功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)

功能性腹痛與羅馬iii診斷標(biāo)準(zhǔn)第1頁/共28頁羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)的背景

功能性胃腸病(FGID)是一類常見且嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的疾病。以往很多人認(rèn)為FGID是心理疾患或僅僅是缺乏器質(zhì)性疾病的依據(jù)，F(xiàn)GID現(xiàn)在被認(rèn)為是一類獨(dú)立的臨床疾病。近年來，當(dāng)人們?cè)絹碓街匾旻GID的時(shí)侯，學(xué)者們需要一個(gè)能夠用于臨床和科研的FGID分類體系。羅馬工作小組為調(diào)整和更新這些疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，不斷地追蹤這些疾病的最新研究成果，發(fā)表了一系列的羅馬標(biāo)準(zhǔn)(羅馬Ⅰ、羅馬Ⅱ和羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn))，對(duì)此類疾病的認(rèn)知和分類起著重要的作用第2頁/共28頁羅馬Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容羅馬Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn)包括28個(gè)成人功能性胃腸病分6大類：食管（a類）；胃十二指腸（b類）；腸道（c類）；功能性腹痛綜合征（d類）；膽道（e類）和肛門直腸（f類）17個(gè)兒童功能性胃腸病，根據(jù)年齡范圍分類，新生兒/幼兒（g類）和兒童/青少年（h類）第3頁/共28頁

羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中的變動(dòng)

與羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)相比,羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)主要對(duì)參考文獻(xiàn)以及委員會(huì)的推薦意見(根據(jù)新資料制定)進(jìn)行了更新,對(duì)分類和標(biāo)準(zhǔn)也有一些修改,總結(jié)如下第4頁/共28頁

1、FGID時(shí)間設(shè)定的變化

羅馬Ⅲ推薦診斷前至少6個(gè)月出現(xiàn)癥狀,且近3個(gè)月病情活動(dòng)。羅馬Ⅱ?qū)GID病程的限定是過去12個(gè)月內(nèi)至少12周有癥狀。不論那一種功能性胃腸病統(tǒng)一這個(gè)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)時(shí)間限制減少，易于在科學(xué)研究和臨床工作中理解和實(shí)施第5頁/共28頁

2、分類標(biāo)準(zhǔn)的改變

淡化功能性和器質(zhì)性的界限。以往即便有器質(zhì)性的改變，有的也認(rèn)為與癥狀無關(guān)，不予重視。如對(duì)功能性消化不良(FD)和腸易激綜合征(IBS)的亞型進(jìn)行了修訂，使分類更趨合理，更利于臨床應(yīng)用第6頁/共28頁3、體現(xiàn)了近年來的研究進(jìn)展

以往認(rèn)為FGIDs的癥狀主要是由胃腸道動(dòng)力異常所致，隨著神經(jīng)胃腸病學(xué)研究的進(jìn)展，人們意識(shí)到FGIDs的癥狀與許多因素相關(guān)，如動(dòng)力和內(nèi)臟敏感性的增加、黏膜免疫和炎癥功能的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)和腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)調(diào)節(jié)功能的改變等第7頁/共28頁

功

能

性

腹

痛

綜

合

征第8頁/共28頁

功能性腹痛綜合征(FAPS)是一種以腹痛為主要表現(xiàn)、與胃腸道功能異常無關(guān)或關(guān)系不大的功能性疾病在功能性胃腸病中，F(xiàn)APS對(duì)患者日常生活的影響最為嚴(yán)重。其精神癥狀的嚴(yán)重程度與慢性胰腺炎、腫瘤等器質(zhì)性疾病相似，且無特異性定義

第9頁/共28頁流行病學(xué)

國(guó)外流行病學(xué)研究報(bào)道其發(fā)病率為0.5％-2％，女性患者多見*美國(guó)的一項(xiàng)研究報(bào)道**，就診FAPS患者平均病假時(shí)間為11.8個(gè)工作日，平均就診次數(shù)為7.2次，而其他功能性疾病的平均病假時(shí)間和就診次數(shù)分別僅為4.2個(gè)工作日和1.9次*

