問(wèn)診病史采集

關(guān)于問(wèn)診病史采集第1頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六介紹內(nèi)容理解問(wèn)診的概念及其重要性牢記問(wèn)診的內(nèi)容掌握問(wèn)診的方法注意問(wèn)診的技巧和事項(xiàng)切記問(wèn)診的要求防范病史采集常見(jiàn)錯(cuò)誤第2頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診的概念

問(wèn)診（inquiry）是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢問(wèn)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程而獲取的病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問(wèn)診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問(wèn)診。

病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。依據(jù)問(wèn)診臨床情景和目的不同，問(wèn)診可分為全面系統(tǒng)的問(wèn)診和重點(diǎn)問(wèn)診，前者為后者的基礎(chǔ)。第3頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

關(guān)于病史和體格檢查的重要性美國(guó)著名內(nèi)科專家Harvey提出了“五指診斷法”（five-fingerapprochtocardiacdisease)問(wèn)診的重要性第4頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診的重要性問(wèn)診是醫(yī)生診治疾病的第一步問(wèn)診是每一個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，臨床疾病的診斷問(wèn)題的大多數(shù)線索和依據(jù)來(lái)源于病史的采集所獲得的資料。問(wèn)診是體檢和各種先進(jìn)檢查無(wú)法替代的,臨床不少疾病常常可通過(guò)問(wèn)診而獲得初步診斷。部分及并僅通過(guò)問(wèn)診就可診斷。忽視問(wèn)診，漏診、誤診。第5頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診的重要性問(wèn)診是一門(mén)藝術(shù)，其重要性超出了問(wèn)診本身。1、耐心、關(guān)心、細(xì)致、體貼、有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（避免醫(yī)療糾紛）

2、正確的方法和良好的問(wèn)診技巧，讓病人建立信任感，4、問(wèn)診得到的資料不單用于本次疾病的診治和護(hù)理，還是一種法律文書(shū)依據(jù)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。3、為進(jìn)一步的治療打下基礎(chǔ)。問(wèn)診還可教育患者，提高治療效果，提高治療依從性。第6頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)什么？第7頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1、一般信息；（姓名、性別、年齡……）2、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧）3、個(gè)人信息；（個(gè)人史、婚姻生育史、月經(jīng)史、家族史）牢記問(wèn)診的內(nèi)容掌握病史的內(nèi)容，對(duì)于問(wèn)診、書(shū)寫(xiě)病歷非常重要，病史的具體采集方法將在后面詳細(xì)敘述。病史的內(nèi)容包括以下幾個(gè)部分：第8頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診的內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目(generaldata):

姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者和病情可靠程度等。（二）主訴(chiefcomplaint):患者感覺(jué)最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時(shí)間。（三）現(xiàn)病史（historyofpresentillness）：是病史中的主體部分，患病的全過(guò)程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過(guò)程。（四）既往史（pasthistory）：包括患者的既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。第9頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診的內(nèi)容（五）系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）：起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。八大系統(tǒng)，從上到（六）個(gè)人史（personalhistory）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛(ài)好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游（七）婚姻史（maritalhistory）：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。

第10頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（八）月經(jīng)史（menstrualhistory）和生育史（childbaringhistory）：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢問(wèn)是否患過(guò)影響生育的疾病。（九）家族史（familyhistory）：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的病是。全面系統(tǒng)的問(wèn)診內(nèi)容第11頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六怎么問(wèn)？第12頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的方法首先按照一定的順序。其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計(jì)問(wèn)診的框架，對(duì)完整收集病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問(wèn)診內(nèi)容、步驟，并且不斷實(shí)踐和強(qiáng)化，方能為將來(lái)的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。以下10點(diǎn)常用的方法第13頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六遵循問(wèn)診一般順序問(wèn)診--總體上分為兩個(gè)階段：傾聽(tīng)階段——病人為中心詢問(wèn)階段——醫(yī)師為中心問(wèn)診開(kāi)始先了解患者的一般情況隨即詢問(wèn)患者就診的主要病痛和時(shí)間；然后詢問(wèn)現(xiàn)病的詳細(xì)經(jīng)過(guò)；再就是按次序了解過(guò)去史、個(gè)人生活史及有關(guān)的家族史等對(duì)生育期的婦女尚應(yīng)了解月經(jīng)史，對(duì)已婚婦女還應(yīng)詢問(wèn)結(jié)婚和生育史可依據(jù)實(shí)際情況、當(dāng)時(shí)的環(huán)境等采取靈活機(jī)動(dòng)變更第14頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱1引言(包括一般項(xiàng)目的內(nèi)容)(1)詢問(wèn)者作自我介紹(姓名)。

