腫瘤的介入治療

關(guān)于腫瘤的介入治療第1頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五介入放射學(xué)

是指在X線、CT、B超等影像設(shè)備導(dǎo)向下，將特制的導(dǎo)管或器械經(jīng)人體動靜脈、自然管道、術(shù)后的引流管道或直接穿刺抵達(dá)病變區(qū)域，進(jìn)行影像學(xué)診斷或取得組織細(xì)胞、細(xì)菌或生化方面診斷，同時進(jìn)行各種特殊的治療。介入放射學(xué)現(xiàn)狀七十年代以來，介入放射學(xué)有了飛速發(fā)展，逐步成為一門獨立的專業(yè)學(xué)科，且已經(jīng)分出一些分支：如心臟介入放射學(xué)、神經(jīng)介入放射學(xué)、腫瘤介入放射學(xué)等。介入放射學(xué)優(yōu)點為疾病診治開拓了新的途徑，操作簡便安全、快速有效、損傷小、合并癥少、費用低等諸多優(yōu)點，展示了廣闊的前景，特別對一些以往認(rèn)為是不治或難治之癥，治療效果明顯。介入放射學(xué)(interventionalradiology)第2頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五介入放射學(xué)范疇就其涉及的臨床范圍而言可分為：1、腫瘤的介入2、心、血管疾病的介入3、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的介入4、其他非腫瘤病的介入第3頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五1、血管性介入技術(shù)：（1）Seldinger技術(shù)

（2）選擇性和超選擇性血管插管技術(shù)

（3）經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)

（4）經(jīng)導(dǎo)管局部藥物灌注術(shù)

（5）經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)血管成形術(shù)

（6）經(jīng)皮血管內(nèi)支架置放術(shù)

（7）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)

（8）經(jīng)皮血管內(nèi)異物和血栓取出術(shù)

（9）選擇性血樣本采集術(shù)

（10）經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)

（11）心血管瓣膜成形術(shù)

（12）射頻消融術(shù)

（13）選擇性血管造影術(shù)就介入診療技術(shù)而言可分為：血管性介入技術(shù)和非血管介入技術(shù)兩大部分２、非血管介入技術(shù)：（1）經(jīng)皮針吸活檢術(shù)

（2）經(jīng)皮局部藥物注射術(shù)

（3）經(jīng)皮穿刺內(nèi)、外引流術(shù)

（4）經(jīng)皮椎間盤切割術(shù)

（5）內(nèi)支架置放術(shù)

（6）輸卵管再通術(shù)

（7）肺大皰固化術(shù)

（8）腹水-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

（9）腦積水-腹腔或靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

（10）經(jīng)皮胃造瘺術(shù)

（11）電化學(xué)治療術(shù)

（12）結(jié)石處理技術(shù)

（13）“T”型管置換術(shù)介入放射學(xué)范疇第4頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五1.消化系統(tǒng)肝、胃、胰、腸等惡性腫瘤的介入化療和栓塞術(shù)；食管、膽道良惡性狹窄和梗阻的擴(kuò)張和支架治療；肝血管瘤、肝囊腫、脾功能亢進(jìn)的介入栓塞治療。

2.呼吸系統(tǒng)肺癌的介入化療和栓塞術(shù)；氣道良惡性狹窄，梗阻的擴(kuò)張和支架治療；咯血的介入栓塞治療。

3.泌尿生殖系統(tǒng)腎、盆腔、乳腺惡性腫瘤的介入化療和栓塞術(shù)；子宮肌瘤的血管內(nèi)的栓塞術(shù)；腎囊腫、盆腔出血的介入治療。4.骨與軟組織系統(tǒng)骨與軟組織惡性腫瘤的介入化療和栓塞術(shù)；椎體成形術(shù)（針對骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的椎體塌陷和椎體血管瘤）；椎間盤突出、股骨頭無菌性壞死的介入治療。5.循環(huán)系統(tǒng)動、靜脈狹窄的擴(kuò)張和支架治療；動脈瘤、海綿狀血管瘤的栓塞治療；動、靜脈血栓形成的溶栓治療。

