維持劑量有384例（31.6%）負(fù)荷劑量：

——有830名患者使用了負(fù)荷量（68.3%）

——最高劑量450mg，最低劑量10mg，平均劑量98.1±50.6mg

——其中

565例（68.7%）負(fù)荷劑量小于150mg。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長靜脈的使用時(shí)間

第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的負(fù)荷方法和負(fù)荷量負(fù)荷方法：

——靜脈負(fù)荷法：適用于短期使用或無法口服的情況

——靜脈加口服：多數(shù)急性心律失常的負(fù)荷方法

——口服負(fù)荷法：適用于非急診長期使用負(fù)荷量：

——小劑量負(fù)荷：總負(fù)荷量<10克

——中劑量負(fù)荷：總負(fù)荷量10-20克

——大劑量符合：總負(fù)荷量>20克第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的負(fù)荷速度快速負(fù)荷：

——靜脈負(fù)荷：急診應(yīng)用，每日不超過2.2克

——靜脈加口服，適用于急診反復(fù)發(fā)作的心律失?？刂啤Ｈ绲谝惶祆o脈1200mg，口服600mg，以后靜脈遞減，口服保持?？稍?周內(nèi)完成負(fù)荷

——大劑量口服：非急診但希望較快發(fā)生療效。如800-1200/日口服5天，600mg/日5天，可在10天左右完成負(fù)荷緩慢負(fù)荷：適用于非急診長期用藥負(fù)荷，如目前常用的600/日7-10天，400/日7-10天。約在20天完成負(fù)荷第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五口服胺碘酮的維持量因病而異，因人而異房顫：

——一般以200mg/日開始

——在完成負(fù)荷后3個(gè)月不要調(diào)整

——以后可根據(jù)發(fā)作情況逐漸減量，但每次減量至少觀察3個(gè)月

——?jiǎng)┝空{(diào)整的原則：安全性為主惡性室性心律失常：

——可以從較大劑量開始，不超過400mg/日

——以后可根據(jù)病情減量，但不主張使用過低劑量

——?jiǎng)┝空{(diào)整的原則：有效性為主第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷急診心律失常的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小，應(yīng)根據(jù)情況因人而異口服須重新使用600mg/日至少數(shù)日再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五停用口服胺碘酮的注意事項(xiàng)胺碘酮的終末半衰期很長其療效可持續(xù)存在相當(dāng)長一段時(shí)間，心律失常的復(fù)發(fā)往往發(fā)生在數(shù)月后若在停用后立即或短期內(nèi)使用其他抗心律失常藥，事實(shí)是聯(lián)合用藥（影響療效和安全性判斷），但這種聯(lián)合的作用將在數(shù)月后逐漸消失停藥后短期使用有QT延長作用的藥物（如索他洛爾）將有可能產(chǎn)生危險(xiǎn)第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五患者服用亂了怎么辦？常見的不正確服法：

——發(fā)作服用，不發(fā)不服

——過小的維持量

——未用負(fù)荷量，或負(fù)荷量過小，時(shí)間過短正規(guī)化辦法：

——再次評價(jià)適應(yīng)癥，是否確實(shí)需要服用，判斷有無副作用發(fā)生

——仔細(xì)詢問服用歷史，確定是否需要再次負(fù)荷，以及負(fù)荷量的大小

——確定維持量的大小

——在正規(guī)化2周后復(fù)查

——可參考胺碘酮和去乙基胺碘酮的濃度第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法

——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測

——副作用的觀察和處理第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五靜脈胺碘酮的應(yīng)用注意不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項(xiàng)參數(shù)定期進(jìn)行各種化驗(yàn)檢查，特別注意復(fù)查肝功能每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計(jì)累計(jì)劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.444/114506001050459066100/660.45第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五長期用藥的準(zhǔn)備確定長期用藥的適應(yīng)證確定是否有禁忌癥用藥前實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能，肺部檢查（胸片，必要時(shí)呼吸功能）確定有無與胺碘酮發(fā)生相互作用的藥物治療：地高辛，華法林。調(diào)整用藥的方案急診接長期治療者應(yīng)盡快安排上述檢查第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五長期用藥的隨訪服藥第一年應(yīng)3個(gè)月隨訪一次,評價(jià)心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無副作用發(fā)生；此后每6個(gè)月就診一次隨訪內(nèi)容：

