顳下頜關(guān)節(jié)疾病 顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直診療

口腔頜面外科學(xué)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.知道顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的分類2.掌握顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的臨床表現(xiàn)及治療3.掌握顳下頜關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的臨床表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直1.定義：因器質(zhì)性病變導(dǎo)致長(zhǎng)期開口困難或完全不能開口者。分為關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直由于一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性粘連，稱為關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直（簡(jiǎn)稱關(guān)節(jié)強(qiáng)直）（真性關(guān)節(jié)強(qiáng)直）關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚、粘膜或深層組織病變，導(dǎo)致頜間瘢痕攣縮，稱為關(guān)節(jié)外強(qiáng)直（頜間攣縮）（假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直）顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直2.病因：1.損傷：兒童期下頜骨損傷(頦部外傷)

頜面部開放性骨折,火器傷,III度燒傷--遺留疤痕2.炎癥：化膿性炎癥局部--化膿性中耳炎,頜骨骨髓炎

全身--膿毒血癥,敗血癥3.自身免疫性疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4.醫(yī)源性因素：外科手術(shù)--產(chǎn)鉗損傷,髁突骨折開放性手術(shù)后,口周創(chuàng)面處理不當(dāng)。放射治療--鼻咽部,顳下窩腫瘤顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直3.病理：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直關(guān)節(jié)囊內(nèi)粘連關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁突表面軟骨破壞纖維組織替代、侵入骨髓腔伴關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織增生纖維性強(qiáng)直骨化關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁突骨性愈著伴骨質(zhì)增生骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)外強(qiáng)直上下頜間組織壞死脫落結(jié)締組織增生、攣縮瘢痕形成瘢痕內(nèi)不同程度骨化顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直4.臨床表現(xiàn)---關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直開口困難面下部發(fā)育障礙畸形合關(guān)系錯(cuò)亂髁突活動(dòng)減弱或消失顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直開口困難：進(jìn)行性發(fā)展，病程長(zhǎng)

纖維性強(qiáng)直---較小的張口度

骨性強(qiáng)直---完全不能張口

進(jìn)食困難---營(yíng)養(yǎng)不良顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直—臨床表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直—臨床表現(xiàn)面下部發(fā)育障礙畸形：兒童多見

單側(cè)強(qiáng)直---面容兩側(cè)不對(duì)稱，頦部偏患側(cè)，患側(cè)面部豐滿，健側(cè)面部狹長(zhǎng)、扁平。

雙側(cè)強(qiáng)直---下頜內(nèi)縮、后縮、小頜畸形面容（鳥嘴畸形）。雙側(cè)強(qiáng)直單側(cè)強(qiáng)直合關(guān)系錯(cuò)亂：

牙弓小而窄

下頜磨牙舌傾

下頜牙頰尖咬于上頜牙舌尖

下頜切牙向唇側(cè)傾斜呈扇形分離顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直—臨床表現(xiàn)髁突活動(dòng)減弱或消失：

外耳道捫診開閉口及側(cè)方運(yùn)動(dòng)

纖維性強(qiáng)直---小動(dòng)度

骨性強(qiáng)直---無動(dòng)度

較敏感的檢查關(guān)節(jié)動(dòng)度的方法顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直—臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)側(cè)位片/全景片：

I型正常關(guān)節(jié)解剖形態(tài)消失，關(guān)節(jié)間隙模糊,關(guān)節(jié)窩及髁突骨密質(zhì)有不規(guī)則破壞（纖維性強(qiáng)直）。II型關(guān)節(jié)間隙消失，髁突和關(guān)節(jié)窩融合成很大的致密團(tuán)塊，呈骨球狀（骨性強(qiáng)直）。III型致密的骨性團(tuán)塊波及下頜切跡，使正常喙突、顴弓、下頜切跡影像消失（骨性強(qiáng)直）。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直—影像學(xué)表現(xiàn)開口困難面下部發(fā)育障礙畸形合關(guān)系錯(cuò)亂髁突活動(dòng)減弱或消失影像學(xué)表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直—診斷關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的診斷開口困難口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形髁突活動(dòng)減弱或消失影像學(xué)表現(xiàn)

1.關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙清晰可見

2.上頜與下頜支間間隙可變窄，密度增高關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的診斷【關(guān)節(jié)內(nèi)外強(qiáng)直鑒別診斷】鑒別點(diǎn)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直關(guān)節(jié)外強(qiáng)直病史化膿性炎癥史，損傷史等口腔潰爛、上下頜骨骨折史、燒傷以及放射治療史頜間瘢痕無有面下部發(fā)育嚴(yán)重畸形（成年后患病不顯）畸形較輕（成年后患病無影響）牙合關(guān)系嚴(yán)重錯(cuò)亂（成年后患病不顯）輕度錯(cuò)亂（成年后患病無影響）X線征關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)部融合呈骨球狀（纖維性強(qiáng)直的關(guān)節(jié)間隙存在但模糊）關(guān)節(jié)部正常，上頜與下頜支間間隙可以變窄，密度增強(qiáng)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：外科手術(shù)治療：髁突切除術(shù)（纖維性強(qiáng)直）及顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（骨性強(qiáng)直）關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：外科手術(shù)治療：切除瘢痕，鑿開頜間粘連，皮瓣修復(fù)混合性強(qiáng)直顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直—治療顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)(arthroplastyofTMJ)手術(shù)原則截開部位骨斷面的處理保持截開的間隙雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的處理手術(shù)年齡問題關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直伴小頜畸形的處理新的一些原則和觀點(diǎn)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直—治療截開部位:在髁突頸部截開形成假關(guān)節(jié)：適用于骨粘連范圍小且局限于髁突。下頜切跡以下、下頜孔以上的部位截開：適用于骨粘連范圍較大，下頜切跡變的狹小或消失。下頜支下頜孔以下部位截骨：適用于骨粘連范圍極為廣泛。骨斷面的處理：點(diǎn)與面的結(jié)合，有利于下頜運(yùn)動(dòng)，減少再次骨性愈合的機(jī)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直—治療保持截開的間隙：0.5~1cm之間，間隙內(nèi)插入各種組織和生物材料①消除死腔，減少肉芽組織形成，分離兩骨斷面，有預(yù)防復(fù)發(fā)作用②維持去骨后間隙的距離，恢復(fù)原來下頜運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn)，避免開頜形成，并重建顳下頜關(guān)節(jié)功能雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的處理：最好一次手術(shù)，兩次不超過2周雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直手術(shù)后，發(fā)生開頜的機(jī)會(huì)很多.(處理：①磨牙區(qū)橡皮墊，顱頜彈力繃帶，維持咬合關(guān)系；②插補(bǔ)物或關(guān)節(jié)重建保持下頜支高度）顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直—治療手術(shù)年齡問題：多主張?jiān)缙谑中g(shù)，尤其伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS）：以便盡早恢復(fù)咀嚼功能，以利于下頜和面部的發(fā)育。也有主張12~15y以后手術(shù)：兒童成骨旺盛，術(shù)后難堅(jiān)持開口訓(xùn)練，易復(fù)發(fā)。一旦復(fù)發(fā)影響下頜支發(fā)育，二次手術(shù)帶來困難。雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的處理：最好一次手術(shù)，兩次不超過2周雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直手術(shù)后，發(fā)生開頜的機(jī)會(huì)很多.(處理：①磨牙區(qū)橡皮墊，顱頜彈力繃帶，維持咬合關(guān)系；②插補(bǔ)物或關(guān)節(jié)重建保持下頜支高度）顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直—治療復(fù)發(fā)的因素：術(shù)后開口訓(xùn)練：