子宮肉瘤進展主題講座培訓課件

子宮肉瘤進展主題講座概況子宮肉瘤（sarcomaofuterus）占子宮惡性腫瘤3%-7%。好發(fā)于絕經(jīng)前后的婦女,來源于子宮間質，結締組織或平滑肌組織子宮肉瘤臨床特點是易于出現(xiàn)局部復發(fā)、淋巴侵犯和血行轉移,即使是早期病例也不例外對放療及化療均不敏感，治療較困難,惡性程度很高，5年生存率僅30%左右，

子宮肉瘤可發(fā)生于宮頸或宮體，宮體肉瘤較宮頸肉瘤多5-15倍。2子宮肉瘤進展主題講座子宮肉瘤組織類型(1988)子宮平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,

LMS):25％-45%子宮內(nèi)膜間質肉瘤(endometrialstromalsarcomaESS):10％-45%;分為低度惡性和高度惡性惡性中胚葉混合瘤(mixedmesodermalsarcoma，MMMT):10%-15%；同源性、異源性其它(橫紋肌，血管肉瘤，淋巴瘤，纖維肉瘤，未分類)3子宮肉瘤進展主題講座醫(yī)院總例數(shù)平滑肌肉瘤（%）間質肉瘤（%）混合瘤（%）北京大學10667(63.2)23(21.7)16(15.1)協(xié)和醫(yī)院6729(43.3）27(40.3)8(11.9)醫(yī)科院腫瘤6418(28.1)10(15.6)36(56.3)哈醫(yī)大腫瘤8650(58.1)27(30.2)9(10.4)中山腫瘤6832(47.1)16(23.5)20(19.4)廣東省人民4219(45.2)8(19.0)15(35.7)江西婦女保健院102中國部分醫(yī)院子宮肉瘤發(fā)病情況4子宮肉瘤進展主題講座子宮肉瘤組織類型（WHO，2003）子宮平滑肌肉瘤25%-45%leiomyosarcoma

子宮內(nèi)膜間質肉瘤10%-15%（子宮內(nèi)膜間質結節(jié)/低度惡性子宮內(nèi)膜間質肉瘤）endometrialstromalsarcoma未分化子宮內(nèi)膜肉瘤5%-10%（高度惡性子宮內(nèi)膜間質肉瘤）

undifferentiatedendometrialsarcoma

WickerhamDL,FisherB,WolmarkN,etal.Associationoftamoxifenanduterinesarcoma.JClinOncol2002;20:2758–60.5子宮肉瘤進展主題講座WHO2003其他六種病理類型子宮內(nèi)膜間質肉瘤endometrialstromalsarcoma,未分化子宮內(nèi)膜肉瘤undifferentiatedendometrialsarcoma,平滑肌肉瘤leiomyosarcoma,胚胎性橫紋肌肉瘤rhabomyosarcoma,血管肉瘤mangiosarcoma,脂肪肉瘤liposarcoma.

(FaridMoinfar,MasoodAzodi,FattanehA.Tavassoli.Uterinesarcomas.Pathology2007;39(1):55-71)6子宮肉瘤進展主題講座子宮肉瘤分類1988分類WHO2003分類平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤子宮內(nèi)膜間質肉瘤低度惡性子宮內(nèi)膜間質肉瘤子宮內(nèi)膜間質肉瘤高度惡性子宮內(nèi)膜間質肉瘤未分化子宮內(nèi)膜肉瘤癌肉瘤（占40%）其他肉瘤其他肉瘤7子宮肉瘤進展主題講座子宮平滑肌肉瘤中度至重度核不典型性；分裂指數(shù)>10/10HPs,和/或腫瘤細胞壞死。當組織學特點不足以將其劃分入良性或惡性時，可稱為“惡性潛能不明確的平滑肌腫瘤”（smoothmuscletumorsofuncertainmalignantpotential,STUMP），8子宮肉瘤進展主題講座子宮內(nèi)膜間質肉瘤(

ESS)

大體由子宮內(nèi)膜間質細胞發(fā)展成為惡性腫瘤腫瘤成息肉狀或結節(jié)狀自宮內(nèi)膜突向宮腔，蒂寬，質軟脆，表面光滑或破潰而繼發(fā)感染；肌層內(nèi)腫瘤呈結節(jié)或彌漫性分布；腫瘤切面呈魚肉樣，棕褐至黃色，可有出血、壞死及囊性變；肌層和子宮外盆腔血管內(nèi)有蚯蚓樣瘤栓。9子宮肉瘤進展主題講座子宮內(nèi)膜間質肉瘤(

