骨筋膜室綜合征預(yù)防處理及護(hù)理

關(guān)于骨筋膜室綜合征預(yù)防處理及護(hù)理第1頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日定義骨筋膜室綜合征

指四肢因外傷或受壓后導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)的肌肉及神經(jīng)急性缺血、缺氧而發(fā)生肌肉攣縮，甚至肌肉壞死及神經(jīng)功能障礙等一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。是四肢損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，不及時(shí)診治，可產(chǎn)生嚴(yán)重肢體功能障礙，甚至發(fā)展為擠壓綜合征，腎功能衰竭危及生命。第2頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日解剖

是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所形成的間室室壁是堅(jiān)韌而缺乏彈性的深筋膜、骨壁或骨間膜室內(nèi)為豐富的肌肉組織、神經(jīng)、血管。第3頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日解剖如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。上肢好發(fā)于前臂，掌、背側(cè)間隙。下肢好發(fā)于小腿。發(fā)生率最高小腿前間室，其次后深間室和外側(cè)間室，再次前臂掌側(cè)間室高危人群：青壯年骨折后第4頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病因：筋膜室內(nèi)壓力增高

1、筋膜室內(nèi)容物體積驟增

（1）肢體創(chuàng)傷骨折后出血、水腫（2）嚴(yán)重軟組織擠壓傷、挫傷（3）肢體血管損傷（斷裂、痙攣、栓塞）（4）肢體血管損傷修復(fù)后，反應(yīng)性腫脹及再灌注損傷。（通透性↑↑）第5頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病因：筋膜室內(nèi)壓力增高2、筋膜室容積驟減

（1）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定過(guò)緊（2）昏迷或全麻患者肢體長(zhǎng)時(shí)間壓在身下（3）筋膜缺損縫合過(guò)緊（肌筋膜疝：慢性代償）（4）抗休克褲（>40mmHg易發(fā)15-40安全又止血）3、慢性筋膜室綜合征

新兵及運(yùn)動(dòng)員可見(jiàn)（前室功能喪失，運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，休息后緩解）第6頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病理變化（一）局部變化：1室內(nèi)容物體積↑+室壁堅(jiān)韌無(wú)彈性→惡性循環(huán)圈：內(nèi)容物體積↑--室內(nèi)壓↑--血液回流受阻

--毛細(xì)血管靜水壓↑--滲出↑--內(nèi)容物體↑↑→筋膜室內(nèi)壓力↑↑（缺血-腫脹-缺血）→室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死。第7頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病理生理

室內(nèi)容積↑/↓毛細(xì)血管內(nèi)壓↑微循環(huán)障礙肌、神經(jīng)組織缺血壞死室內(nèi)壓力↑組織灌流↓毛細(xì)血管閉合靜脈、淋巴回流受阻、壓力增高小動(dòng)脈壓↓通透性↑毛細(xì)血管內(nèi)膜組織滲出增多第8頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

2、室內(nèi)壓力增高大于30ｍｍＨｇ/比動(dòng)脈舒張壓低10-30ｍｍＨｇ（臨界壓），肌性小動(dòng)脈主動(dòng)閉合→缺血進(jìn)行性加重。第9頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期

Ⅰ期---瀕臨缺血性肌攣縮在嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極搶救，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)后，可以避免發(fā)生或只發(fā)生極小量的肌壞死，可不影響患肢的功能，或影響極小。

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Ⅱ期.缺血性肌攣縮：時(shí)間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血，在積極恢復(fù)其血液供應(yīng)后，有大部分肌組織壞死，尚能由纖維組織修復(fù)，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，將嚴(yán)重影響患肢功能。

骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期

第11頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

Ⅲ期.壞疽：范圍廣、時(shí)間久的完全缺血，其結(jié)果為大量肌壞疽，無(wú)法修復(fù)，常需截肢。大量毒素入血可以導(dǎo)致休克、心律不齊和急性腎衰骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期

第12頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日全身病理變化：1）低血壓和休克軟組織的壞死--析出大量血漿和體液--滲出毛細(xì)血管--低血壓和休克。2）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒大量肌組織壞死--釋放出大量肌紅蛋白和鉀離子--毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥→擠壓綜合征3）急性腎衰繼續(xù)發(fā)展--急性腎衰難以避免。第13頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)及診斷

（一）早期臨床診斷依據(jù)：

1持續(xù)性劇烈疼痛即持續(xù)加重不緩解。是最普遍、最可靠的癥狀。特點(diǎn)：1）疼痛難以用骨折后局部疼痛來(lái)解釋，常呈燒灼狀，超出骨折區(qū)的范圍。