6.神經(jīng)系統(tǒng)腦血管?。▌用}瘤、動靜脈畸形、海綿竇瘺等）的栓塞術(shù)；腦血栓形成急性期的溶栓術(shù)。目前發(fā)展介入治療的主要項目

第5頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五１.穿刺針由針套和針芯組成，有的帶閉塞器。

２.擴(kuò)張器用以擴(kuò)張穿刺部位的穿刺孔及皮下組織，減輕血管的損傷。

３.導(dǎo)絲又稱引導(dǎo)鋼絲，用于引導(dǎo)導(dǎo)管的插入、通過，加強導(dǎo)管的硬度以利于操縱導(dǎo)管，必要時作交換導(dǎo)管用。

４.導(dǎo)管是的關(guān)鍵設(shè)備，多由塑料制成。導(dǎo)管應(yīng)具有合適的硬度、彈性、柔軟性、扭力、塑形記憶力，管壁應(yīng)光滑。導(dǎo)管的粗細(xì)采用法制標(biāo)準(zhǔn)（F

編號）表示，1F＝0.355(0.013英寸)，常用者5-8F。5.連接開關(guān)常用二通和三通開頭，用于連接導(dǎo)管的尾端，便于沖洗導(dǎo)管和與高壓注射器連接。

6.導(dǎo)管插入鞘用于引導(dǎo)導(dǎo)管順利地進(jìn)入血管，也主要用于導(dǎo)管交換。常用器材第6頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管鞘半自動切割式活檢針穿刺針導(dǎo)管PTCA導(dǎo)絲

微導(dǎo)管第7頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五

1造影劑：泛影鈉，76%泛影葡胺或復(fù)方泛影葡胺。

2麻醉藥：1%-2%普魯卡因、2%利多卡因。

3血管收縮藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、麻黃素等。

4血管舒張藥：妥拉蘇林、罌粟堿、前列腺素、硝酸甘油、利血平、維拉帕米等。

5中樞興奮藥：安鈉咖、尼可剎米、鹽酸梗菜堿

6抗凝血藥：肝素、鏈激酶、腹蛇溶栓酶。

7凝血藥：魚精蛋白、6-氨基己酸、腦垂體后葉素、維生素K等

8抗過敏藥：氫化可地松、地塞米松、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等。

9鎮(zhèn)靜藥：地西泮、苯巴比妥鈉。

10輸液制劑：生理鹽水、注射用水、5%-10%的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐。

11抗腫瘤藥物：絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶、阿霉素、順氨氯鉑等。常用藥品第8頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五在腹股溝韌帶中點下0.5厘米處觸及股動脈博動最強處作為穿刺點介入治療Seldinger穿刺法操作流程第10頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五以尖刀垂直切開穿刺點皮膚3毫米

第11頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五以血管鉗擴(kuò)張切口，以便以后導(dǎo)管進(jìn)入

第12頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五再次觸摸股動脈最強博動點并以食指中指固定

第13頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五用穿刺針以45度傾斜角在股動脈最強處進(jìn)針第14頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五穿刺成功后股動脈血以較高壓力射出，拔出鞘管芯迅速插入短導(dǎo)絲

第15頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五利用計算機系統(tǒng)將造影部位注射造影劑前的透視影像轉(zhuǎn)換成數(shù)字形式貯存于記憶盤中，稱作蒙片。然后將注入造影劑后的造影區(qū)的透視影像也轉(zhuǎn)換成數(shù)字，并減去蒙片的數(shù)字，將剩余數(shù)字再轉(zhuǎn)換成圖像，即成為除去了注射造影劑前透視圖像上所見的骨骼和軟組織影像，剩下的只是清晰的純血管造影像。