(2)詢問(wèn)者說(shuō)明自己的身份和任務(wù)。

(3)詢問(wèn)者應(yīng)正確稱呼患者。

(4)詢問(wèn)病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻、職業(yè)等。

(5)先和病人簡(jiǎn)單交談，再開(kāi)始問(wèn)診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如：“今天我詢問(wèn)你的病史，也許會(huì)涉及一些你私人的問(wèn)題，但全面的資料對(duì)于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”第15頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱2主訴詢問(wèn)者用通俗易懂的一般性問(wèn)題提問(wèn)，如“你今天來(lái)，有哪里不舒服?”用病人自己的語(yǔ)言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時(shí)間。

用1-2句話，一般在20字以內(nèi)，包含疾病發(fā)生到就診的時(shí)間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)。第16頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱3現(xiàn)病史是病人目前的主要問(wèn)題，為病史的主體，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)并記錄(1)詢問(wèn)起病情況(緩急)和患者的時(shí)間例：“請(qǐng)談?wù)勀闫鸩〉那闆r”、“你生病多久了?”、“如何發(fā)??？”例如:腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過(guò)程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如發(fā)熱、胸痛20日，呼吸困難10日，下肢浮腫1日。第17頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱(2)詢問(wèn)主要癥狀的特點(diǎn)包括所在部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。各種癥狀有不同特點(diǎn)，這與詢問(wèn)者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。例如：典型心絞痛多位于胸骨后深部（部位），手拳大?。ǚ秶弁闯蕢赫?、窒息樣或者不易描述（性質(zhì)），每次持續(xù)一般不會(huì)短語(yǔ)于1分鐘，不會(huì)超過(guò)15分鐘（持續(xù)時(shí)間），休息或者含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解,不會(huì)超過(guò)5分鐘（緩解因素）。第18頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱(3)詢問(wèn)發(fā)作原因和誘因

病因一般指外傷、中毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問(wèn)“你在患病前吃了不衛(wèi)生的東西嗎?”；誘因一般指氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等，例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。第19頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱(4)詢問(wèn)病情的發(fā)展和演變包括主要癥狀的發(fā)展和新癥狀的出現(xiàn)。詳細(xì)主要癥狀詢問(wèn)其變化，注意新癥狀的出現(xiàn)，按時(shí)間順序記錄。例如：呼吸困難就診：除詢問(wèn)呼吸困難的特點(diǎn)，還應(yīng)詢問(wèn)發(fā)展、演變。如“后來(lái)怎樣?”、“有什么變化?”、“又出現(xiàn)其他哪兒不舒服了？”；如：冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來(lái)發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。第20頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱(5)詢問(wèn)伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問(wèn)清伴隨癥狀對(duì)診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。例如，詢問(wèn)“你除了疼痛外，同時(shí)還伴有什么地方不舒服?”；如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時(shí)，就應(yīng)該考慮急性膽道感染的可能。第21頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱(6)詢問(wèn)有臨床意義的陰性癥狀按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，這種陰性表現(xiàn)稱為陰性癥狀，也為診斷和鑒別診斷重要參考資料。例如：因食用變質(zhì)食品，發(fā)生腹痛、腹瀉，根據(jù)醫(yī)生的知識(shí)，往往這類病人會(huì)伴有嘔吐，應(yīng)詢問(wèn)"你有沒(méi)有嘔吐呢?"，即使患者回答沒(méi)有，但詢問(wèn)者應(yīng)記錄"不伴嘔吐"。對(duì)于陰性癥狀的詢問(wèn)也與詢問(wèn)者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。第22頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱(7)詢問(wèn)診治經(jīng)過(guò)之前已接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)接受過(guò)什么診斷措施及其結(jié)果；若已進(jìn)行治療則應(yīng)問(wèn)明使用過(guò)的藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效。例如：詢問(wèn)"你到過(guò)哪些醫(yī)院看病?"、"醫(yī)生診斷是什么?"、"治療過(guò)嗎?"、"用了哪些藥，你知道劑量嗎?"、"治療了多久?"、"有效果嗎?"等等。(8)詢問(wèn)患者患病以來(lái)的一般情況注意詢問(wèn)患病以來(lái)的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。第23頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六主體病史（現(xiàn)病史）問(wèn)診慢性疾?。厚R鞍型問(wèn)診法(兩個(gè)高潮)第一個(gè)重點(diǎn)是起病：誘因、時(shí)間、癥狀第二個(gè)重點(diǎn)是本次就診的原因和目的。兩個(gè)高潮點(diǎn)之間要用概括的詢問(wèn)，表達(dá)疾病過(guò)程中變化和銜接急性疾?。褐鸩缴?jí)問(wèn)診法疾病的發(fā)生、發(fā)展直到就診，一問(wèn)到底問(wèn)病史的提綱：因癥鑒，診治變；食欲睡眠大小便。第24頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱

