2022版18項(xiàng)醫(yī)療核心制度

2022版18項(xiàng)醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度目錄一、首診負(fù)責(zé)制度??1二、三級(jí)醫(yī)師查房制度3三、會(huì)診制度????5四、分級(jí)護(hù)理制度????????????????????????????8五、疑難病例討論制TOC\o"1-5"\h\z度18六、危重患者搶救制度20七、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度21八、術(shù)前討論制度??????????????????????????????23九、手術(shù)安全核查制度25十、查對(duì)制度???28十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度31十二、值班與交接班制度35十三、輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度（臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制TOC\o"1-5"\h\z度）38十四、死亡病例討論制度40十五、醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入準(zhǔn)入制度42十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度46十七、危急值報(bào)告制度48十八、信息安全管理制\o"CurrentDocument"度53一、首診負(fù)責(zé)制度（一）首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。（二）診斷為非本科疾病的，屬普通患者要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，需要請(qǐng)其它科室會(huì)診的，被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，書寫會(huì)診意見，堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者；屬急危重?fù)尵然颊叩?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并及時(shí)請(qǐng)其它科室會(huì)診；被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時(shí)向所在科室上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，不得推諉，不得擅自離去。（三）兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師直至本科主任；若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。（四）屬?gòu)?fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。1/56（五）首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。（六）屬需要搶救的急、危、重癥患者，須根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問和必要的處置，需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見做進(jìn)一步處置。在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)條件所限，須經(jīng)科主任同意后，決定是否可以轉(zhuǎn)院，若病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，首診醫(yī)師必須在寫好病歷進(jìn)行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風(fēng)險(xiǎn)告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意后方可轉(zhuǎn)院；首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。（七）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。2/56二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。（二）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師每周查房至少2次，主治醫(yī)師每日查房1次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房2次。（三）對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。（四）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（五）查房?jī)?nèi)容1．住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢3/56查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。2．主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題;審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療質(zhì)量；聽取醫(yī)師對(duì)診療的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。4/56三、會(huì)診制度（一）凡遇疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。（二）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（三）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀科室主治及以上醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。會(huì)診時(shí)應(yīng)由邀請(qǐng)科室醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見。（四）急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到，10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。（五）院內(nèi)大會(huì)診：疑難病例需多科會(huì)診者需在科內(nèi)會(huì)診的基礎(chǔ)上，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任或其委派的副主任及以上醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科可以派人參加，必要時(shí)主管院領(lǐng)導(dǎo)參加。主治醫(yī)師報(bào)5/56告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。六）門診會(huì)診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診部負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成（不含多種疾病多科治療的患者）。（九）會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題6/56會(huì)診醫(yī)務(wù)人員必須具備執(zhí)業(yè)資格。4.提出會(huì)診時(shí)間，完成會(huì)診時(shí)間應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確，符合要求。5.院內(nèi)大會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，被邀請(qǐng)科室必須按時(shí)到達(dá)，共同商討，不得早退。6.不得代會(huì)診，代簽字或蓋章。7/56四、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。醫(yī)生決定護(hù)理等級(jí)并以醫(yī)囑形式下達(dá)。護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理，各科室根據(jù)?？萍膊〔∏楹停ɑ颍┳岳砟芰χ贫剖曳旨?jí)護(hù)理方案。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士，臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。一、標(biāo)識(shí)由護(hù)士在患者一覽表和床頭牌做出標(biāo)記。一覽表標(biāo)記為：特級(jí)護(hù)理為綠色角，一級(jí)護(hù)理為紅色角，二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色角，三級(jí)護(hù)理不標(biāo)記。床頭牌標(biāo)記為：特級(jí)護(hù)理為綠底黑字，一級(jí)護(hù)理為紅底黑字，二級(jí)護(hù)理為藍(lán)底黑字，三級(jí)護(hù)理為白底黑字。二、術(shù)語(yǔ)和定義（一）自理能力：在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。（二）日常生活活動(dòng)：人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。8/56（三thel指數(shù)（BI）：對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0—100o三、護(hù)理分級(jí)（一）分級(jí)方法1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2、根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)。3、根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。4、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。（二）分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)1、特級(jí)護(hù)理符合以下情況之一，可以確定為特級(jí)護(hù)理：（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;9/56護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。2、一級(jí)護(hù)理符合以下情況之一，可以確定為一級(jí)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；#/56病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。護(hù)理要點(diǎn)：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)四、自理能力分級(jí)（一）分級(jí)依據(jù)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（評(píng)定量表及細(xì)則見附件1）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。（二）分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無(wú)需依賴四個(gè)等級(jí)。（見下表）12/5613/56附件1：一、Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表55分：需部分幫助。二、：Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則（一）進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。（二）洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人幫助。（三）修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。（四）穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成。15/5600分：完全依賴他人。0分：需極大幫助或完全依賴他人。（五）控制大便10分：可控制大便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控。（六）控制小便10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。0分：（七）0分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。（八）床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完成。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。16/56九）平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴他人。（十）上下樓梯10分：可獨(dú)立上下樓梯。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。17/56五、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院五天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。（二）會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師