數(shù)字減影血管造影（DSA）ABC－AC=B第16頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五女，62y,CT/MRI提示骶骨脊索瘤第17頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五選擇性動脈灌注化療雖是治療實質(zhì)性惡性腫瘤的重要方法，但仍存在著灌注藥物從給藥器官快速排泄及不能顯著降低全身毒副作用。惡性腫瘤的化療性栓塞選擇性動脈灌注化療：為靶動脈給藥，局部藥物濃度高，全身毒副作用小，對腫瘤重復(fù)打擊，腫瘤殺傷能力強。動脈栓塞術(shù)：為饑餓療法。70年代開始采用選擇性栓塞腫瘤供血動脈，即采用血管栓塞劑，如明膠海綿、不銹鋼圈、自體血凝塊等暫時或永久的阻斷腫瘤供血，使瘤體縮小，利于手術(shù)切除和減少術(shù)中出血。但是，一般栓塞在較大的動脈及分支，短時間內(nèi)易形成側(cè)支循環(huán)，又恢復(fù)供血，治療效果欠佳。第20頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五將栓塞所致的腫瘤缺血作用和化療藥物的抗腫瘤作用相結(jié)合，達(dá)到殺死腫瘤組織的目的。近10幾年，新的藥物劑型出現(xiàn)，將抗癌藥物和栓塞劑有機結(jié)合在一起注入靶動脈，既栓塞腫瘤組織末梢分支，阻斷血供，又可緩慢釋放化療藥物起到局部化療作用，取得了明顯的效果。栓塞劑：碘油乳劑、微囊或微球等。提高局部藥物濃度和延長局部藥物作用時間，同時降低全身藥物濃度，減少毒副作用?；熕ㄈg(shù)：為選擇性動脈灌注化療和動脈栓塞術(shù)相結(jié)合惡性腫瘤的化療性栓塞第21頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五栓塞后綜合征：大多數(shù)腫瘤栓塞術(shù)后，原因是器官缺血、水腫和腫瘤組織壞死。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱、疼痛和麻痹性腸淤血等。發(fā)熱通常為低熱，1周內(nèi)可恢復(fù)正常。誤栓和異位栓塞：導(dǎo)管不能超選擇插管、栓塞劑選擇不當(dāng)、注射造影劑壓力過高等造成栓塞劑反流，誤栓其他器官。栓塞的靶動脈與其他器官有側(cè)支循環(huán)可造成異位栓塞。感染和膿腫形成：嚴(yán)格無菌操作，于術(shù)前、術(shù)后使用廣譜抗生素?；熕ㄈg(shù)的副反應(yīng)及并發(fā)癥插管所致并發(fā)癥第22頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五肝癌的介入治療

我國肝癌多為繼發(fā)于肝硬化的原發(fā)性肝癌，且多為晚期，手術(shù)切除率僅5.5～28%。介入治療為不能手術(shù)切除者提供了一種有效的治療手段。在小肝癌的治療方面顯示介入治療也可達(dá)到與外科手術(shù)相似的療效。血管內(nèi)介入治療

經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療(TAI)和經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)肝動脈－門靜脈聯(lián)合栓塞術(shù)(TAPVE)肝節(jié)段動脈化療栓塞(SegmentalTACE)球囊暫時阻斷肝動脈或肝靜脈后肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE-THAO或TACE-THVO)第23頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮穿刺消融治療