ESS)

鏡下特征

瘤細胞象增殖期子宮內(nèi)膜間質細胞，核分裂相≤3-5/10HPFs；腫瘤內(nèi)血管較多，腫瘤沿擴張的血管淋巴管生長，腫瘤呈舌狀浸潤周圍平滑肌組織；部分腫瘤含子宮內(nèi)膜樣腺體、小管、細胞巢及條索；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）可陽性，DNA倍體多為二倍體。

10子宮肉瘤進展主題講座ESS的轉移低度惡性子宮內(nèi)膜間質肉瘤：*宮旁血管內(nèi)瘤栓

*肺轉移其次為局部浸潤和淋巴轉移。多見11子宮肉瘤進展主題講座未分化子宮內(nèi)膜肉瘤:

undifferentiatedendometrialsarcoma缺少平滑肌或子宮內(nèi)膜間質分化，有肌層浸潤，嚴重核多形性，分裂相多和/或腫瘤細胞壞死，組織學表現(xiàn)比典型的子宮內(nèi)膜間質肉瘤更像癌肉瘤的間葉組織成份12子宮肉瘤進展主題講座

未分化子宮內(nèi)膜肉瘤(UES)病理特征大體形特：與低度惡性子宮內(nèi)膜間質肉瘤相似，但腫瘤體積更大，出血壞死更明顯，有的病灶類似子宮內(nèi)膜癌和子宮中胚葉混合瘤，可有肉眼侵肌。鏡下特征：*瘤細胞異型性明顯；*核分裂相≥10/10HPFs；*瘤細胞可排列成上皮樣細胞巢、索和片狀；*瘤細胞可沿淋巴竇或血竇生長或侵入肌層。UES局部侵襲性強，常有肌層浸潤及破壞性生長。13子宮肉瘤進展主題講座子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）

子宮苗勒管腺肉瘤-mullerianadenosarcoma現(xiàn)歸入子宮內(nèi)膜癌治療方案是一種由上皮成分驅動的腫瘤（McCluggage,2002）是一種低度惡性的混合腫瘤，包括良性管狀上皮和低度惡性肉瘤，通常為子宮內(nèi)膜間質類型。間質在腺體周圍形成腺周袖套。約25%~30%在5年時發(fā)生陰道或盆腔復發(fā)，復發(fā)通常與肌層浸潤和肉瘤過度生長相關。大約15%的病人出現(xiàn)肌層浸潤，僅5%發(fā)生深肌層浸潤。8%~54%的子宮腺肉瘤中出現(xiàn)肉瘤過度生長肉瘤過度生長:僅為高度惡性肉瘤，沒有腺管成份，（一般情況下腺管結構至少占25%）。（WHO，2003）14子宮肉瘤進展主題講座子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）病理特征癌和肉瘤混合存在；癌的成分主要有腺癌和鱗癌：*腺癌（95%）：子宮內(nèi)膜腺癌、透明細胞癌、漿液性腺癌、粘液性腺癌。*鱗癌（5%）常與腺癌混合。肉瘤成分有同源性和異源性：*同源性肉瘤：平滑肌肉瘤；*異源性肉瘤：橫紋肌肉瘤、成骨肉瘤、軟骨肉瘤、脂肪肉瘤、神經(jīng)膠質肉瘤；上述各種成分可混合存在。15子宮肉瘤進展主題講座子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）病理

大體腫瘤由內(nèi)膜長出，形成息肉狀腫物突入宮腔，表面光滑或有糜爛和潰瘍，質軟；切面呈魚肉狀，有出血、壞死和囊性變，有的含有骨和軟骨；腫瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌層及宮旁及盆腔血管，有時可見有瘤栓。16子宮肉瘤進展主題講座子宮惡性中胚葉混合瘤

（惡性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，MMMT

）多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，平均發(fā)病年齡57歲；來源于子宮內(nèi)膜間質組織；能夠分化成粘液樣組織、結締組織、軟骨組織、橫紋肌組織及平滑肌組織；可同時含有惡性的上皮成分和惡性的間質成分，即癌和肉瘤成分。17子宮肉瘤進展主題講座子宮肉瘤分期