2）不隨骨折整復(fù)固定后減輕，反而加重

3）止痛藥不能緩解緩解---肌肉完全壞死

第14頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2、肢體腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）為最早出現(xiàn)的體征尤應(yīng)密切注意。此時(shí)肢端脈搏尚可能觸及，感覺(jué)檢查尚可存在。第15頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3、肌肉被動(dòng)牽拉痛最重要的體征被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)（+）(肌肉缺血的早期表現(xiàn))。第16頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

4、血運(yùn)障礙：遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚顏色發(fā)紫。

5、肌肉主動(dòng)活動(dòng)受限。

6、神經(jīng)功能障礙：肌力減弱和感覺(jué)障礙主要是感覺(jué)障礙，尤其是兩點(diǎn)分辨力的變化。皮膚感覺(jué)紊亂(觸覺(jué)、兩點(diǎn)分辨覺(jué))是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征。第17頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日早期臨床診斷1和2、3、4中任一項(xiàng)聯(lián)合出現(xiàn)即可診斷符合2、3、5三項(xiàng)可診斷壓力測(cè)定可確診。值得注意的是，骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速，早期癥狀及體征易被誤認(rèn)為是外傷后的正?，F(xiàn)象。1、持續(xù)性劇烈疼痛2、肢體腫脹、觸壓痛3、肌肉被動(dòng)牽拉痛（+）4、血運(yùn)障礙5、肌肉主動(dòng)活動(dòng)受限6、神經(jīng)功能障礙第18頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日典型的5Ｐ征：無(wú)痛Painlessness無(wú)脈Pulselessness蒼白或大理石花紋Pallor

感覺(jué)異常Paresthesia

麻痹Paralysis

晚期臨床表現(xiàn)第19頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療（早診斷早治療）

（一）保守治療（綜合治療）（術(shù)前術(shù)后治療）：強(qiáng)調(diào)綜合治療應(yīng)早期規(guī)范，要特別重視甘露醇的應(yīng)用。1）適應(yīng)癥：*病程在6小時(shí)內(nèi)*骨筋膜室綜合癥早期*Whiteside法測(cè)壓<30ｍｍＨｇ。---------可以保守治療

第20頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2）方法：脫水和激素的應(yīng)用內(nèi)服外用中藥抗感染防止血栓形成（低分子右旋糖酐）血管擴(kuò)張劑保護(hù)腎功能（應(yīng)用堿性藥物堿化尿液）自由基清除劑VE，VC輔以間歇高壓氧（關(guān)鍵是強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用）第21頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3）強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用：a甘露醇、速尿、地塞米松組成最佳脫水劑甘露醇可迅速消除腫脹，速尿靜脈維持平緩，可避免脫水后的傷腫反跳。利尿中要注意酸堿電解質(zhì)平衡和血容量的補(bǔ)充，觀察處理相關(guān)并發(fā)癥。

b脫水治療：20％甘露醇250ml+速尿40mg+地塞米松5-20mg每6小時(shí)快速靜脈點(diǎn)滴速尿40-60mg+地塞米松10-20mg加入500ml液體靜脈緩滴強(qiáng)化48小時(shí)-72小時(shí)。第22頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日保護(hù)腎臟功能堿化尿液應(yīng)用堿性藥物1作用：堿化尿液，溶解血紅蛋白結(jié)晶；糾正酸中毒

2劑量必須嚴(yán)格掌握，以防微環(huán)境的堿化，影響氧合血紅蛋白的離解，加重組織的缺氧。

3在臨床上，一般采取小劑量分次給藥的方法，每次靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉100～125ml，

2次/d，連用2d，如當(dāng)日癥狀已控制，停用。第23頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)治療

1手術(shù)時(shí)間/指征：a以發(fā)病后6～8ｈ為宜,b若保守治療4小時(shí)后效果不佳，觀察2～3ｈ，如癥狀體征無(wú)緩解，進(jìn)行性加重，或進(jìn)入中期的病例，要及時(shí)手術(shù)。c骨筋膜室綜合征一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行筋膜切開減壓術(shù)d最直觀的作法是測(cè)定各筋膜室壓力，達(dá)>30mmHg/室內(nèi)壓增高比動(dòng)脈舒張壓低10-30ｍｍＨｇ時(shí)，就要切開減壓。第24頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日如果患者傷肢持續(xù)性疼痛進(jìn)行性加重，高度腫脹筋膜室高張力，足趾被動(dòng)牽拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神經(jīng)功能障礙體征，就具備手術(shù)指征。（典型癥狀）總之：手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)以臨床癥狀進(jìn)行性加重為前提，以筋膜室測(cè)壓為根據(jù)，勿以肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在為指征，寧早勿晚。由于本癥發(fā)展迅速、后果嚴(yán)重，對(duì)其治療寧可失之于過(guò)早切開，而不可失之于觀察。第25頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)原則：

