外科新理念：損傷控制

外科新理念：損傷控制第1頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程損傷控制性手術(shù)是近年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來(lái)的一個(gè)新理念。最早于1983年由美國(guó)學(xué)者Sone提出。現(xiàn)在，歐美和日本等國(guó)已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則。它不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)。

第2頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程其實(shí)質(zhì)就是對(duì)危重的創(chuàng)傷病人進(jìn)行應(yīng)急分期手術(shù)：采用簡(jiǎn)單有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性損傷；第3頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程經(jīng)進(jìn)一步復(fù)蘇后再分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式。第4頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程損傷控制性手術(shù)理念的起源可以追溯到20世紀(jì)前期，當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法，二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施。第5頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用。第6頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果。Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%。第7頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障礙是預(yù)后不佳的主要原因，此時(shí)應(yīng)快速結(jié)束手術(shù)，逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙，待病人生理狀態(tài)緩解后再行確定性手術(shù)。第8頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程1993年美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報(bào)道。第9頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程1997年，Rotondo等對(duì)過(guò)去20年來(lái)采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計(jì)的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；第10頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。由于既往的臨床實(shí)踐中，這群極危重病人的存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可。第11頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，這一理念得到了進(jìn)一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實(shí)際應(yīng)用。一傷員在汽車(chē)爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴(yán)重?fù)p傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進(jìn)行了初步處理，切除一損傷嚴(yán)重的下肢，處理?yè)p破腸管外置造口，對(duì)其余創(chuàng)傷進(jìn)行包扎，后送德國(guó)美軍醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇救治，再空運(yùn)返回美國(guó)。第12頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程傷后36h，傷員達(dá)美國(guó)WalterReed總醫(yī)院，然后進(jìn)行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關(guān)節(jié)解脫，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應(yīng)用“控制損傷性手術(shù)”這一理念的成果。第13頁(yè)/共40頁(yè)一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過(guò)程因此，“損傷控制”可以理解為有雙重含義：既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——出血和污染，使之不再發(fā)展；又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間。第14頁(yè)/共40頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)是大量失血，因此Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloodyviciouscycle）”的概念，即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。第15頁(yè)/共40頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變1.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒

第16頁(yè)/共40頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變1、低溫

由于受損機(jī)體產(chǎn)能減少，開(kāi)腹后大量的熱能逸散，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數(shù)外科醫(yī)生容易忽視手術(shù)室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等環(huán)節(jié)，故嚴(yán)重?fù)p傷病人普遍存在低溫。

第17頁(yè)/共40頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變體溫過(guò)底將導(dǎo)致：（1）全身細(xì)胞代謝障礙；（2）心律失常；（3）心輸出量減少；（4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧的釋放；

第18頁(yè)/共40頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變（5）影響凝血功能。Jurkouich等報(bào)道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％。第19頁(yè)/共40頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫丟失量至少為4.6℃。故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。第20頁(yè)/共40頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變2、凝血障礙

多種因素均可影響嚴(yán)重?fù)p傷病人的凝血功能，特別是體溫過(guò)低的病人，機(jī)體凝血過(guò)程的各環(huán)節(jié)都受到不良影響。37℃時(shí)進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)凝血功能測(cè)定，不能反映低溫病人的實(shí)際凝血狀態(tài)。體溫每下降1℃，病人的凝血促凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時(shí)間（APTT）均顯著延長(zhǎng)。第21頁(yè)/共40頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變研究發(fā)現(xiàn)，低溫時(shí)血漿中血栓素水平降低。對(duì)溫度敏感的絲氨酸脂酶活性降低，血小板功能障礙及內(nèi)皮功能異常，從而影響凝血功能；低溫對(duì)纖容過(guò)程亦有一定的影響。此外，大量輸血、輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。第22頁(yè)/共40頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變3、代謝性酸中毒

