病理學(xué)教學(xué)課件：第三章 局部血液循環(huán)障

第三章局部血液循環(huán)障礙第一節(jié)充血充血指局部器官或組織的血管擴(kuò)張，血管內(nèi)血液含量增多，可分為動(dòng)脈性充血和靜脈性充血。一、動(dòng)脈性充血（簡稱充血）：指動(dòng)脈血液流入過多而致局部組織或器官內(nèi)的血量增多。（一）原因：由血管舒張神經(jīng)興奮性增高或舒血管活性物質(zhì)所致。在組織器官功能活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)發(fā)生的充血稱生理性充血，如進(jìn)食后胃腸道充血。在各種病理情況下發(fā)生的充血稱病理性充血，例如炎癥反應(yīng)的初始，由于致炎因子的刺激所導(dǎo)致的軸突反射和組胺等血管活性物質(zhì)的作用，局部組織的細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張（炎性充血）。此外，局部器官和組織長期受壓（如繃帶包扎肢體或腹水壓迫腹腔器官）后，組織內(nèi)的血管張力降低，若一旦壓力突然解除，受壓組織內(nèi)的細(xì)動(dòng)脈將發(fā)生反射性擴(kuò)張，發(fā)生局部充血，稱為減壓后充血。（二）病理變化：1、鏡下：充血組織器官內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部組織含血量增多。2、肉眼：充血組織器官體積增大，顏色鮮紅，溫度升高。此外，充血組織代謝旺盛，功能活動(dòng)增強(qiáng)。（三）后果：大多數(shù)情況下在原因消除后即可恢復(fù)正常，一般不引起不良后果；若動(dòng)脈已有病變，如高血壓，充血可能使腦血管破裂而出血。二、靜脈性充血（簡稱淤血）：指由于靜脈回流受阻，血液淤積在小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)，使局部組織或器官的含血量增多。（一）原因：1、靜脈受壓，如繃帶包扎過緊、腫瘤壓迫局部靜脈；2、靜脈管腔狹窄或阻塞，如靜脈性內(nèi)膜炎性增厚、靜脈內(nèi)血栓形成；3、心力衰竭，如心梗。（二）病理變化：1、鏡下：淤血組織器官內(nèi)小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞。

2、肉眼：淤血組織器官體積增大，暗紅色，質(zhì)實(shí)，切面有暗紅色液體流出。此外，淤血組織器官血流減慢，溫度降低，代謝功能低下。（三）后果：1、淤血性水腫；2淤血性出血；3、實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性和壞死；4、淤血性硬化。（四）重要臟器的淤血1、慢性肺淤血多見于左心衰

（1）肉眼：肺體積增大，重量增加，呈暗紅色，質(zhì)實(shí)，切面有淡紅色或暗紅色泡沫樣液體流出。（2）鏡下：肺小靜脈及肺泡壁毛細(xì)血管高度擴(kuò)張淤血，肺泡壁淤血水腫而增厚；肺泡腔內(nèi)有水腫液，其中常含紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、心衰細(xì)胞（肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，其血紅蛋白分解為含鐵血黃素，使痰呈褐色。這種巨噬細(xì)胞常在左心衰竭的情況下出現(xiàn)，因而被稱為心衰細(xì)胞）2、慢性肝淤血：多見于右心衰或全心衰（1）肉眼：肝體積增大，重量增加，被膜緊張，質(zhì)實(shí)，暗紅色；表面及切面可見暗紅（淤血區(qū)）、黃（脂肪變性區(qū)）相間的條紋狀結(jié)構(gòu)，似檳榔的切面，稱為“檳榔肝”

（2）鏡下：肝小葉中央靜脈及其附近的肝竇高度擴(kuò)張充血；淤血區(qū)肝細(xì)胞萎縮、變性、壞死甚至消失；小葉周邊區(qū)肝細(xì)胞脂肪變性。慢性肝淤血時(shí)，小葉中央肝細(xì)胞萎縮，結(jié)締組織則增生，最后形成淤血性肝硬變。第二節(jié)出血