——觀察病情：療效和副作用，藥物治療的改變

——體格檢查：特別注意皮膚顏色變化，甲狀腺有無腫大，肺羅音（爆裂音），視覺變化

——隨訪內(nèi)容應(yīng)包括心電圖、血清電解質(zhì)、肝功能、甲狀腺功能，必要時(shí)加肺功能檢查。至少每半年攝一次X線胸片、查一次甲狀腺功能和肝功能第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五長期用藥的隨訪非常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查：

——發(fā)生新的心律失常時(shí),有條件的需要進(jìn)行遠(yuǎn)程心電圖或Holter監(jiān)測

——如果臨床情況有變化,如發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗死，則需測試ICD或起搏器的閾值有無變化

——服用胺碘酮的患者出現(xiàn)如腹瀉，嘔吐，大量利尿，飲食減少等情況應(yīng)及時(shí)檢查電解質(zhì)，以免發(fā)生低血鉀的協(xié)同作用致扭轉(zhuǎn)性室速第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五長期用藥的隨訪轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生：

——在心律失常得以穩(wěn)定控制之前,需要?？漆t(yī)生進(jìn)行監(jiān)護(hù)和電生理檢查、行消融治療、置入ICD或起搏器、進(jìn)行程控等

——如果經(jīng)治醫(yī)生掌握胺碘酮的用量、副作用和隨訪的知識，并不一定需要心律失常?？漆t(yī)生隨訪

——隨訪轉(zhuǎn)診給心律失常?？漆t(yī)生的主要的指征是心律失常惡化，其次是出現(xiàn)胺碘酮的毒性作用、需要調(diào)整劑量或停藥第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五隨訪中常見不正確做法開始服用后就再也不管了沒有告訴患者整個(gè)服用的計(jì)劃和隨訪注意事項(xiàng)沒有定期為患者做各項(xiàng)檢查（甲狀腺功能，胸片等）無原則，過快地調(diào)整劑量任意停藥……第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法

——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測

——副作用的觀察和處理第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多種不良反應(yīng)由于半衰期長,胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重,也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性,可能是嚴(yán)重的,需要更積極的處理。第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮較少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮雖可延長心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散長期使用胺碘酮明顯延長QT，但很少引起TdP注意：若合并其他延長QT的因素，特別是低血鉀或其他延長QT的藥物，將有可能出現(xiàn)TdP，且其消除需要較長的時(shí)間第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五靜脈胺碘酮的副作用低血壓：靜注過快可發(fā)生心動(dòng)過緩靜脈炎：使用小靜脈注射易發(fā)生肝功能損害除心動(dòng)過緩?fù)猓渌弊饔镁鶠榘返馔⑸湟旱娜軇┚凵嚼娲减?0所致第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五靜脈胺碘酮治療的肝毒性

阜外心血管病醫(yī)院單中心1214例調(diào)查肝功能輕度異常（>2倍正常上限）的發(fā)生率為11.5%，顯著異常（>10倍正常上限）的發(fā)生率為1.1%肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.6±2.4天肝功能損害者應(yīng)立即減量或停藥，并給予保肝治療肝功能損害可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常靜脈胺碘酮發(fā)生肝毒性后并非意味著不能口服胺碘酮，待肝功能恢復(fù)后可以開始口服治療第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮對甲狀腺的作用第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的不良反應(yīng)關(guān)于甲狀腺功能的改變在最初的3個(gè)月常會(huì)出現(xiàn)TSH升高，游離T4、總T4增高，輕度游離T3減少，并不意味著甲功異常。不建議3月內(nèi)檢查甲功3個(gè)月后，達(dá)到新的平衡，TSH重