#現(xiàn)病史詢問(wèn)結(jié)束后進(jìn)行歸納、小結(jié)，再度核實(shí)。把主要癥狀或體征特點(diǎn)、變化、伴隨癥狀及診治情況再度核實(shí)。例如：詢問(wèn)者可以這樣說(shuō)：“剛才我已經(jīng)了解了你患病以來(lái)的情況，你是……，是吧?”。小結(jié)后用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)人既往史的問(wèn)診。例如：“剛才你把你現(xiàn)在患病情況講的非常詳細(xì)，現(xiàn)在我想問(wèn)問(wèn)你過(guò)去的情況，以便了解它與你目前的疾病有何關(guān)系。從孩兒時(shí)期回憶起，一直到現(xiàn)在，(稍稍停頓)，你以前健康狀況怎樣呢?"(轉(zhuǎn)人既往史)第25頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱4既往史(1)詢問(wèn)患者既往的健康狀況。(2)詢問(wèn)患者過(guò)去曾患過(guò)的疾病。主要指感染性疾病和傳染性疾病，以及與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。(3)詢問(wèn)手術(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史。(4)詢問(wèn)過(guò)敏史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過(guò)敏情況。

#既往史詢問(wèn)完畢也應(yīng)該進(jìn)行歸納、小結(jié)和核實(shí)。此處只需要小結(jié)陽(yáng)性病史即可。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧。例："對(duì)于我的詢問(wèn)你非常合作，為了更全面了解你的健康狀況，避免遺漏，我們?cè)倩仡櫼幌履闳淼那闆r吧。"(轉(zhuǎn)人系統(tǒng)回顧)第26頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱5系統(tǒng)回顧起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。按如下方法問(wèn)診：

初學(xué)者照著系統(tǒng)問(wèn)診大綱內(nèi)容詢問(wèn)。掌握每個(gè)器官系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀，按順序詢問(wèn)。如某一系統(tǒng)有兩項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)該系統(tǒng)。現(xiàn)病史或過(guò)去史中已經(jīng)提及的項(xiàng)目，應(yīng)避免重復(fù)。記錄陽(yáng)性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目第27頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)#系統(tǒng)回顧詢問(wèn)完畢也應(yīng)該歸納、小結(jié)，再度核實(shí)陽(yáng)性者。小結(jié)陽(yáng)性病史。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)人個(gè)人史的問(wèn)診。例："你也知道有些疾病與個(gè)人生活環(huán)境、習(xí)慣有關(guān)，我想了解一些你個(gè)人的情況。"(轉(zhuǎn)人個(gè)人史)。造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨髓系統(tǒng)

