門靜脈血栓形成的治療進(jìn)展

關(guān)于門靜脈血栓形成的治療進(jìn)展第1頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六1病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制門靜脈血栓(portalveinthrombosis,PVT)病因包括炎癥性、腫瘤性、凝血功能障礙性、外傷性及原因不明等。多數(shù)患者自發(fā)的發(fā)生,以前被稱為特發(fā)性PVT形成,然而新近發(fā)現(xiàn)不同的凝血酶原遺傳學(xué)突變和隱性的骨髓增生紊亂在特發(fā)性PVT的流行中占20%[1]。LeidenV因子突變、G20210A因子Ⅱ基因突變和C677TNTHFR基因突變是目前發(fā)現(xiàn)的血栓前體基因突變的例子,這些因子在PVT形成的患者中是普遍增加的[123]。隨著更多的遺傳性高凝狀態(tài)被提前發(fā)現(xiàn),將來特發(fā)性PVT形成可能是罕見的。此外,危險(xiǎn)因素的并存,在更多血栓形成性疾病的患者中被發(fā)現(xiàn)是增加的[4]第2頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六。這也適用于有誘因?qū)е麻T靜脈阻塞的PVT形成的患者,例如肝硬化、胰腺炎和肝膽手術(shù),在這些病例中至少16%發(fā)現(xiàn)合并系統(tǒng)性的血栓前體的紊亂[1,3]。曾有陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿合并PVT形成的報(bào)道[5],患者可能由于感染事件呈現(xiàn)反復(fù)的惡心、嘔吐和嚴(yán)重的脫水,可能造成門靜脈血流減少。25%～30%的成人PVT形成病例繼發(fā)于肝硬化,這是由于門靜脈壓力增高,門靜脈血流下降,最終導(dǎo)致PVT形成。隨著肝硬化病程的進(jìn)展,第3頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六PVT的發(fā)生率有增高趨勢。嬰幼兒PVT多繼發(fā)于臍靜脈膿毒血癥、闌尾炎等。隨著肝臟移植技術(shù)在臨床上的逐步應(yīng)用,文獻(xiàn)報(bào)道PVT在肝移植的術(shù)前和術(shù)后的發(fā)生率均有增加,發(fā)生率為2.1%～13%不等[6,7]。也有報(bào)道終末期肝硬化患者中PVT的發(fā)生率為2%～39%[8]第4頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六2

PVT形成的治療PVT診斷一旦明確,除無癥狀的不完全栓塞外均應(yīng)積極治療。2.1全身抗凝治療PVT與明確的凝血酶原紊亂相關(guān)這種情況似乎是漸增的,抗凝治療可以使新近的PVT形成的病例再通[9]。當(dāng)給予抗凝治療時(shí),鏈激酶和肝素對PVT的患者可以短期應(yīng)用,華法令和抵克力得可以用于長期的抗凝治療。一般在血小板減少的患者(低于30×109PL)應(yīng)避免抗凝治療,但是一些血小板減少癥的患者由于頻繁的血栓事件仍需要抗凝治療[5]。但PVT屬于深靜脈血栓,僅通過全身靜脈給藥療效較差,而且需要時(shí)間較長,一旦需中轉(zhuǎn)手術(shù)治療常帶來嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。近來也有報(bào)道認(rèn)為單一的全身性溶栓療效差,溶栓的起止時(shí)間和藥物劑量需要具體化。且肝硬化患者存在較多的禁忌證和嚴(yán)重的并發(fā)癥。第5頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六2.2外科手術(shù)治療薛渙洲等[10]報(bào)道,肝硬化門靜脈高壓癥并PVT6例患者實(shí)行了手術(shù)治療效果良好,方法是在行門奇靜脈斷流術(shù)的同時(shí)經(jīng)脾靜脈殘端取栓并行胃網(wǎng)膜右靜脈置管溶栓治療,術(shù)中操作簡便、安全,門靜脈壓力下降明顯,術(shù)后入肝血流增加,肝功能和食管靜脈曲張均明顯改善。陳敏強(qiáng)等[11]報(bào)道肝移植術(shù)中PVT切除術(shù)是治療PVT的有效方法。朱志軍等[12]對158例肝移植患者中的26例(16.5%)在術(shù)中確認(rèn)有PVT形成,其中9例Ⅰ級,11例Ⅱ級,第6頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六5例Ⅲ級,1例Ⅳ級。