病理學教學課件：第三章 局部血液循環(huán)障

第三章局部血液循環(huán)障礙第一節(jié)充血充血指局部器官或組織的血管擴張，血管內血液含量增多，可分為動脈性充血和靜脈性充血。一、動脈性充血（簡稱充血）：指動脈血液流入過多而致局部組織或器官內的血量增多。（一）原因：由血管舒張神經興奮性增高或舒血管活性物質所致。在組織器官功能活動增強時發(fā)生的充血稱生理性充血，如進食后胃腸道充血。在各種病理情況下發(fā)生的充血稱病理性充血，例如炎癥反應的初始，由于致炎因子的刺激所導致的軸突反射和組胺等血管活性物質的作用，局部組織的細動脈擴張（炎性充血）。此外，局部器官和組織長期受壓（如繃帶包扎肢體或腹水壓迫腹腔器官）后，組織內的血管張力降低，若一旦壓力突然解除，受壓組織內的細動脈將發(fā)生反射性擴張，發(fā)生局部充血，稱為減壓后充血。（二）病理變化：1、鏡下：充血組織器官內細小動脈和毛細血管擴張，局部組織含血量增多。2、肉眼：充血組織器官體積增大，顏色鮮紅，溫度升高。此外，充血組織代謝旺盛，功能活動增強。（三）后果：大多數(shù)情況下在原因消除后即可恢復正常，一般不引起不良后果；若動脈已有病變，如高血壓，充血可能使腦血管破裂而出血。二、靜脈性充血（簡稱淤血）：指由于靜脈回流受阻，血液淤積在小靜脈和毛細血管內，使局部組織或器官的含血量增多。（一）原因：1、靜脈受壓，如繃帶包扎過緊、腫瘤壓迫局部靜脈；2、靜脈管腔狹窄或阻塞，如靜脈性內膜炎性增厚、靜脈內血栓形成；3、心力衰竭，如心梗。（二）病理變化：1、鏡下：淤血組織器官內小靜脈和毛細血管擴張，充滿紅細胞。

2、肉眼：淤血組織器官體積增大，暗紅色，質實，切面有暗紅色液體流出。此外，淤血組織器官血流減慢，溫度降低，代謝功能低下。（三）后果：1、淤血性水腫；2淤血性出血；3、實質細胞萎縮、變性和壞死；4、淤血性硬化。（四）重要臟器的淤血1、慢性肺淤血多見于左心衰

（1）肉眼：肺體積增大，重量增加，呈暗紅色，質實，切面有淡紅色或暗紅色泡沫樣液體流出。（2）鏡下：肺小靜脈及肺泡壁毛細血管高度擴張淤血，肺泡壁淤血水腫而增厚；肺泡腔內有水腫液，其中常含紅細胞、巨噬細胞、心衰細胞（肺泡腔內的紅細胞被巨噬細胞吞噬，其血紅蛋白分解為含鐵血黃素，使痰呈褐色。這種巨噬細胞常在左心衰竭的情況下出現(xiàn)，因而被稱為心衰細胞）2、慢性肝淤血：多見于右心衰或全心衰（1）肉眼：肝體積增大，重量增加，被膜緊張，質實，暗紅色；表面及切面可見暗紅（淤血區(qū)）、黃（脂肪變性區(qū)）相間的條紋狀結構，似檳榔的切面，稱為“檳榔肝”

（2）鏡下：肝小葉中央靜脈及其附近的肝竇高度擴張充血；淤血區(qū)肝細胞萎縮、變性、壞死甚至消失；小葉周邊區(qū)肝細胞脂肪變性。慢性肝淤血時，小葉中央肝細胞萎縮，結締組織則增生，最后形成淤血性肝硬變。第二節(jié)出血

一、概念：出血指血液從心血管腔內流出。流出的血液逸入體腔或組織內者，稱為內出血，血液流出體外稱為外出血。內出血可發(fā)生于體內任何部位，血液積聚于體腔內者稱積血，如腹腔積血、心包積血；體腔內可見血液或凝血塊。發(fā)生于組織內的出血，量大時形成血腫，如腦血腫、皮下血腫等；皮膚、粘膜、漿膜的少量出血在局部形成瘀點，較大的出血灶形成瘀斑。二、原因和類型（一）、破裂性出血：由于心臟或血管破裂所致的出血。常見的原因有：1、血管的機械性損傷，如刀傷；2、破壞性病變侵蝕血管壁，如肺結核；3、心血管壁本身的病變，如心梗、動脈瘤。（二）漏出性出血：指由于毛細血管壁通透性增高，血液自擴大的內皮細胞間隙和受損的血管基底膜漏出。原因：1、血管壁損害，如缺氧、感染。2、血小板減少和血小板功能障礙，如再障。3、凝血因子缺乏，如DIC、肝細胞受損。