經(jīng)皮無水乙醇消融法(PEI)經(jīng)皮50%醋酸消融法(PAI)經(jīng)皮熱鹽水消融法(PSIT)經(jīng)皮激光(LITT)、微波(PMCT)和射頻（RFA）消融法CT導(dǎo)向下的RFA原理是高頻電流（460Hz）能使組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動，從而使電極周圍組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量。在局部溫度達(dá)致45℃～50℃，腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)產(chǎn)生變性，達(dá)到70℃時，腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，100℃時，組織脫水、炭化而殺傷腫瘤組織，起到治療腫瘤的目的。RFA電極在腫瘤組織中的溫度可升高到90℃以上，使相應(yīng)消融的腫瘤組織完全壞死。第24頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五目前TAI和TACE為肝癌的常規(guī)治療方法。通常采用Seldinger法穿刺股動脈，成功后先進(jìn)行診斷性肝動脈造影，明確腫瘤的位置、大小、數(shù)目及供血情況，再以導(dǎo)絲導(dǎo)管法或同軸導(dǎo)管法超選擇性插管至肝固有動脈或腫瘤的供血動脈?；熕幬锓謩e與碘油或明膠海綿顆粒混合后，分次注入靶區(qū)進(jìn)行化療栓塞。目前采用“夾心面包”式的注藥方法，即：先以化療藥－碘油乳劑栓塞腫瘤末梢血管，繼而注入大量化療藥。最后再以明膠海綿栓塞腫瘤供血動脈的近端，以期延長化療的時效。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療(TAI)和經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)肝動脈－門靜脈聯(lián)合栓塞術(shù)(TAPVE)肝癌血供90%以上來自肝動脈，余來自門脈，但門脈血供對肝癌生長有重要作用，尤其在小肝癌。肝動脈和門脈之間存在著廣泛的生理性和病理性吻合和交通。在TACE的同時加用經(jīng)皮門靜脈穿刺栓塞(PVE)的雙重栓塞法治療肝癌，但這種方法需行門靜脈穿刺插管，操作復(fù)雜且損傷大。第25頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五隨著肝血管造影技術(shù)和插管技術(shù)的提高，使超選擇節(jié)段性(區(qū)域性)或亞節(jié)段性插管成為可能，可超選擇腫瘤供血動脈插管并用丙稀酸等永久栓塞劑，以期達(dá)到更好的栓塞效果。在TACE前先以球囊導(dǎo)管阻塞肝動脈或肝靜脈，常規(guī)TACE后20～30min再將球囊撤出?？杀苊飧蝿用}血流將化療藥和栓塞劑過早清除，又可防止栓塞劑返流引起的異位栓塞；在阻斷肝靜脈后可使從肝動脈注入的化療栓塞劑返流至門靜脈，達(dá)到

TAPVE的效果，阻斷肝靜脈后局部動脈灌注量增加，有利于提高腫瘤局部的藥物濃度，延長藥物作用時間。肝節(jié)段動脈化療栓塞(SegmentalTACE)球囊暫時阻斷肝動脈或肝靜脈后肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE-THAO或TACE-THVO)第26頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五介入治療前CT病例1肝右葉巨塊型肝癌

第27頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五介入前造影第28頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五介入治療后20天CT第29頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五病例2第30頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五病例3第31頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五病例4，肝右葉巨塊型肝癌，肝動脈造影見肝實質(zhì)中腫瘤染色明顯，經(jīng)3次肝動脈化療栓塞后，肝動脈造影見豐富的腫瘤血管及腫瘤染色消失。第32頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五三次肝動脈采用化療栓塞治療后，腫瘤明顯縮小，僅見碘油少量散在沉積。

第33頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五病例5，肝右后葉肝癌采用射頻消融對腫瘤進(jìn)行治療射頻治療后，腫瘤均勻壞死，治療前病變呈等密度，CT值為100治療后密度降低，CT值為40.7。第34頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五

射頻消融治療后可見腫瘤中央液化壞死

左中央型肺癌行射頻消融治療

第35頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五動脈灌注化療與血管造影一起進(jìn)行采用Seldinger技術(shù)導(dǎo)管選用4F/5FCobra、RLG、VER、Headhunter、Simmons等多種型號腫瘤供血靶動脈插管造影及藥物灌注選擇敏感抗癌劑：DDP、5-Fu、MMC、ADM或EPI、MTX、NVB等間隔4～6周重復(fù)治療供血動脈:支氣管動脈、肺動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈、內(nèi)乳動脈適應(yīng)于不能切除、但無廣泛轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌。肺癌動脈灌注化療第36頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五右側(cè)中央型肺癌ABA、B.左肺下葉不張第37頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五CDC.右側(cè)支氣管動脈造影顯示腫瘤供血豐富D.灌注1次后腫瘤明顯縮小右側(cè)中央型肺癌第38頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五EFE、F.第3次灌注后腫瘤基本消失右側(cè)中央型肺癌第39頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五AB左側(cè)中央型肺癌A、B.左肺下葉不張第40頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五C左側(cè)中央型肺癌C.支氣管動脈造影見腫瘤血管豐富，染色明顯第41頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五ED、E.灌注1次后腫瘤縮小，左下葉復(fù)張D左側(cè)中央型肺癌第42頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五右側(cè)周圍型肺癌ABA.CT示腫塊靠近前胸壁；B.右支氣管動脈造影顯示腫瘤染色不完全第43頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五C.右側(cè)內(nèi)乳動脈造影顯示主要由其供血；D.在兩支動脈分別灌注化療1次后腫瘤體積縮小明顯CD右側(cè)周圍型肺癌第44頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五乳腺癌的介入治療