內(nèi)容;第28頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱6個(gè)人史(1)詢問(wèn)患者的社會(huì)經(jīng)歷。包括出生地、曾到過(guò)地區(qū)及居留時(shí)間、受教育情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件等內(nèi)容。(2)詢問(wèn)患者的職業(yè)和工作條件。包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間(如疑為病因因素)。(3)詢問(wèn)患者的習(xí)慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶嗜好(量和時(shí)間)、娛樂(lè)、其他藥物(鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品)、異嗜物(泥土、頭發(fā)等)。(4)詢問(wèn)患者有無(wú)冶游史：有無(wú)婚外性行為，性傳播疾病病史等。第29頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱7.婚姻史詢問(wèn)患者婚否、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。8月經(jīng)史和生育史若患者為女性病人，應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史記錄格式如下：

妊振與生育次數(shù)和年齡：人工和自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計(jì)劃生育狀況：避孕措施(安全期、避孕藥、避孕環(huán)、子宮帽、陰莖套等)第30頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱#個(gè)人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢問(wèn)完畢可以一并進(jìn)行歸納、小結(jié)，核實(shí)，也只需要核實(shí)陽(yáng)性病史。

同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)人家族史的問(wèn)診。例："剛才我詢問(wèn)了你個(gè)人情況，這對(duì)于診斷很重要，我會(huì)替你保密的?，F(xiàn)在我要問(wèn)幾個(gè)有關(guān)你家庭的情況，因?yàn)橛行┘膊】沙霈F(xiàn)在有血緣關(guān)系的人群中，這有助于了解你們家中一些危害健康的因素，以便于防范。"(轉(zhuǎn)人家族史)。第31頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱9家族史(1)詢問(wèn)患者雙親的年齡和健康狀況(2)詢問(wèn)患者兄弟姐妹的年齡及健康情況(3)詢問(wèn)患者子女的年齡及健康其健康情況(4)詢問(wèn)患者家族中有否與病人同樣的疾病家族史中特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應(yīng)了解。問(wèn)完后#簡(jiǎn)單概括陽(yáng)性家族史即可。第32頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六掌握問(wèn)診的提綱10結(jié)束為了使問(wèn)診內(nèi)容更加系統(tǒng)、完整，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患交流，問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)該使用合理、得體的結(jié)束語(yǔ)。結(jié)束語(yǔ)可以包括以下內(nèi)容：(1)討論促進(jìn)健康的措施如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等，騎車、駕車安全等。注意不必談得太遠(yuǎn)、太深，適當(dāng)控制時(shí)間。(2)讓病人提出并討論任何附帶問(wèn)題病人對(duì)疾病的看法，就診的期望等。(3)講明醫(yī)生和病人下一步的工作及安排(診治計(jì)劃)例如說(shuō)明醫(yī)生今后要做的，患者要做的以及預(yù)約下次就診時(shí)間等。第33頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診的技巧和注意事項(xiàng)第34頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)以下采集病史的18條技巧和注意事項(xiàng)，初學(xué)者在問(wèn)診過(guò)程中應(yīng)普遍貫徹，養(yǎng)成良好的采集病史的習(xí)慣。第35頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)1精心組織安排指整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：

引言

問(wèn)診主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史)

結(jié)束第36頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)2遵循時(shí)間順序

指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。問(wèn)清癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程。多個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，按其先后順序，從最早開(kāi)始的癥狀詢問(wèn)下來(lái)。3巧用過(guò)渡語(yǔ)言

指問(wèn)診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言，是向病人說(shuō)明即將討論的新話題及其理由。用了過(guò)渡語(yǔ)言，病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}及為什么要詢問(wèn)這些情況。第37頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)4嚴(yán)把問(wèn)診進(jìn)度注意聆聽(tīng)，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題。如回答與病史無(wú)關(guān)的話題，可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如“你的哪些問(wèn)題我都理解，現(xiàn)在請(qǐng)?jiān)僬務(wù)勀惝?dāng)時(shí)腹痛的情況吧”5正確提問(wèn)發(fā)明方式