1）骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循環(huán)、進(jìn)行性壞死的疾患，原則是：無(wú)論采取何種措施打開惡性循環(huán)圈。2）行筋膜室切開減壓術(shù)；合并脛腓骨骨折、血管損傷者，可同時(shí)行骨折內(nèi)、外固定或血管修補(bǔ)、吻合。第26頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抬高患肢，制動(dòng)，消腫，傷口換藥，抗感染，并給予低分子右旋糖酐及血管擴(kuò)張劑等，防止血栓形成及血管痙攣，保護(hù)腎功能預(yù)防腎衰竭，應(yīng)用堿性藥物堿化尿液。輔以間歇高壓氧治療?；贾[脹消退、創(chuàng)面無(wú)壞死感染時(shí)，切口予以Ⅱ期縫合或植皮。第27頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

創(chuàng)面處理

1）待水腫消退、創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)切口予Ⅱ期縫合或植皮2)皮膚牽拉一期閉合傷口（鞋帶技術(shù)）硅膠環(huán)牽拉皮膚，逐漸拉攏閉合。

3)封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)(ＶＳＤ技術(shù))第28頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日典型臨床病例分析第29頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第30頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第31頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第32頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日晚期并發(fā)癥及治療

晚期并發(fā)癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感覺(jué)異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合。及時(shí)做減壓術(shù)是預(yù)防晚期后遺癥的唯一辦法，早期診斷十分重要。第33頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日護(hù)理護(hù)理評(píng)估全身評(píng)估：1一般狀況（意識(shí)、瞳孔，生命體征，尿量及色、性狀，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）2一般資料（現(xiàn)病史，有無(wú)外傷，既往史，過(guò)敏史）3評(píng)估有無(wú)基礎(chǔ)病史（冠心病，高血壓，糖尿病等）專科評(píng)估：1患肢疼痛部位、程度、性質(zhì)，與活動(dòng)、體位有無(wú)明顯關(guān)系2患肢循環(huán)：顏色、溫度、有無(wú)腫脹、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動(dòng)脈搏動(dòng)等3患肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射情況。第34頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日術(shù)前護(hù)理心理社會(huì)支持評(píng)估：評(píng)估患者（家屬）心理狀態(tài)、家庭及社會(huì)支持情況、患者（家屬）對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解程度。術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理：熱情介紹病區(qū)環(huán)境、管床醫(yī)護(hù)建立良好護(hù)患關(guān)系，配合醫(yī)生說(shuō)明手術(shù)的重要性，指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后配合知識(shí)，調(diào)整患者（家屬）對(duì)手術(shù)期望值，耐心解答疑問(wèn)。第35頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2疼痛護(hù)理：據(jù)病情適當(dāng)抬高患肢或平置患肢，禁熱敷、紅外線照射及按摩。急性骨筋膜室綜合征早期，疼痛性質(zhì)呈進(jìn)行性加劇，而且肢體不會(huì)因有效固定或經(jīng)處理而減輕，阿片類鎮(zhèn)痛藥通常不能有效緩解疼痛，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為痛覺(jué)遲鈍，甚至感覺(jué)消失轉(zhuǎn)為無(wú)痛，所以要密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、節(jié)律、程度及疼痛發(fā)作時(shí)的伴隨癥狀，并進(jìn)行疼痛評(píng)分，指導(dǎo)患者深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力。第36頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3生活護(hù)理：協(xié)助生活護(hù)理。4術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)：手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)前后配合、術(shù)后常見(jiàn)不適的預(yù)防及護(hù)理，床上大小便訓(xùn)練、必要時(shí)配血、備皮、術(shù)前禁食8-12h、禁飲4-6h。第37頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日術(shù)日護(hù)理送手術(shù)1核對(duì)姓名、病歷、物品，取下配飾、活動(dòng)義齒等貴重物品。2確認(rèn)禁食禁飲時(shí)間，女患者有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。3檢查手術(shù)同意書、各種檢驗(yàn)結(jié)果是否齊全，遵醫(yī)囑使用術(shù)前藥。第38頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

