急性胰腺炎診治指南講義專家講座

急性胰腺炎診治指南

急診科主任醫(yī)師肖彪急性胰腺炎診治指南講義專家講座第1頁相關(guān)急性胰腺炎術(shù)語和定義

輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功效障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3，或APACHE-Ⅱ評分<8，或CT分級為A、B、C。

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第2頁重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變，且具以下之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第3頁暴發(fā)性胰腺炎猝死性胰腺炎急性胰腺炎診治指南講義專家講座第4頁急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因查找步驟：病史包含家族史酒精攝入藥品攝入史是否有熱帶居住史急性胰腺炎診治指南講義專家講座第5頁常見病因膽石癥(包含膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第6頁其它病因壺腹乳頭括約肌功效不良、藥品和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、本身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第7頁經(jīng)臨床與影像、生化等檢驗，不能確定病因者稱為特發(fā)性。急性胰腺炎診治指南講義專家講座第8頁最初應(yīng)進行血清生化檢驗：淀粉酶，脂肪酶，肝功效試驗，血脂測定，血鈣測定腹部B超

CT掃描

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第9頁推薦CT掃描作為診療急性胰腺炎標準影像學方法

依據(jù)炎癥嚴重程度分級為A-E級。

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質(zhì)改變。包含局部或彌漫腺體增大。

C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛胰腺內(nèi)、外積液，包含胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。急性胰腺炎診治指南講義專家講座第10頁第二步應(yīng)檢驗ERCP/MRCP膽汁檢驗有沒有膽鹽結(jié)晶超聲內(nèi)鏡檢驗Oddi括約肌測壓急性胰腺炎診治指南講義專家講座第11頁有條件者進行病毒監(jiān)測α1-抗胰蛋白酶活性測定本身免疫標志物監(jiān)測胰腺、膽管細胞學檢測胰泌素刺激試驗檢測胰腺功效排除慢性胰腺炎

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第12頁臨床表現(xiàn)急性胰腺炎主要癥狀是腹痛少數(shù)患者出現(xiàn)無痛性胰腺炎，惡心嘔吐也是常見癥狀發(fā)燒時相性含有主要臨床意義，一周內(nèi)發(fā)燒常源于急性炎癥，由炎性因子所介導并隨胰腺炎癥消退而下降第二至第三周發(fā)燒則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染膽源性胰腺炎時發(fā)燒也可能起源于急性膽管炎

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第13頁急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥心動過速和低血壓，或休克肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴重度親密相關(guān)并提醒預后不良少尿和急性腎功效衰竭耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復期。

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第14頁體征體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大罕見橫結(jié)腸壞死腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊其它可有對應(yīng)并發(fā)癥所含有體征。

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第15頁急性胰腺炎診療流程急性胰腺炎診治指南講義專家講座第16頁嚴重度評定即刻評定①臨床評定：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功效狀態(tài)②體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險性，>40kg/m2危險性更高③胸部：有沒有胸腔積液④增強CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良⑤APACHEⅡ評分：是否≥8⑥是否存在器官衰竭

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第17頁24小時評定①臨床評定②Glasgow評分③CRP>150ml/L④有否器官衰竭

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第18頁48小時評定臨床評定Glasgow評分CRP有否器官衰竭急性胰腺炎診治指南講義專家講座第19頁急性胰腺炎處理標準

當前國內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功效維護為中心非手術(shù)治療。無菌性壞死盡可能采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采取手術(shù)治療，急性胰腺炎診治指南講義專家講座第20頁發(fā)病早期處理和監(jiān)護

目標是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，預防局部及全身并發(fā)癥

內(nèi)容包含：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功效測定、肝臟功效測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；急性胰腺炎診治指南講義專家講座第21頁胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。統(tǒng)計24h尿量和出入量改變。上述指標可依據(jù)患者詳細病情作對應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食必要條件。

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第22頁補液（液體復蘇）補液量包含基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙液體量應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素急性胰腺炎診治指南講義專家講座第23頁鎮(zhèn)痛

疼痛猛烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。急性胰腺炎診治指南講義專家講座第24頁抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