KoloskiNA,TalleyNJ,BoycePM.EpidemiologyandhealthcareseekinginthefunctionalGIdisordelt:apopulation-basedstudy.AmJGastroenterol,2002,97:2290～2299**

DrossmanDA,UZ,AndruzziE,TempleRD,TalleyNJ,etal.U.S.householdersurveyoffunctionalgastrointestinaldisorders．Preyalence.Sociodemography,andhealthimpact.DigDisSci,1993,38:1569-1580第10頁/共28頁發(fā)病機(jī)制

正常生理情況下，外周機(jī)械、化學(xué)或炎癥因素刺激外周神經(jīng)末梢，信號(hào)經(jīng)脊髓內(nèi)臟傳人神經(jīng)進(jìn)入胸腰段后角，這些纖維釋放谷氨酸激活鉀鹽鎂礬(kainite)配體門控離子通道，導(dǎo)致下級(jí)神經(jīng)激活。感覺信息經(jīng)脊髓丘腦束傳入大腦，終止于中后丘腦。由丘腦皮質(zhì)束纖維投射至初級(jí)軀體感覺皮層．產(chǎn)生痛覺第11頁/共28頁FAPS患者腹痛的發(fā)生可能是由于腦干下行抑制性神經(jīng)系統(tǒng)(阿片能、5-羥色胺能和非腎上腺素能)異常或抑制性／興奮性神經(jīng)調(diào)控通路失衡，導(dǎo)致調(diào)控外周疼痛感覺的脊髓神經(jīng)興奮性異常，痛覺被放大所致

第12頁/共28頁診斷必須包括以下所有條件:

1.持續(xù)性或近乎持續(xù)性腹痛

2.與生理行為(即進(jìn)食、排便或月經(jīng))無關(guān)或僅偶然相關(guān)

3.日?；顒?dòng)能力部分喪失

4.疼痛不是偽裝的

5.不符合可能解釋疼痛的其他功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)第13頁/共28頁

羅馬Ⅲ中FAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化1．病程的改變：羅馬Ⅲ中FAPS患者的總病程縮短為確立診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，目前符合FAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀持續(xù)存在超過3個(gè)月。羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)則要求總病程超過12個(gè)月，目前癥狀持續(xù)存在超過12周。比較兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可以發(fā)現(xiàn)。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間限制較寬松，易理解，便于科研和臨床應(yīng)用第14頁/共28頁

羅馬Ⅲ中FAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化2．分類的改變：

羅馬Ⅲ將FAPS從功能性腸病(分類C)中移出，成為新的分類D。這一改變是由于FAPS患者腹痛的臨床特點(diǎn)與進(jìn)食、排便等胃腸道生理活動(dòng)無關(guān)。提示該病并非由胃腸運(yùn)動(dòng)功能異常所致，不屬于功能性腸病的范疇。目前認(rèn)為FAPS的疼痛可能是一種中樞性疼痛，系由正常內(nèi)臟調(diào)節(jié)信號(hào)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)被放大，而非胃腸道本身功能異常所致第15頁/共28頁支持FAPS診斷的條件：①癥狀時(shí)輕時(shí)重。注意力分散時(shí)癥狀可消失，討論到精神應(yīng)激或接受檢查時(shí)癥狀加重②與臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果不符的急性腹痛(要求患者對(duì)腹痛癥狀進(jìn)行自我評(píng)分時(shí)，患者常選擇最嚴(yán)重的評(píng)分)③患者常否認(rèn)或弱化心理社會(huì)因素的致病作用。否認(rèn)自己存在焦慮或抑郁，或?qū)⑵錃w因于疼痛所致而非生活環(huán)境所致④常要求行各種診斷性檢查甚至手術(shù)以證實(shí)其疾病為“器質(zhì)性”⑤追求疾病的徹底緩解而不能接受疾病是一個(gè)慢性過程⑥頻繁就診⑦不愿進(jìn)行自我調(diào)節(jié)以緩解癥狀，而寄希望于醫(yī)師的治療⑧在其他治療有效的情況下還要求使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物第16頁/共28頁鑒別診斷FAPS患者的疼痛主要需與功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性膽道疼痛、痛經(jīng)等功能性疾病相鑒別：①發(fā)生部位：FAPS腹痛范圍彌散而不精確．而功能性消化不良的腹痛主要位于上腹部。腸易激綜合征的腹痛則多位于下腹部，少數(shù)可發(fā)生于其他部位，功能性膽道疼痛位于右上腹和上腹部。