接手術(shù)1了解術(shù)中情況、手術(shù)方式、麻醉方式，必要時(shí)吸氧、監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、尿量、SP02。2妥善固定引流管，保持引流通暢、定時(shí)離心方向擠壓引流管，去枕平臥6h，每2h翻身扣背一次，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽。3密切觀察病情：傷口敷料有無(wú)滲血，滲液；引流液量、顏色、性質(zhì)；患肢血循：顏色、溫度、有無(wú)腫脹、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動(dòng)脈搏動(dòng)；患肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射情況；疼痛的部位、性質(zhì)、節(jié)律、程度與活動(dòng)，體位有無(wú)關(guān)系。第39頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、尿量及SPO2；觀察傷口敷料有無(wú)滲血，滲液；保持引流通暢、定時(shí)離心方向擠壓引流管，觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，判斷是否有活動(dòng)性出血；飲食：禁食6h后進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，術(shù)后第一天予高熱量、高維生素、粗纖維、易消化飲食；遵醫(yī)囑使用抗生素、消腫、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。第40頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日專科護(hù)理：⑴體位：保持肢體功能位，各肢體功能位分別為：股骨干骨折：髖關(guān)節(jié)前屈15°~20°，外展10°~20°,外旋5°~10°,呈外展中立位。脛腓骨骨折：患肢略抬高，高于心臟水平，踝關(guān)節(jié)跖屈5°~10°。脛骨平臺(tái)骨折：膝關(guān)節(jié)屈曲5°或伸直0°。前臂骨折：保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°或伸直0°踝關(guān)節(jié)骨折：跖屈5°~10°⑵病情觀察：傷口敷料有無(wú)滲血，滲液；引流管是否通暢；引流液量、顏色、性質(zhì)；觀察肢體或肢端膚色、皮溫、腫脹程度、毛細(xì)血管再充盈反應(yīng)、感覺(jué)、活動(dòng)、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。第41頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日并發(fā)癥的觀察及護(hù)理⑴出血：傷口敷料有無(wú)滲血，滲液；引流液量、顏色、性質(zhì)；肢體腫脹程度。⑵感染：觀察體溫變化、傷口情況，按醫(yī)囑給予抗感染治療。第42頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日⑶腎功能衰竭：少尿期治療與護(hù)理：①限制水分和電解質(zhì)的攝入，嚴(yán)格記錄24h出入量。②預(yù)防高鉀血癥：除嚴(yán)格控制鉀的攝入，還應(yīng)禁食含鉀食物及藥物，清除壞死組織，不輸庫(kù)存血。③糾正酸中毒：應(yīng)用碳酸氫鈉，嚴(yán)重酸中毒最佳治療方法：血液濾過(guò)治療。④營(yíng)養(yǎng)治療：低蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸外營(yíng)養(yǎng)。⑤控制感染⑥嚴(yán)禁使用對(duì)腎臟有毒性藥物如：氨基甙類及含鉀藥物。⑦血液凈化：是最有效手段。多尿期治療護(hù)理：①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。②預(yù)防感染及并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防缺水、低鉀血癥、低鈉血癥。第43頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日健康宣教健康宣教：術(shù)后出現(xiàn)頭暈、眼花、出冷汗等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；術(shù)后疼痛加重或出現(xiàn)感覺(jué)喪失、大小便異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。第44頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日功能鍛煉功能鍛煉：術(shù)后第一天即開始進(jìn)行有規(guī)律肢體功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)范圍由小到大，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，活動(dòng)度以不感到疲勞為宜。原則主要以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。鍛煉方法：①股四頭肌等長(zhǎng)收縮：每次50下，每天3次。②直腿抬高5~10㎝，保持1~5分鐘，每天3次。③前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：旋前、旋后練習(xí)。第45頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：解釋藥物作用和副作用?；顒?dòng)指導(dǎo)：根據(jù)創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)、手術(shù)方式進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)。隨診指導(dǎo)：遵醫(yī)囑術(shù)后15天或1月返院復(fù)查，若創(chuàng)傷處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲液等不適應(yīng)隨診。第46頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日案例分析