嚴(yán)重?fù)p傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導(dǎo)致全身組織發(fā)生嚴(yán)重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債”，細(xì)胞代謝從有氧狀態(tài)向無(wú)氧狀態(tài)過(guò)渡，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種“細(xì)胞供養(yǎng)不足（cellhypoxia）與“細(xì)胞氧合不良（celldysoxia）”不同，后者表現(xiàn)為線粒體仍處于富氧狀態(tài)，但細(xì)胞水平的微循環(huán)氧分流不足，沒(méi)有足夠的氧供以維持有氧代謝。目前普遍采用乳酸清除率作為復(fù)蘇成功的指標(biāo)。第23頁(yè)/共40頁(yè)二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變研究證明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)。Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時(shí)內(nèi)清除血乳酸，存活率可達(dá)100％，而48小時(shí)內(nèi)清除的存活率僅為14％。在過(guò)去的5年中，多達(dá)13項(xiàng)研究在超過(guò)600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)。第24頁(yè)/共40頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證

大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到極限時(shí)，才須采用損傷控制性手術(shù)處理。適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時(shí)才被迫實(shí)施。因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵。

第25頁(yè)/共40頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征：（1）凝血障礙（2）體溫不升中心溫度（T）<34℃（T下降到32℃即無(wú)生還希望）。（3）代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25。

第26頁(yè)/共40頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（1）凝血障礙

臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機(jī)械性出血，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損，凝血酶減少，部分促凝血酶原激活時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)（>60s），凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)（>19s），出血時(shí)間（BT）延長(zhǎng)，凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）。

第27頁(yè)/共40頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（2）體溫不升中心溫度（T）<34℃（T下降到32℃即無(wú)生還希望）。體溫不升的相關(guān)原因有很多，但開(kāi)腹手術(shù)中的熱量丟失是最重要的因素。低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障礙，極易導(dǎo)致MODS。

第28頁(yè)/共40頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（3）代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25。全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因，堿缺乏（BD）≥12～15mmol是預(yù)測(cè)病人死亡的敏感標(biāo)準(zhǔn)。上述3種因素互相影響，形成惡性循環(huán)，給傷員生命帶來(lái)巨大威脅。因此若要等到上述3項(xiàng)都達(dá)到極限指標(biāo)再?zèng)Q定采取損傷控制策略常常為時(shí)已晚。當(dāng)有一項(xiàng)明顯異常即應(yīng)高度警惕，在手術(shù)前就要末雨綢繆，設(shè)好預(yù)案，而不是先開(kāi)腹在“見(jiàn)機(jī)行事”。第29頁(yè)/共40頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過(guò)程卻要復(fù)雜得多，還要考慮諸多因素。多數(shù)作者認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項(xiàng)，同時(shí)存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術(shù)：（1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）>35；（2）血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透?jìng)?0頁(yè)/共40頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（5）并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷；（6）嚴(yán)重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；（8）多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序；（9）胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；第31頁(yè)/共40頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開(kāi)放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；第32頁(yè)/共40頁(yè)三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（14）傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間≥90min；（15）復(fù)蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。類(lèi)似指標(biāo)還可以舉出一些，重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn)，審時(shí)度勢(shì)，果斷決策，切不可強(qiáng)求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無(wú)力回天。第33頁(yè)/共40頁(yè)四、損傷控制策略的實(shí)施方法以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴(yán)重傷的多發(fā)傷為例，損傷控制性手術(shù)分為3個(gè)階段。1、初步復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行止血和污染控制手術(shù)，強(qiáng)調(diào)快速、簡(jiǎn)單、有效控制出血可采用的方法：結(jié)扎（如腎下下腔靜脈、髂靜脈、門(mén)靜脈）、側(cè)壁修補(bǔ)、紗布填塞（如肝周?chē)⒀芮煌鈿饽覊浩?、暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流或置入支架（如腸系膜上動(dòng)脈、髂動(dòng)脈）。第34頁(yè)/共40頁(yè)四、損傷控制策略的實(shí)施方法控制污染可對(duì)破裂腸管進(jìn)行快速