第17頁/共28頁②癥狀發(fā)生頻率：FAPS腹痛呈持續(xù)性或基本持續(xù)性，而功能性消化不良、腸易激綜合征或功能性膽道疼痛的癥狀發(fā)生呈間斷性。功能性膽道疼痛持續(xù)30rain或以上。羅馬Ⅲ中功能性消化不良和腸易激綜合征的癥狀發(fā)生頻率要求為每周≥3次，功能性膽道疼痛的頻率為1年中發(fā)生1次或數(shù)次第18頁/共28頁③發(fā)病誘因：功能性消化不良多由進(jìn)食誘發(fā)，腸易激綜合征則具有排便前腹痛、便后緩解的特點(diǎn)。功能性膽道疼痛與進(jìn)食油膩飲食有關(guān)，痛經(jīng)腹痛的發(fā)生與月經(jīng)密切相關(guān)，而FAPS患者癥狀的發(fā)生與這些生理事件均無關(guān)

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除與功能性疾病鑒別外，F(xiàn)APS還應(yīng)與器質(zhì)性疾病所致的腹痛相鑒別，鑒別點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面①FAPS患者的發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，而器質(zhì)性疾病患者的腹痛時(shí)間相對(duì)較短

第20頁/共28頁②FAPS患者描述腹痛癥狀時(shí)多使用情緒化語言，器質(zhì)性疾病患者的腹痛性質(zhì)較明確，可為絞痛、銳痛、戳痛等③FAPS患者疼痛部位彌散，可伴有軀體化癥狀，器質(zhì)性疾病患者疼痛部位精確

④體格檢查示FAPS患者閉眼征陽性(按壓腹部時(shí)患者由于恐懼而閉眼)。聽診器試驗(yàn)陰性(以相同壓力將聽診器置于以手觸診能誘發(fā)疼痛的壓痛點(diǎn)上，并不引起疼痛)

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由于排除診斷較繁瑣，且消耗大量醫(yī)療資源。對(duì)符合上述FAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床上找不到其他能解釋其癥狀的疾病且無報(bào)警癥狀的患者，目前國(guó)外多建議采用經(jīng)濟(jì)的排除診斷方法。主要檢查內(nèi)容包括血常規(guī)、血沉、血生化、C反應(yīng)蛋白和大便潛血。有研究表明采用該方法診斷FAPS，患者后來發(fā)生器質(zhì)性疾病的概率為0％一4.5％。因此對(duì)診斷為FAPS的患者，仍應(yīng)注意較長(zhǎng)期的隨訪觀察。第22頁/共28頁FAPS患者的治療尚無嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)治療根本是基于良好醫(yī)患關(guān)系的綜合治療良好的醫(yī)患關(guān)系包括

①同情患者

②教育患者

③確認(rèn)疾病

④反復(fù)保證

⑤治療方案的交流

治療第23頁/共28頁目前建議在特殊治療之前先進(jìn)行一般性治療制訂治療目標(biāo)根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度和功能障礙程度進(jìn)行基礎(chǔ)治療專業(yè)精神疾病護(hù)理將難治性患者轉(zhuǎn)至多學(xué)科疼痛治療中心治療等第24頁/共28頁國(guó)外通常從小劑量開始使用(如去甲丙咪嗪25-50mg/d)，根據(jù)療效和不良反應(yīng)可逐漸增加劑量至100-150mg/d一些新的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)。如文拉法辛和度洛西汀對(duì)一些軀體性疼痛有一定治療作用，可能對(duì)FAP