例1：患兒，男，9歲，因從自行車上摔下致右肘部跌傷，X線拍片證實(shí)“右肱骨髁上骨折”收住院。查體：右上肢腫脹畸形，活動(dòng)受限，壓痛（+），有骨擦音，右拇指背伸受限，末稍血運(yùn)可。入院診斷：①.右肱骨髁上骨折；②.右橈神經(jīng)損傷。先行右尺骨鷹嘴牽引，2日后X線片示骨折對(duì)位不良，改行閉合整復(fù)小夾板外固定，后因患兒煩躁、哭鬧及患肢疼痛難忍而放棄夾板改用石膏托外固定。10天后患兒前臂腫脹明顯，皮膚緊張發(fā)亮，右橈動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，右手指運(yùn)動(dòng)功能欠佳，右手諸指血運(yùn)及感覺(jué)均可，未作特殊處理。半月后患兒右肘腫脹明顯減輕,皮膚已無(wú)緊張發(fā)亮，手部感覺(jué)尚好，橈動(dòng)脈搏可觸及，但較健側(cè)弱，背伸及屈曲、并指活動(dòng)受限，手指溫度較健側(cè)稍低，右手缺血腫脹潰爛，遂轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療。肌電圖檢查提示：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)肘部病損可能，右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)遠(yuǎn)端病損，呈重度。出院診斷為：右正中神經(jīng)、橈神、尺神經(jīng)損傷，右前臂缺血性肌攣縮。

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鑒定分析意見(jiàn):患兒肱骨髁上骨折移位明顯,骨折部位的出血、水腫是引起骨筋膜室綜合征的重要原因，缺血性肌攣縮是骨筋膜室綜合征發(fā)展后果。院方在本病案醫(yī)療活動(dòng)中，存在以下過(guò)失行為：對(duì)可能形成的骨筋膜室綜合征認(rèn)識(shí)不足，治療方法不當(dāng)，當(dāng)出現(xiàn)患肢嚴(yán)重腫脹時(shí)，未采取相應(yīng)的有效處理措施，違反了相關(guān)診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，這些是導(dǎo)致患兒患肢“缺血性肌攣縮”加重的原因。因此，本病案構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，院方承擔(dān)次要責(zé)任。第48頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日例2：患者，男，20歲。被摩托車撞傷，急送某醫(yī)院，經(jīng)X線拍片檢查診斷“右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織損傷”收住院。查體：右小腿腫脹畸形，未見(jiàn)明顯傷痕及反?；顒?dòng)。即抬高患肢，行石膏外固定治療。次日患者右膝部疼痛難忍，伴患肢明顯腫脹，足趾輕度發(fā)紫，拆開石膏繃帶，見(jiàn)右膝內(nèi)側(cè)大量水泡，大片皮下瘀血，小腿外側(cè)皮膚及足背外側(cè)前1/2處皮膚痛覺(jué)遲鈍，足背動(dòng)脈博動(dòng)正常，即抽吸水泡，外加無(wú)菌紗布覆蓋，抬高患肢。4日后患者右小腿仍腫脹疼痛、伴低熱，患肢感覺(jué)遲鈍、運(yùn)動(dòng)差，但末稍血運(yùn)尚可。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，診斷為骨筋膜室綜合征。第49頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

即行切開減壓、抗感染、脫水、抬高患肢等治療。傷后10日患者體溫39.0℃，右小腿腫脹、疼痛，切開減壓處肌肉外露，顏色蒼白，切口換藥有鮮血流出，外側(cè)感覺(jué)較內(nèi)側(cè)差，但末稍血運(yùn)可，應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)院治療。轉(zhuǎn)院時(shí)病歷記錄：脛前可見(jiàn)8cm×6cm皮膚壞死區(qū)，肌肉組織外露，部分壞死，傷口有膿性分泌物，右小腿多個(gè)減張切口，右足不能背伸，足背外側(cè)皮膚感覺(jué)喪失，無(wú)神經(jīng)反射、足跟潰瘍形成。行手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)、骨髓炎開窗減壓及植皮術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，植皮區(qū)大部分存活，足跟創(chuàng)面大量肉芽組織生長(zhǎng)，待創(chuàng)面完全愈合后出院。數(shù)月后因“右足馬蹄內(nèi)翻畸形”行“三關(guān)節(jié)融合＋跟腱延長(zhǎng)＋外固定支架固定術(shù)”。第50頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