（FIGO，2009）分期定義I腫瘤局限于子宮IA<5cmIB>5cmII腫瘤擴散到盆腔IIA侵犯附件IIB侵犯子宮外的盆腔內(nèi)組織III腫瘤擴散到腹腔IIIA一個病灶IIIB多個病灶IIIC侵犯盆腔和/或主動脈旁淋巴結IV腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或有遠處轉移IVA腫瘤侵犯膀胱和/或直腸IVB遠處轉移18子宮肉瘤進展主題講座FIGO子宮內(nèi)膜間質肉瘤和腺肉瘤分期（2009年）Ⅰ腫瘤局限于宮體ⅠA腫瘤局限于子宮內(nèi)膜/宮頸內(nèi)膜，無肌層侵犯ⅠBIC肌層浸潤≤1/2肌層浸潤>1/2Ⅱ腫瘤侵犯盆腔IIA附件受累IIB盆腔其他組織受累III腫瘤侵犯腹腔內(nèi)器官（不僅僅是腫瘤突出達腹腔）ⅢA一個部位被侵犯ⅢB>一個部位被侵犯ⅢC盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結轉移ⅣIVA累及膀胱和（或）直腸粘膜ⅣB遠處轉移19子宮肉瘤進展主題講座子宮肉瘤分期（FIGO,1988年）

（同子宮內(nèi)膜癌手術病理分期－FIGO,1988年）Ⅰ期腫瘤局限子宮體Ⅰa腫瘤局限于子宮內(nèi)膜 Ⅰb腫瘤浸潤深度≤1/2肌層Ⅰc腫瘤浸潤深度>1/2肌層 Ⅱ期腫瘤侵犯子宮頸Ⅱa僅宮頸內(nèi)膜腺體受累 Ⅱb宮頸間質受累 20子宮肉瘤進展主題講座子宮肉瘤分期（FIGO,1988年）

（同子宮內(nèi)膜癌手術病理分期－FIGO,1988年）Ⅲ期Ⅲa腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細胞學陽性 Ⅲb陰道轉移 Ⅲc盆腔淋巴和（或）腹主動脈旁淋巴結轉移Ⅳ期Ⅳa腫瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜 Ⅳb遠處轉移，包括腹膜內(nèi)轉移和（或）腹股溝淋巴結轉移21子宮肉瘤進展主題講座

stageI(42.6%)、stageII(28.4%)、stageIII(7.1%)、stageIV(21.4%)。國際抗癌協(xié)會（UICC-AJCCS）臨床分期標準Ⅰ期癌腫局限于宮體Ⅱ期癌腫已累及宮頸Ⅲ期癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限于盆腔Ⅳ期癌腫超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠處轉移子宮平滑肌肉瘤臨床分期UICC-AJCCS分期和FIGO分期22子宮肉瘤進展主題講座臨床表現(xiàn)早期子宮肉瘤可無特殊癥狀，常見為陰道異常出血，其次為下腹生長迅速的包塊、腹痛、下墜感及陰道排液等肌瘤壓迫直腸、膀胱時出現(xiàn)有關臟器的壓迫癥狀癌腫轉移至腹膜、大網(wǎng)膜時可出現(xiàn)血性腹水晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱等惡病質表現(xiàn)23子宮肉瘤進展主題講座臨床表現(xiàn)不同的組織學類型，體征不同：LMS主要為子宮增大，比子宮肌瘤軟，可與子宮肌瘤同時存在，婦科檢查難以鑒別ESS和MMMT可于宮口看到或從宮頸口脫出突向陰道的息肉樣或葡萄狀贅生物，暗紅色，質脆，觸之易出血24子宮肉瘤進展主題講座子宮肉瘤臨床癥狀

陰道出血71/106（67.0%）下腹包塊34/106(32.1%)陰道排液29/106(27.4%)腹部疼痛30/106(28.3%)壓迫癥狀27/106(25.5%)不適感30/106(28.3%)