對Ⅰ、Ⅱ級PVT中的3例施行了血栓切除術(shù)、16例施行了取栓術(shù)、1例行門靜脈左支吻合;5例Ⅲ級血栓中,遠(yuǎn)端腸系膜上靜脈作為流入道,通過利用供體髂靜脈進(jìn)行了搭橋術(shù);對Ⅳ級血栓嘗試?yán)闷渌膬?nèi)臟靜脈進(jìn)行吻合。結(jié)果使患者預(yù)后有了一定的好轉(zhuǎn)。第7頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六2.3介入治療2.3.1經(jīng)皮經(jīng)股動脈介入溶栓王曉天等[13]報(bào)道病史在10d以內(nèi)的4例行門靜脈介入溶栓術(shù),方法是用Seldinger技術(shù),經(jīng)皮經(jīng)股動脈插管至腸系膜上動脈,先進(jìn)行造影了解PVT阻塞情況后置管。每天30～40萬U尿激酶微量泵持續(xù)注入,持續(xù)使用1周,改為外周靜脈使用再持續(xù)1周后,口服抗凝藥物3～6個(gè)月,效果良好,2例血栓基本消失,另2例雖血栓部分消除,但也起到了降低門靜脈壓力、增加入肝血流的作用,且不會出現(xiàn)肝昏迷。第8頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六2.3.2經(jīng)頸靜脈門靜脈溶栓治療PVT形成一直被認(rèn)為是TIPSS的相對禁忌證。但是Radosevich等[14]對10例PVT患者中的7例進(jìn)行了TIPSS術(shù),作者對于PVT的處理主要是球囊擴(kuò)張為主。血栓被機(jī)械性粉碎,分散進(jìn)入冠狀靜脈、肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)以及肺循環(huán)。雖然在臨床上有造成肺栓塞的危險(xiǎn),但大多數(shù)患者能夠耐受折中操作。Blum等[15]報(bào)道了對7例無門靜脈海綿樣變的PVT形成病例的TIPSS以及局部溶栓治療,有5例僅以局部溶栓治療使得門靜脈再通,另2例需要在門靜脈主干置入血管內(nèi)支架,以降低曲張靜脈的壓力。劉迎娣等[16]經(jīng)TIPSS途徑門靜脈及腸系膜上靜脈血栓溶栓治療,6例療效顯著。作者認(rèn)為,結(jié)合TIPSS與局部溶栓治療對于肝硬化合并PVT的患者不僅改善腹水、防止出血,并且無出血并發(fā)癥,具有良好的安全性。第9頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六2.3.3經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺PVT介入治療B超介導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺置管灌注溶栓藥物結(jié)合全身性給藥為PVT的治療帶來新的前景[17]。袁強(qiáng)等[18]報(bào)道,肝硬化脾功能亢進(jìn)實(shí)施脾切除術(shù)后PVT6例,年齡35～51歲,男性4例,女性2例,在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺Seldinger方法門靜脈置入4F多測孔導(dǎo)管,穿刺血栓,灌注尿激酶,劑量20～40萬UP次,同時(shí)結(jié)合全身抗凝祛聚療法,留置導(dǎo)管必要時(shí)進(jìn)行再次溶栓治療,術(shù)后繼續(xù)給予抗凝祛聚療法及B超監(jiān)測,結(jié)果4例患者經(jīng)1次溶栓治療、2例患者經(jīng)2次溶栓治療成功;B超監(jiān)測3例患者門靜脈完全再通,3例患者門靜脈2P3再通。臨床癥狀緩解,腹水消退,均無出血、膽瘺、異位栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月無血栓再發(fā)。第10頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六Bilbao等[19]報(bào)道了經(jīng)肝進(jìn)行PVT的介入治療,包括球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)和局部溶栓治療。其做法是經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺造影顯示肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)以及門靜脈主干的血栓,自通暢的門靜脈肝內(nèi)分支進(jìn)入有血栓形成的門靜脈主干,導(dǎo)管和導(dǎo)絲能較輕易穿過門靜脈血快,進(jìn)行門靜脈、腸系膜上靜脈造影。擴(kuò)張球囊擴(kuò)張門靜脈,使門靜脈再通。多側(cè)孔導(dǎo)管穿越門靜脈主干,同軸灌注