一、概念：出血指血液從心血管腔內(nèi)流出。流出的血液逸入體腔或組織內(nèi)者，稱為內(nèi)出血，血液流出體外稱為外出血。內(nèi)出血可發(fā)生于體內(nèi)任何部位，血液積聚于體腔內(nèi)者稱積血，如腹腔積血、心包積血；體腔內(nèi)可見血液或凝血塊。發(fā)生于組織內(nèi)的出血，量大時(shí)形成血腫，如腦血腫、皮下血腫等；皮膚、粘膜、漿膜的少量出血在局部形成瘀點(diǎn)，較大的出血灶形成瘀斑。二、原因和類型（一）、破裂性出血：由于心臟或血管破裂所致的出血。常見的原因有：1、血管的機(jī)械性損傷，如刀傷；2、破壞性病變侵蝕血管壁，如肺結(jié)核；3、心血管壁本身的病變，如心梗、動(dòng)脈瘤。（二）漏出性出血：指由于毛細(xì)血管壁通透性增高，血液自擴(kuò)大的內(nèi)皮細(xì)胞間隙和受損的血管基底膜漏出。原因：1、血管壁損害，如缺氧、感染。2、血小板減少和血小板功能障礙，如再障。3、凝血因子缺乏，如DIC、肝細(xì)胞受損。

三、病理變化（一）新鮮的小出血灶：1、肉眼：呈暗紅色，隨著紅細(xì)胞降解形成含鐵血黃素而呈棕黃色；2、鏡下：組織內(nèi)有多少不等的紅細(xì)胞和吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。（二）較多量的局部組織出血常形成血腫。四、后果：取決于出血量、速度及部位。1、小量緩慢出血可不引起嚴(yán)重后果；2、小量持續(xù)或反復(fù)出血可致貧血；3、急性大量出血可致失血性休克；4、重要器官出血可致嚴(yán)重后果，如心臟破裂、腦出血。第三節(jié)血栓形成

一、概念：活體的心血管內(nèi)，血液成分形成固體質(zhì)塊的過程稱為血栓形成，所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。二、血栓形成的條件及機(jī)制（一）心血管內(nèi)膜的損傷：多見于靜脈內(nèi)膜炎、心梗的心內(nèi)膜等部位。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，局部薄膜屏障破壞，使其抗凝功能降低，暴露膠原纖維，使凝血因子活化，血小板活化、粘附凝集、釋放促凝物質(zhì)，啟動(dòng)內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，易導(dǎo)致血栓的形成。（二）血流緩慢或渦流形成：多見于心衰、動(dòng)脈瘤等病的患者及久病臥床的患者。一方面使軸流（紅細(xì)胞、白細(xì)胞）變寬甚至消失，血小板得以進(jìn)入邊流（血漿），增加了與血管內(nèi)皮接觸和粘附的機(jī)會(huì)；另一方面，被激活的凝血因子和凝血酶不易被緩慢的血液沖走或稀釋，易在局部聚集而濃度增高。血流緩慢，嚴(yán)重缺氧時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死。因此，血栓多發(fā)生于靜脈，靜脈比動(dòng)脈容易發(fā)生血栓，除了血流緩慢因素外，還因靜脈有靜脈瓣，靜脈瓣內(nèi)的血流不但緩慢，而且呈漩渦，因此靜脈血栓形成往往以瓣膜囊為起始點(diǎn)。（三）血液凝固性增高：血液中幼稚血小板和凝血因子增多，或纖溶系統(tǒng)活性降低，使血液凝固性增高，易發(fā)生血栓形成，可見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后或產(chǎn)后。需要強(qiáng)調(diào)的是，上述血栓形成條件，往往是同時(shí)存在的。例如手術(shù)后臥床、創(chuàng)傷、晚期癌全身轉(zhuǎn)移時(shí)的血栓形成，既由于血液的凝固性增加，又由于靜臥時(shí)血流緩慢和下肢靜脈受壓。三、血栓形成的過程：1、血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集，局部形成渦流；（白色血栓）2、血小板繼續(xù)沉積形成小梁，小梁表面有很多白細(xì)胞粘附；3、小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼中充滿紅細(xì)胞；（混合血栓）4、血管腔堵塞，局部血流停滯，血液凝固（紅色血栓）。四、血栓的類型（一）白色血栓（析出性血栓）：由大量血小板和少量纖維素構(gòu)成。呈灰白色，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，與瓣膜或血管粘著緊密。常位于心瓣膜。（二）混合血栓：由白色血栓和紅色血栓互相交錯(cuò)構(gòu)成。呈紅白相間的波紋狀血栓。主要見于靜脈。（三）紅色血栓（凝固性血栓）：紅色血凝塊。