（廖秦平等，2001）25子宮肉瘤進展主題講座子宮平滑肌肉瘤（LMS）轉移途徑血行播散

是主要轉移途徑，可轉移到肝臟、肺臟等處直接浸潤

可直接侵及肌層，甚至到達子宮的漿膜層，可引起腹腔內(nèi)播散和腹水。淋巴結轉移

相對較少，尤其在早期階段更少，故對是否行淋巴結切除術尚存有爭議。26子宮肉瘤進展主題講座子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）轉移轉移特征類似于子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀腺癌。經(jīng)淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔臟器，初次手術時盆腔淋巴結轉移約占1/3，腹主動脈旁淋巴結轉移約占1/6。部分病例存在盆腹腔臟器轉移，常侵犯大網(wǎng)膜、腹膜、腸管表面、直腸和膀胱，27子宮肉瘤進展主題講座診斷早期子宮肉瘤術前的診斷比較困難，因子宮肌瘤生長迅速而可疑子宮肉瘤的患者中，約有80%經(jīng)受了不必要的子宮切除術。

Kawamura,Cancer,2002,94:1713-172028子宮肉瘤進展主題講座診斷術前、術中難以確診臨床特點診斷刮宮彩色超聲多普勒檢查細針穿刺活檢實驗室檢測：端粒酶活性檢測術后病理學免疫組織化學檢查（ER、PR）29子宮肉瘤進展主題講座診斷－臨床特點臨床特點：無特異性癥狀（大多同子宮肌瘤）陰道出血、子宮包塊、增大迅速、絕經(jīng)后肌瘤不萎縮30子宮肉瘤進展主題講座術前診斷－診斷性刮宮術有不正常的陰道出血史<50%術前進行刮宮比例小<50%刮宮診斷準確性與病理類型相關子宮平滑肌肉瘤40％，診斷率不高子宮內(nèi)膜間質肉瘤80％惡性中胚葉混合瘤80～90％（廖秦平等，2001）31子宮肉瘤進展主題講座術前診斷－

超聲影像學診斷是確診依據(jù)之一非均質中低回聲的非典型囊腫（唐軍，2000）周邊部血管形成多于中心部（唐軍，2000）低阻力血流（陳昭日，1999）肉瘤回聲混亂，與周圍邊界不清（任蕓蕓，2000）32子宮肉瘤進展主題講座治療手術治療：主要方法放射治療化學治療內(nèi)分泌治療生物治療33子宮肉瘤進展主題講座治療方面進展病理類型不同，其生物學行為、轉移方式不同。不同的病理類型對治療反應不一子宮肉瘤的治療為以手術治療為主,術后根據(jù)個體情況輔以放療和化療的綜合治療34子宮肉瘤進展主題講座手術治療手術治療是子宮肉瘤的主要治療方法，同時手術有助于了解腫瘤侵犯范圍、病理分期、類型及分化程度，以決定下一步治療方案，以往傾向于行全子宮+雙附件切除術現(xiàn)根據(jù)不同組織類型決定手術范圍

35子宮肉瘤進展主題講座手術治療術中留取腹腔沖洗液送細胞病理學檢查，探查盆腔與腹腔臟器，探查盆腹腔淋巴結有無腫大。術中冰凍切片常不能確診須靠石蠟切片明確診斷36子宮肉瘤進展主題講座手術治療－子宮平滑肌肉瘤(LMS)手術范圍：全子宮及雙側附件切除術全子宮、雙側附件切除術、腹膜后淋巴結切除術若宮頸受侵，則行廣泛子宮切除術及腹膜后淋巴結切除術。目前存在不同觀點

37子宮肉瘤進展主題講座手術治療－子宮內(nèi)膜間質肉瘤(ESS)低度惡性子宮內(nèi)膜間質肉瘤(LESS)行雙附件切除術；原因：*易發(fā)生宮旁直接浸潤及宮旁血管瘤栓，*部分病例手術時病灶已超出子宮體，*手術后易復發(fā)，*可防止因卵巢雌激素刺激而導致腫瘤復發(fā)。*即使發(fā)生廣泛轉移，仍應將病灶盡可能切凈，*肺轉移患者行肺葉切除術。38子宮肉瘤進展主題講座

手術治療－子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）首選手術治療。手術方式多主張參照卵巢癌，開腹后留腹腔沖洗液，探查盆腹腔，行腫瘤細胞減滅術：全子宮/次廣泛子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+盆腹腔病灶+盆腔淋巴結+腹主動脈旁淋巴結切除術。伴有盆腹腔病灶或癌性腹水，術中可同時行腹腔化療或留置腹腔化療管。39子宮肉瘤進展主題講座手術爭議焦點之一：