鑒定分析意見(jiàn)：①該醫(yī)院診斷右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織損傷，采取石膏固定未違反醫(yī)療原則。但患者出現(xiàn)劇烈疼痛，檢查有小腿皮膚多個(gè)水泡，大片皮下瘀血，肢體腫脹，小腿外側(cè)及足背感覺(jué)減退等表現(xiàn)時(shí)，對(duì)已發(fā)生的骨筋膜室綜合征認(rèn)識(shí)不足，未及時(shí)切開減壓，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致右小腿缺血性肌攣縮的后果。②患者目前右脛前外側(cè)區(qū)肌肉缺損、足內(nèi)翻馬蹄畸形，行關(guān)節(jié)融合術(shù)后，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及足趾活動(dòng)已喪失。③院方的過(guò)失行為與其損害后果之間存在有因果關(guān)系。綜上分析，院方構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，院方承擔(dān)主要責(zé)任。第51頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

事故成因分析

3.1

只重視骨折而忽略了軟組織損傷

,對(duì)四肢外傷患者，特別是有骨折存在時(shí)，醫(yī)護(hù)往往著重于對(duì)骨折本身的治療，而忽略了對(duì)軟組織情況的觀察與處理。3.2

對(duì)骨筋膜室綜合征認(rèn)識(shí)不足，采取的措施不及時(shí)、欠妥當(dāng)，僅做抽吸水泡，抬高患肢等處理未及時(shí)切開減壓而耽誤了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)第52頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

3.3

未能充分履行告知義務(wù)

患者對(duì)自己的病情享有知情權(quán)，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療措施享有決定權(quán)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將傷后、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及不良后果盡可能充分、客觀、通俗地告訴患方，并將可供選擇的治療方案提供給患者及其家屬，由其進(jìn)行選擇，患方的選擇與承諾則意味著愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，例2中該醫(yī)院的一位高年資醫(yī)生也曾告訴了患方骨筋膜室綜合征的可能后果，但告知時(shí)輕描淡寫，避重就輕，患方不得要領(lǐng)，害怕手術(shù)，因而延誤了治療，院方的告知沒(méi)有任何病程記錄，也沒(méi)有患方的知情同意簽名，教訓(xùn)相當(dāng)深刻，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

第53頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日看了以上案例，我們?nèi)绾尾拍芊婪豆墙钅な揖C合征的發(fā)生，做到防患于未然，那就需要我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析容易發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行嚴(yán)密觀察，采取切實(shí)可行的防范護(hù)理措施。第54頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨筋膜室綜合征的危險(xiǎn)因素護(hù)士對(duì)早期診斷缺乏認(rèn)識(shí)：由于該綜合征多發(fā)生于損傷骨折的病人，護(hù)理人員對(duì)早期癥狀-患肢持續(xù)性疼痛，會(huì)誤認(rèn)為是骨折的一般表現(xiàn)。?？企w檢不仔細(xì)：嚴(yán)重復(fù)雜的外傷，護(hù)士只重視對(duì)重要臟器的診治而忽略了對(duì)四肢外傷的觀察及有效處理，往往等病人生命體征平穩(wěn)或意識(shí)清楚后才發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征的典型癥狀，而此時(shí)損害已達(dá)嚴(yán)重程度，不可逆轉(zhuǎn)。這表現(xiàn)在急診轉(zhuǎn)運(yùn)途中或昏迷病人有時(shí)肢體長(zhǎng)時(shí)間置于軀體下受壓而引發(fā)。第55頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日肢體包扎過(guò)緊：使用小夾板或石膏固定時(shí)包扎過(guò)緊。長(zhǎng)時(shí)間過(guò)緊捆扎止血帶或使用驅(qū)血帶，而又無(wú)襯墊。濫用鎮(zhèn)痛劑：外傷后病人疼痛難忍，而護(hù)士未做仔細(xì)體檢和觀察，隨意使用鎮(zhèn)痛藥物，尤其是麻醉類強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥物，掩蓋了病情。輸液外滲后處理不當(dāng)：液體外滲及藥物的刺激，使局部血管通透性增加，而同時(shí)錯(cuò)誤使用熱敷、按摩加速了組織代謝和滲出，造成組織間壓力增高，壓迫骨筋膜間隔而使容積變小，致使肌肉、神經(jīng)受壓缺血缺氧而發(fā)生骨筋膜室綜合征。第56頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日對(duì)即將發(fā)生的骨筋膜室綜合征及其后果未對(duì)病人充分告知，得不到患者配合，措施落實(shí)不力。第57頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期日觀察與護(hù)理提高警覺(jué)性：四肢骨折使用外固定時(shí)，注意包扎松緊適宜，石膏未干固前切勿隨意擠壓，防變形或凹陷引起壓迫。隨時(shí)觀察傷肢疼痛、腫脹、溫度、色澤，即便是手法整復(fù)復(fù)位的單純骨折也不可大意。及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期表現(xiàn)：如