一般性問(wèn)題用于問(wèn)診開(kāi)始，去獲得某一方面地大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。在現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史等開(kāi)始時(shí)使用。如："你今天來(lái)有什么不舒服嗎?"或"你過(guò)去身體好嗎?"，待獲得一些信息以后再詢問(wèn)一些重點(diǎn)問(wèn)題。第38頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)特殊性問(wèn)題(直接提問(wèn)和直接選擇問(wèn)題)用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。獲取的信息更有針對(duì)性。如：“你腹痛有多長(zhǎng)時(shí)間了?”或“你的大便是黑色的嗎?”以下的提問(wèn)方式應(yīng)該加以避免：誘導(dǎo)性提問(wèn)是能為病人提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，問(wèn)題措辭已暗示了期望答案。如"你的腹痛放射到背部，對(duì)嗎?"責(zé)難性提問(wèn)常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。連續(xù)性提問(wèn)是提出一系列問(wèn)題不容病人分別回答。如“腹瀉厲害嗎?像什么樣?和腹痛嗎?"第39頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)6區(qū)別必要與盲目重復(fù)提問(wèn)有時(shí)為了核實(shí)資料，同樣的問(wèn)題需要多問(wèn)幾次重申要點(diǎn)。但是提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性，無(wú)計(jì)劃的重復(fù)提問(wèn)可能會(huì)失去病人的信任，有時(shí)用反問(wèn)及解釋等技巧，盡可能避免不必要的重復(fù)提問(wèn)。例如，在問(wèn)診開(kāi)始的一般項(xiàng)目時(shí)，詢問(wèn)者已問(wèn)出患者的婚姻狀況，在個(gè)人史中又重復(fù)提問(wèn)，表明詢問(wèn)者不注意傾聽(tīng)。第40頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六7善于歸納小結(jié)詢問(wèn)病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)，可達(dá)到以下目的：

①喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸罚悦馔浺獑?wèn)的問(wèn)題；②讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史；③提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)第41頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)8避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)必須用常人易懂詞語(yǔ)替代難懂醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)問(wèn)診。如"血尿"對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不應(yīng)詢問(wèn)"你有過(guò)血尿嗎?"，而應(yīng)通俗的問(wèn)法，如："有沒(méi)有尿色變紅的情況?"9必須引證核實(shí)為確保準(zhǔn)確病史，應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息。如："病人述胸痛很厲害"，進(jìn)一步詢問(wèn)發(fā)現(xiàn)病人因胸痛無(wú)法入睡及活動(dòng)，從而得以進(jìn)一步的證實(shí)。如病人提供特定診斷和用藥，應(yīng)問(wèn)明診斷是如何作出以及用藥劑量。第42頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)10堅(jiān)持人文關(guān)懷

外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵(lì)病人提供其他有關(guān)的資料。視線的接觸和適當(dāng)?shù)捏w語(yǔ)運(yùn)用，注意傾聽(tīng)病人的談話。給予病人肯定和鼓勵(lì)，促使病人和自己合作，也可以增進(jìn)和病人的關(guān)系。第43頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六11關(guān)注病人的看法病人對(duì)自己疾病的看法，包括病人對(duì)病因、臨床癥狀、診斷、治療、預(yù)后以及其病人關(guān)心的其他問(wèn)題，為他提供適當(dāng)信息或指導(dǎo)，解決病人疑慮。診斷對(duì)病人、病人家屬和家庭生活方式均有巨大的影響，詢問(wèn)者應(yīng)深入探討這些問(wèn)題，寬慰病人。明白病人期望，了解病人就診確切目的和要求。教育病人是治療成功的關(guān)鍵。12關(guān)心病人的支持和幫助的來(lái)源病人的經(jīng)濟(jì)情況，患者有無(wú)來(lái)自家庭和工作單位經(jīng)濟(jì)和精神上的支持，鼓勵(lì)病人設(shè)法尋找經(jīng)濟(jì)和精神上的支持和幫助。問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)第44頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)13承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足如不能為病人提供足夠信息及建議時(shí)，應(yīng)當(dāng)勇于承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，并且設(shè)法為病人尋找答案。遇到不清楚或不懂問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋，也不要簡(jiǎn)單回答三個(gè)字“不知道”。對(duì)不懂問(wèn)題，可回答自己去查書(shū)、請(qǐng)教他人后再回答，或請(qǐng)病人向某人咨詢，或建議去何處能解決這一問(wèn)題。只知部分答案或相關(guān)信息，醫(yī)生可以說(shuō)明，并提供自己知道的情況供病人參考。第45頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六14鼓勵(lì)病人提問(wèn)問(wèn)診時(shí)，給予病人足夠的提問(wèn)機(jī)會(huì)非常重要，這樣病人可能想起一些詢問(wèn)者未曾獲得的相關(guān)信息。15堅(jiān)持保護(hù)病人的隱私和語(yǔ)言對(duì)病人無(wú)傷害的原則不要當(dāng)著陌生人問(wèn)診，應(yīng)依法為患者保密。問(wèn)診中，不要說(shuō)“難治，沒(méi)辦法”等對(duì)病人有傷害的語(yǔ)言，也不可有不合適的舉動(dòng)，比如“皺眉頭”等體態(tài)語(yǔ)言。問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)第46頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)17穩(wěn)妥處理因果關(guān)系