三、病理變化（一）新鮮的小出血灶：1、肉眼：呈暗紅色，隨著紅細胞降解形成含鐵血黃素而呈棕黃色；2、鏡下：組織內有多少不等的紅細胞和吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。（二）較多量的局部組織出血常形成血腫。四、后果：取決于出血量、速度及部位。1、小量緩慢出血可不引起嚴重后果；2、小量持續(xù)或反復出血可致貧血；3、急性大量出血可致失血性休克；4、重要器官出血可致嚴重后果，如心臟破裂、腦出血。第三節(jié)血栓形成

一、概念：活體的心血管內，血液成分形成固體質塊的過程稱為血栓形成，所形成的固體質塊稱為血栓。二、血栓形成的條件及機制（一）心血管內膜的損傷：多見于靜脈內膜炎、心梗的心內膜等部位。當內皮細胞損傷后，局部薄膜屏障破壞，使其抗凝功能降低，暴露膠原纖維，使凝血因子活化，血小板活化、粘附凝集、釋放促凝物質，啟動內源性和外源性凝血系統(tǒng)，易導致血栓的形成。（二）血流緩慢或渦流形成：多見于心衰、動脈瘤等病的患者及久病臥床的患者。一方面使軸流（紅細胞、白細胞）變寬甚至消失，血小板得以進入邊流（血漿），增加了與血管內皮接觸和粘附的機會；另一方面，被激活的凝血因子和凝血酶不易被緩慢的血液沖走或稀釋，易在局部聚集而濃度增高。血流緩慢，嚴重缺氧時，內皮細胞變性壞死。因此，血栓多發(fā)生于靜脈，靜脈比動脈容易發(fā)生血栓，除了血流緩慢因素外，還因靜脈有靜脈瓣，靜脈瓣內的血流不但緩慢，而且呈漩渦，因此靜脈血栓形成往往以瓣膜囊為起始點。（三）血液凝固性增高：血液中幼稚血小板和凝血因子增多，或纖溶系統(tǒng)活性降低，使血液凝固性增高，易發(fā)生血栓形成，可見于嚴重創(chuàng)傷、手術后或產后。需要強調的是，上述血栓形成條件，往往是同時存在的。例如手術后臥床、創(chuàng)傷、晚期癌全身轉移時的血栓形成，既由于血液的凝固性增加，又由于靜臥時血流緩慢和下肢靜脈受壓。三、血栓形成的過程：1、血管內膜粗糙，血小板粘集，局部形成渦流；（白色血栓）2、血小板繼續(xù)沉積形成小梁，小梁表面有很多白細胞粘附；3、小梁間形成纖維素網，網眼中充滿紅細胞；（混合血栓）4、血管腔堵塞，局部血流停滯，血液凝固（紅色血栓）。四、血栓的類型（一）白色血栓（析出性血栓）：由大量血小板和少量纖維素構成。呈灰白色，質堅實，與瓣膜或血管粘著緊密。常位于心瓣膜。（二）混合血栓：由白色血栓和紅色血栓互相交錯構成。呈紅白相間的波紋狀血栓。主要見于靜脈。（三）紅色血栓（凝固性血栓）：紅色血凝塊。

（四）透明血栓（微血栓、纖維素性血栓）：由纖維素及少量血小板構成，鏡下見均質紅染的小血栓。主要見于DIC。五、血栓的結局（一）軟化、溶解、吸收、脫落1、血栓在纖維蛋白溶解酶和蛋白水解酶的作用下軟化溶解。2、小的血栓可被完全溶解吸收；大的血栓多為部分軟化而脫落形成血栓栓子（二）機化、再通1、血栓機化：指在血栓附著處的內膜下，由新生毛細血管和成纖維細胞等形成的肉芽組織向血栓內生長，并逐漸取代血栓的過程。

2、再通：指在血栓機化過程中，新生內皮細胞長入血栓內部或血栓與血管壁間的間隙，并覆蓋其表面，形成新的管腔，并互相溝通，使被阻塞的血管部分地恢復血流（三）鈣化長久的血栓未完全機化時，則可發(fā)生鈣鹽沉積，成為動脈石或靜脈石。六、血栓對機體的影響（一）防御作用1、止血、防止出血作用；2、炎癥小血管內有血栓形成，則可防止細菌及其毒素的蔓延擴散。（二）不利影響1、堵塞血管2、引起栓塞3、發(fā)生在心瓣膜時可導致心瓣膜病4、繼發(fā)性出血見于DIC第四節(jié)栓塞

一、概念1、栓塞；指在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶性的異常物質，隨血液運行而阻塞血管腔的現(xiàn)象。2、栓子：指阻塞血管的異常物質。如脫落的血栓、脂肪滴等。二、栓子運行的途徑栓子運行的途徑一般與血流方向一致，最終阻塞在口徑與其相當?shù)难埽?、來自右心及體靜脈的栓子,隨血流阻塞在肺動脈及其分支;