生長抑素及其類似物(奧曲肽)能夠經(jīng)過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，但在國外大規(guī)模臨床試驗中并未證實療效。僅作特殊治療，不做標準。急性胰腺炎診治指南講義專家講座第25頁H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可經(jīng)過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還能夠預防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，所以，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選取加貝酯等制劑。

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第26頁血管活性物質(zhì)應(yīng)用

因為微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起主要作用，推薦應(yīng)用改進胰腺和其它器官微循環(huán)藥品，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等急性胰腺炎診治指南講義專家講座第27頁抗生素應(yīng)用對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素應(yīng)用應(yīng)遵照：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效經(jīng)過血胰屏障等三大標準。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。急性胰腺炎診治指南講義專家講座第28頁要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染診療，依據(jù)藥敏選取抗生素。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥品為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或依據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意真菌感染診療，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)燒等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第29頁營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功效稍恢復后早期考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補充谷氨酚胺制劑。

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第30頁普通而言，SAP患者需要熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來自糖，15%～20%來自蛋白，20%～30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)降低脂肪類物質(zhì)補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，假如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者反應(yīng)，如能耐受，則逐步加大劑量，最大可達100ml/h。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定時復查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功效等，以評價機體代謝情況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑量。

急性胰腺炎診治指南講義專家講座第31頁預防和治療腸道衰竭

對于SAP患者，應(yīng)親密觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音改變。及早給予促腸道動力藥品，包含生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)整腸道細菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭含有主要意義。急性胰腺炎診治指南講義專家講座第32頁中醫(yī)中藥

單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證實有效。急性胰腺炎診治指南講義專家講座第33頁急性胰腺炎（膽源型ABP)內(nèi)鏡治療

推薦在有條件單位，對于懷疑或已經(jīng)證實ABP，假如符合重癥指標，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)EST。急性胰腺炎診治指南講義專家講座第34頁手術(shù)治療

年國際胰腺病學聯(lián)合會制訂了外科治療急性胰腺炎循證醫(yī)學指導提議。指導提議共11條,10條是B級,1條A級。(1)輕型胰腺炎不是外科治療指征(B級)(2)對CT證實壞死性胰腺炎應(yīng)用預防性抗生素能降低感染率,但不一定提升生存率(A級)(3)對有感染表現(xiàn)病人作細針穿刺加細菌學檢驗,區(qū)分無菌性和感染性壞死(B級)(4)有感染癥狀及體征感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流指征(B級)急性胰腺炎診治指南講義專家講座第35頁(5)無菌性胰腺壞死(FNAB陰性)病人應(yīng)采取保守療法,僅對一些特殊病例行手術(shù)治療(B級)(6)除非有特定指征,在發(fā)病后14天內(nèi)對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術(shù)（7）手術(shù)和其它干預伎倆應(yīng)盡可能有利于臟器保護，包含壞死組織去除于術(shù)后連續(xù)腹膜后引流相結(jié)合，充分去除壞死組織和滲液（B級）（8）為預防膽源性胰腺炎復發(fā)應(yīng)行膽囊切除術(shù)（B級）急性胰腺炎診治指南講義專家講座第36頁（9）輕型膽源性胰腺炎一旦恢復就馬上行膽囊切除術(shù)(B級)（10）重型胰腺炎應(yīng)在炎癥控制良好、病人恢復后在行膽囊切除術(shù)(B級)（11）對不宜手術(shù)切除膽囊膽源性胰腺炎病人能夠行內(nèi)鏡下十二腸乳頭肌切開預防復發(fā)，但理論上，這有造成壞死組織感染危險急性胰腺炎診治指南講義專家講座第37頁并發(fā)癥處理

ARDS是急性胰腺炎嚴重并發(fā)癥，處理包含機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，如甲基強松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功效衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包含親密血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥品。急性胰腺炎診治指南講義專家講座第38頁彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時應(yīng)使用肝素。急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)親密觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預絕對指證。急性胰腺炎診治指南講義專家講座第39頁急性胰腺炎臨床處理流程圖急性胰腺炎診治指南講義專家講座第40頁液體復蘇急性胰腺炎診治指南講義專家講座第41頁2連續(xù)大量血液濾過治療SAP對控制炎癥反應(yīng)，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)