女性巨大乳腺癌患者，四個療程化療后，效果不明顯.供血：乳腺內(nèi)乳動脈、腋動脈適應(yīng)于晚期局部原發(fā)性乳腺癌、炎性乳腺癌、可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前輔助治療。第45頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)內(nèi)乳動脈插管進(jìn)行栓塞化療第46頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五三個療程介入治療后，腫瘤明顯縮小第47頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五動脈灌注化療與血管造影一起進(jìn)行采用Seldinger技術(shù)導(dǎo)管選用4F/5FCobra、RLG、VER、Headhunter、Simmons等多種型號腫瘤供血靶動脈插管造影及藥物灌注選擇敏感抗癌劑：DDP、5-Fu、MMC、ADM或EPI等間隔4～6周重復(fù)治療食管癌的介入治療

供血：頸段食管（甲狀腺下動脈）、胸上段（支氣管動脈）、胸下段（食管固有動脈）腹段食管（胃左動脈）適應(yīng)于局限于一個供血段，無明顯轉(zhuǎn)移者、不能手術(shù)者、術(shù)后殘留者。第48頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五動脈灌注化療

術(shù)前病例1第49頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五

第二次化療前動脈灌注化療第50頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五

兩次術(shù)后5年動脈灌注化療第51頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前（2005-04-26）病例2動脈灌注化療第52頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五第二次介入術(shù)后（2005-06-23）動脈灌注化療第53頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五一、按照應(yīng)用部位來分

血管內(nèi)支架和非血管支架:膽道支架；消化道內(nèi)支架；氣管支架；輸卵管支架；前列腺支架；輸尿管支架

二、按照膨脹方式分球囊式支架是在支架釋放后用球囊使之?dāng)U張貼附于管腔壁自膨式支架多是用記憶合金制成，這種支架釋放至體內(nèi)后即會自行擴(kuò)張三、按照支架結(jié)構(gòu)分

編織焊接激光切割

螺旋狀四、按照支架表面情況分

裸支架（barestent）

帶膜支架（coveredstent）

支架移植物體(stentgraft)內(nèi)支架治療管腔狹窄內(nèi)支架治療管腔狹窄是90年代介入治療的新進(jìn)展。用不銹鋼絲、鉭絲及鎳鈦合金絲制成支架，放入各管道、管腔內(nèi)，靠其膨脹力來保持管腔的開通。第54頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管

PTA大球囊

PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管冠脈支架

第55頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五帶膜食道支架/十二指腸支架

防返流帶膜食道支架

帶膜膽道支架

不帶膜膽道支架

第56頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五支架植入的過程主要有三個步驟：在X線電視監(jiān)視下，首先用導(dǎo)引鋼絲通過狹窄段或開通閉塞段血管，再將球囊導(dǎo)管跟隨導(dǎo)絲進(jìn)入，擴(kuò)張狹窄段血管，擴(kuò)張成功后再植入支架。內(nèi)支架治療具有創(chuàng)傷微小、見效迅速、臨床效果好、可重復(fù)操作及能維持飲食和排便的正常生理通道等特點。第57頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五腫瘤性管腔狹窄的內(nèi)支架成形術(shù)中段食道癌患者吞鋇檢查，見食道縱隔瘺植入帶膜食道支架后，瘺口消失第58頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五PTC