2、來自左心、肺靜脈或動脈系統(tǒng)的栓子，隨血流阻塞在小動脈內；3、來自門靜脈系統(tǒng)的栓子，隨血流阻塞在肝內門靜脈分支；4、交叉性栓塞（少見）見于房、室間隔缺損或動靜脈瘺的患者，指動靜脈系統(tǒng)栓子交叉運行；5、逆行性栓塞（很少見）主要見于下腔靜脈內血栓，在胸、腹腔內壓突然升高時（劇烈咳嗽、嘔吐），可逆向運行，導致下腔靜脈所屬分支栓塞。三、栓塞的類型及對機體的影響（一）血栓栓塞（最常見）：指由于血栓脫落引起的栓塞。由于栓子的來源、大小、數(shù)量和栓塞部位的不同，對機體影響也不同。1、肺動脈栓塞栓子多數(shù)來自下肢深靜脈。其后果：（1）少數(shù)小栓子栓塞，因肺有雙重血液循環(huán)，可不發(fā)生梗死；但當肺已有嚴重淤血時，則可引起肺出血性梗死。（2）多數(shù)小栓子或巨大栓子栓塞，患者可突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、休克等癥狀，嚴重者可因急性呼吸循環(huán)衰竭而猝死。2、動脈系統(tǒng)栓塞：栓子多數(shù)來自左心及A系統(tǒng)，如心梗的附壁血栓。動脈栓塞以心、腦、腎、脾常見，易導致局部組織梗死。（二）脂肪栓塞常見于長骨粉碎性骨折或嚴重脂肪組織挫傷或燒傷。主要對肺和神經系統(tǒng)產生不利影響：1、較大脂滴進入肺循環(huán)，可導致肺循環(huán)總面積喪失3/4，并引起肺水腫、出血及肺不張；2、較小脂滴可通過肺泡壁毛細血管，引起全身多器官的栓塞，最常見于腦栓塞。（三）氣體栓塞

1、空氣栓塞

多見于靜脈損傷、破裂。少量空氣隨血液流入肺組織后會溶解，不引起嚴重后果；若進入靜脈的空氣量超過100ML，可導致嚴重循環(huán)障礙。2、氮氣栓塞（減壓?。┛梢娪跐撍畣T由海底迅速上升到海面時?？梢鹁植咳毖凸Ｋ?。（四）羊水栓塞

由于分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)所致。主要栓塞在肺動脈分支及毛細血管，產婦可突然發(fā)生咳嗽、呼吸困難、紫紺、休克甚至死亡。(五)其他類型栓塞

如腫瘤細胞栓塞可引起轉移瘤；細菌栓塞造成細菌播散；寄生蟲栓塞可引起局部缺血和疾病的蔓延播散。第五節(jié)梗死

一、概念：梗死指局部器官或組織因血流迅速阻斷而引起的缺血性壞死。二、梗死的原因和條件（一）原因1、血栓形成和栓塞（最常見）如心梗、腦梗；2、血管受壓閉塞如腫瘤的壓迫、腸扭轉；3、動脈持續(xù)性痙攣（二）梗死形成的條件1、供血血管的類型：終末動脈供血的器官（腎、脾）和有側支循環(huán)，但吻合支管腔小的器官（心、腦），在動脈迅速阻塞后易發(fā)生梗死。2、血流阻斷發(fā)生的速度：迅速發(fā)生的血流阻斷，側支循環(huán)不能及時建立或建立不充分，易發(fā)生梗死。3、組織對缺氧的耐受性：耐受性低的器官易發(fā)生梗死（腦、心）。4、血液的含氧量：當嚴重失血、貧血、心衰、休克時，血液含氧量低，血管腔部分閉塞也易引起心、腦的梗死。三、梗死的類型及病理變化梗死可分為貧血性梗死和出血性梗死。若梗死區(qū)伴細菌感染，則形成敗血性梗死。（一）貧血性梗死（白色梗死）多見于組織結構致密、側支循環(huán)不豐富的器官，如心、腎、脾。1、肉眼：梗死灶呈灰白色，質實，梗死灶與正常組織交界處常見暗紅色充血出血帶，梗死灶形狀與動脈分支的分布有關，如腎、脾呈錐體形，切面呈楔形，尖端朝向臟器門部，底部朝向臟器表面；心梗灶呈不規(guī)則地圖狀。

2、鏡下：為凝固性壞死，早期可見核固縮、核碎裂、核溶解等壞死特征，但組織結構輪廓仍保存，其外圍有炎細胞浸潤；晚期梗死灶被肉芽組織替代，最后形成瘢痕。（二）出血性梗死（紅色梗死）多見于組織結構疏松、有雙重血液循環(huán)的器官，如肺、腸。1、形成的條件：（1）動脈阻塞（2）嚴重淤血（3）雙重血液循環(huán)（4）組織疏松

2、肺出血性梗死（1）肉眼：多見于肺下葉，梗死灶呈暗紅色，錐體形，尖端朝向肺門，底部位于肺膜。（2）鏡下：梗死灶內充滿血液，肺泡結構不清。