子宮肉瘤手術范圍能否保留子宮？能否保留卵巢？是否有必要常規(guī)切除大網(wǎng)膜和盆腔淋巴結？40子宮肉瘤進展主題講座LMS手術：是否保留子宮如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。（Levenback，1996）但尚未見保留子宮且完成生育的報道。

41子宮肉瘤進展主題講座子宮平滑肌肉瘤（LMS)是否切除卵巢主張切除卵巢:有助于切凈腫瘤?？煞乐挂虼萍に卮碳ざ鴮е履[瘤復發(fā)。主張保留卵巢:1.限于臨床期別早、肌瘤惡變的年輕患者。病變局限、無血管浸潤、惡性程度不高者，保留卵巢，并通過放化療保留生育功能。2.絕經(jīng)前子宮平滑肌肉瘤若無轉移，可以保留卵巢。59例臨床I、Ⅱ期的子宮平滑肌肉瘤患者中，2例（3.4%）鏡下觀察附件有轉移

（Major，1993）42子宮肉瘤進展主題講座

子宮內(nèi)膜間質肉瘤（ESS）應切除卵巢：因其表達雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應常規(guī)切除卵巢。臨床Ⅰ、Ⅱ期：鏡下約12%有附件轉移、約40%的病例宮旁血管受累（Major，1993）

43子宮肉瘤進展主題講座ESSLMS:臨床期別早、年輕患者可考慮保留附件；ESS：復發(fā)率高,應常規(guī)切除卵巢

GiuntoliRL,Gynecoloncol,2002,全子宮及雙側附件切除術復發(fā)率46.2%；保留卵巢的患者100.0%全部復發(fā)（Berchuck，1990）44子宮肉瘤進展主題講座子宮肉瘤手術：是否切除盆腔淋巴結淋巴結轉移率：LMS26.3%、ESS30.0%、MMMT34.8%。I、Ⅱ期的淋巴結轉移率：LMS3.5%，MMMT15.4%～20.6%。MMMT應常規(guī)行淋巴結切除術；其他組織學類型的子宮肉瘤則應根據(jù)臨床期別行淋巴結活檢或切除術。46子宮肉瘤進展主題講座子宮肉瘤手術：是否切除大網(wǎng)膜

MMMT有很高的大網(wǎng)膜轉移率，有些作者建議常規(guī)行大網(wǎng)膜切除或活檢術。

復發(fā)肉瘤的手術問題對于LESS的復發(fā)患者應再次作較廣泛的手術治療，將復發(fā)的轉移病灶盡可能的切除。

47子宮肉瘤進展主題講座子宮、雙附件是標準術式，盆腔及輔助動脈旁淋巴切除適于癌肉瘤，但不適于平滑肌肉瘤和未分化子宮內(nèi)膜間質肉瘤。近來報道低度子宮內(nèi)膜間質肉瘤準一增加建議也應行淋巴切除術后輔助放療有局部改善，除了癌肉瘤，幾乎沒有證據(jù)支持化療，48子宮肉瘤進展主題講座子宮內(nèi)膜漿乳癌與透明細胞癌

或癌肉瘤的治療手術同卵巢癌分期手術或腫瘤細胞減瘤術；術后除Ⅰa外，均需綜合治療；Ⅰb-Ⅳ期（滿意腫瘤細胞減滅術）：化療加放療。Ⅰb-Ⅳ期（不滿意滿意腫瘤細胞減滅術）:化療。49子宮肉瘤進展主題講座漿乳癌與透明細胞癌或癌肉瘤的治療

（NCCN）同卵巢癌手術漿乳癌透明細胞癌癌肉瘤化療放療50子宮肉瘤進展主題講座放射治療可分為術前放療及術后放療術前放療可以減少腫瘤范圍或體積為手術治療創(chuàng)造條件，還可以降低腫瘤活性，減少手術過程中的種植、轉移目前一致認為ESS對放療最敏感，其次分別為子宮MMMT和LMS51子宮肉瘤進展主題講座影響預后因素臨床分期淋巴血管侵襲絕經(jīng)狀態(tài)治療方法病理類型及分級雌、孕激素受體分布52子宮肉瘤進展主題講座子宮肉瘤的預后(1)子宮肉