（四）透明血栓（微血栓、纖維素性血栓）：由纖維素及少量血小板構(gòu)成，鏡下見均質(zhì)紅染的小血栓。主要見于DIC。五、血栓的結(jié)局（一）軟化、溶解、吸收、脫落1、血栓在纖維蛋白溶解酶和蛋白水解酶的作用下軟化溶解。2、小的血栓可被完全溶解吸收；大的血栓多為部分軟化而脫落形成血栓栓子（二）機(jī)化、再通1、血栓機(jī)化：指在血栓附著處的內(nèi)膜下，由新生毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞等形成的肉芽組織向血栓內(nèi)生長，并逐漸取代血栓的過程。

2、再通：指在血栓機(jī)化過程中，新生內(nèi)皮細(xì)胞長入血栓內(nèi)部或血栓與血管壁間的間隙，并覆蓋其表面，形成新的管腔，并互相溝通，使被阻塞的血管部分地恢復(fù)血流（三）鈣化長久的血栓未完全機(jī)化時(shí)，則可發(fā)生鈣鹽沉積，成為動(dòng)脈石或靜脈石。六、血栓對(duì)機(jī)體的影響（一）防御作用1、止血、防止出血作用；2、炎癥小血管內(nèi)有血栓形成，則可防止細(xì)菌及其毒素的蔓延擴(kuò)散。（二）不利影響1、堵塞血管2、引起栓塞3、發(fā)生在心瓣膜時(shí)可導(dǎo)致心瓣膜病4、繼發(fā)性出血見于DIC第四節(jié)栓塞

一、概念1、栓塞；指在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶性的異常物質(zhì)，隨血液運(yùn)行而阻塞血管腔的現(xiàn)象。2、栓子：指阻塞血管的異常物質(zhì)。如脫落的血栓、脂肪滴等。二、栓子運(yùn)行的途徑栓子運(yùn)行的途徑一般與血流方向一致，最終阻塞在口徑與其相當(dāng)?shù)难埽?、來自右心及體靜脈的栓子,隨血流阻塞在肺動(dòng)脈及其分支;

2、來自左心、肺靜脈或動(dòng)脈系統(tǒng)的栓子，隨血流阻塞在小動(dòng)脈內(nèi)；3、來自門靜脈系統(tǒng)的栓子，隨血流阻塞在肝內(nèi)門靜脈分支；4、交叉性栓塞（少見）見于房、室間隔缺損或動(dòng)靜脈瘺的患者，指動(dòng)靜脈系統(tǒng)栓子交叉運(yùn)行；5、逆行性栓塞（很少見）主要見于下腔靜脈內(nèi)血栓，在胸、腹腔內(nèi)壓突然升高時(shí)（劇烈咳嗽、嘔吐），可逆向運(yùn)行，導(dǎo)致下腔靜脈所屬分支栓塞。三、栓塞的類型及對(duì)機(jī)體的影響（一）血栓栓塞（最常見）：指由于血栓脫落引起的栓塞。由于栓子的來源、大小、數(shù)量和栓塞部位的不同，對(duì)機(jī)體影響也不同。1、肺動(dòng)脈栓塞栓子多數(shù)來自下肢深靜脈。其后果：（1）少數(shù)小栓子栓塞，因肺有雙重血液循環(huán)，可不發(fā)生梗死；但當(dāng)肺已有嚴(yán)重淤血時(shí)，則可引起肺出血性梗死。（2）多數(shù)小栓子或巨大栓子栓塞，患者可突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、休克等癥狀，嚴(yán)重者可因急性呼吸循環(huán)衰竭而猝死。2、動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞：栓子多數(shù)來自左心及A系統(tǒng)，如心梗的附壁血栓。動(dòng)脈栓塞以心、腦、腎、脾常見，易導(dǎo)致局部組織梗死。（二）脂肪栓塞常見于長骨粉碎性骨折或嚴(yán)重脂肪組織挫傷或燒傷。主要對(duì)肺和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響：1、較大脂滴進(jìn)入肺循環(huán)，可導(dǎo)致肺循環(huán)總面積喪失3/4，并引起肺水腫、出血及肺不張；2、較小脂滴可通過肺泡壁毛細(xì)血管，引起全身多器官的栓塞，最常見于腦栓塞。（三）氣體栓塞