注意涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況和相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。如因果關(guān)系，要作相應(yīng)調(diào)查分析記錄在病歷上。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷疑又無(wú)從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。如發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫(xiě)成“車禍后心絞痛3個(gè)月”，穩(wěn)妥的表述是“發(fā)作性胸痛3個(gè)月”。第47頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)17合理參考外院病史資料

對(duì)外院轉(zhuǎn)來(lái)的病情介紹、病史資料只能作為參考，

客觀資料價(jià)值更大。18有一個(gè)完善的結(jié)束問(wèn)診結(jié)束時(shí)說(shuō)明下一步對(duì)病人的要求、接下來(lái)做什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。問(wèn)診方法與技巧有六個(gè)重要要素：“三講三不”講禮貌；講順序；講俗話；不暗示；不重復(fù)；不含糊。

第48頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診的要求第49頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六切記問(wèn)診的要求客觀、準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)；主要癥狀的資料必須有：全面的時(shí)間演變和發(fā)生、發(fā)展的情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解的因素及相關(guān)癥狀等。在問(wèn)診的過(guò)程中，醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)臨床思維的加工形成診斷假設(shè)。就該（或某些）器官或系統(tǒng)的內(nèi)容通過(guò)直接提問(wèn)收集有關(guān)疑有異常的（包含陽(yáng)性及陰性癥狀）進(jìn)一步的資料；對(duì)關(guān)鍵性問(wèn)題必須引證、核實(shí)。第50頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重點(diǎn)問(wèn)診的內(nèi)容和方法

1、重點(diǎn)問(wèn)診的概念：是指針對(duì)就診時(shí)的最主要的或“單個(gè)”的問(wèn)題（現(xiàn)病史）來(lái)問(wèn)診，并收集除現(xiàn)病史以外的其他病史部分與該病情有密切關(guān)系的資料2、重點(diǎn)病史的問(wèn)診的前題：是在全面學(xué)習(xí)和掌握了全部問(wèn)診和方法，并具有豐富的病理生理學(xué)和疾病的知識(shí)，具有病史資料分類和提出診斷假設(shè)的能力的人。3、重點(diǎn)病史的問(wèn)診主要用于：急診和門(mén)診4、重點(diǎn)問(wèn)診的內(nèi)容：主要的癥狀的資料：全面的時(shí)間演變和發(fā)生發(fā)展的情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、加重和緩解因素及相關(guān)情況。第51頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)診中常見(jiàn)的錯(cuò)誤第52頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期六防范病史采集常見(jiàn)錯(cuò)誤病史采集時(shí)傾聽(tīng)不夠，(急于發(fā)問(wèn)）問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)（醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）暗示性問(wèn)診情況較普遍(先入為主）大多不能把主要癥狀的特點(diǎn)問(wèn)夠；對(duì)慢性病情的發(fā)展與演變問(wèn)不清（癥狀理解不夠）問(wèn)診時(shí)觀察病人、思考問(wèn)