1、空氣栓塞

多見于靜脈損傷、破裂。少量空氣隨血液流入肺組織后會(huì)溶解，不引起嚴(yán)重后果；若進(jìn)入靜脈的空氣量超過100ML，可導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障礙。2、氮?dú)馑ㄈp壓?。┛梢娪跐撍畣T由海底迅速上升到海面時(shí)?？梢鹁植咳毖凸Ｋ?。（四）羊水栓塞

由于分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)所致。主要栓塞在肺動(dòng)脈分支及毛細(xì)血管，產(chǎn)婦可突然發(fā)生咳嗽、呼吸困難、紫紺、休克甚至死亡。(五)其他類型栓塞

如腫瘤細(xì)胞栓塞可引起轉(zhuǎn)移瘤；細(xì)菌栓塞造成細(xì)菌播散；寄生蟲栓塞可引起局部缺血和疾病的蔓延播散。第五節(jié)梗死

一、概念：梗死指局部器官或組織因血流迅速阻斷而引起的缺血性壞死。二、梗死的原因和條件（一）原因1、血栓形成和栓塞（最常見）如心梗、腦梗；2、血管受壓閉塞如腫瘤的壓迫、腸扭轉(zhuǎn)；3、動(dòng)脈持續(xù)性痙攣（二）梗死形成的條件1、供血血管的類型：終末動(dòng)脈供血的器官（腎、脾）和有側(cè)支循環(huán)，但吻合支管腔小的器官（心、腦），在動(dòng)脈迅速阻塞后易發(fā)生梗死。2、血流阻斷發(fā)生的速度：迅速發(fā)生的血流阻斷，側(cè)支循環(huán)不能及時(shí)建立或建立不充分，易發(fā)生梗死。3、組織對(duì)缺氧的耐受性：耐受性低的器官易發(fā)生梗死（腦、心）。4、血液的含氧量：當(dāng)嚴(yán)重失血、貧血、心衰、休克時(shí)，血液含氧量低，血管腔部分閉塞也易引起心、腦的梗死。三、梗死的類型及病理變化梗死可分為貧血性梗死和出血性梗死。若梗死區(qū)伴細(xì)菌感染，則形成敗血性梗死。（一）貧血性梗死（白色梗死）多見于組織結(jié)構(gòu)致密、側(cè)支循環(huán)不豐富的器官，如心、腎、脾。1、肉眼：梗死灶呈灰白色，質(zhì)實(shí)，梗死灶與正常組織交界處常見暗紅色充血出血帶，梗死灶形狀與動(dòng)脈分支的分布有關(guān)，如腎、脾呈錐體形，切面呈楔形，尖端朝向臟器門部，底部朝向臟器表面；心梗灶呈不規(guī)則地圖狀。

2、鏡下：為凝固性壞死，早期可見核固縮、核碎裂、核溶解等壞死特征，但組織結(jié)構(gòu)輪廓仍保存，其外圍有炎細(xì)胞浸潤；晚期梗死灶被肉芽組織替代，最后形成瘢痕。（二）出血性梗死（紅色梗死）多見于組織結(jié)構(gòu)疏松、有雙重血液循環(huán)的器官，如肺、腸。1、形成的條件：（1）動(dòng)脈阻塞（2）嚴(yán)重淤血（3）雙重血液循環(huán)（4）組織疏松

2、肺出血性梗死（1）肉眼：多見于肺下葉，梗死灶呈暗紅色，錐體形，尖端朝向肺門，底部位于肺膜。（2）鏡下：梗死灶內(nèi)充滿血液，肺泡結(jié)構(gòu)不清。