康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座

概念病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為?？祻歪t(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第1頁病歷主要性

檔案：統(tǒng)計患者住院期間所經(jīng)歷醫(yī)療活動以及病情改變情況；管理：便于考評、評價。病歷書寫應該客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第2頁規(guī)范化病歷粗化：把康復科作為一個?？七M行規(guī)范；細化：依據(jù)不一樣專業(yè)組特點進行規(guī)范；—神經(jīng)損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷

。—骨關節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）?！夏晷?慢性病：包括多個系統(tǒng)?！獌和耗X癱、腦炎、脊髓炎。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第3頁困難之處

臨床醫(yī)學：

成熟；分科細，每個系統(tǒng)都有對應規(guī)范要求；

康復醫(yī)學：

大科設置，相對專業(yè)組；包括面廣，全科性質(zhì)；規(guī)范化？

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第4頁康復醫(yī)學是一門新興綜合學科。到當前為止，其病歷書寫還未形成獨立、統(tǒng)一格式，故普通采取臨床醫(yī)學病歷模式書寫；但因為康復醫(yī)學有其本身特點和要求，所以其病歷書寫，就要充分反應出康復醫(yī)學特點。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第5頁

入院統(tǒng)計

由管床醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求標準上與住院病歷相同；應簡明扼要，重點突出。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第6頁主訴：系指促使患者就診最主要原因，包含主要功效障礙致因和表現(xiàn)，以及連續(xù)時間，能與主要診療相關聯(lián)。

功效障礙多于一項者，則按出現(xiàn)先后次序列出，以及各項功效障礙連續(xù)時間。

不要超出20字?？祻歪t(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第7頁

現(xiàn)病史：系指患者此次功效障礙發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況（按時間次序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包含：發(fā)病情況：統(tǒng)計發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因和誘因。主要癥狀及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇原因，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：統(tǒng)計伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：統(tǒng)計患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)外接收檢驗與治療詳細經(jīng)過及效果。對患者提供藥名、診療、和手術名稱加（“”）以示區(qū)分康復治療經(jīng)過及結果。發(fā)病以來普通情況：患者發(fā)病后精神情況、睡眠、食欲、體重等情況。發(fā)病以來日常生活活動能力描述，包含進食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第8頁與此次患病有親密關聯(lián)其它疾病情況；雖與此次患病無關聯(lián)但確需治療其它疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段給予記錄。若存在兩個以上不相關未愈疾病時，可分段敘述或綜合統(tǒng)計。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第9頁

既往史：統(tǒng)計患者過去與本病無關聯(lián)重大陽性病史，以及與本病相關聯(lián)陰性病史。包含：

既往普通健康情況、疾病史、傳染病史；預防接種史；手術史、外傷史、輸血史；藥品過敏史等。康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第10頁個人史：包含出生地、居住地、主要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習慣，個人生活重大變化等。（患者假如是腦癱患兒，應統(tǒng)計患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等）

婚育史，女性患者月經(jīng)史。家族史：包含與本病無關聯(lián)重大陽性家族史，與本病相關聯(lián)陰性家族史。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第11頁體格檢驗：T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統(tǒng)循序進行書寫，包含：

營養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；

腹部（肝、脾、腫塊等）；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)；肛門及外生殖器?？祻歪t(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第12頁?？魄闆r：應該依據(jù)?？菩枰y(tǒng)計與本病直接相關陽性及陰性體征，以及與本病間接相關陽性體征。包含：腦高級功效（神志，精神，語言，認知，情緒，包含量表得分）；運動及感覺功效；肌力、肌張力；神經(jīng)反射；平衡能力、步行能力；日常生活能力；?？茩z驗與普通體格檢驗內(nèi)容無需重復。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第13頁輔助檢驗入院前所作與此次疾病相關主要檢驗及結果。應分類按檢驗時間次序統(tǒng)計檢驗結果。應注明檢驗醫(yī)院名稱、檢驗日期及匯報編號或片號

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第14頁初步診療：病因病理診療主要功效障礙

次要功效障礙

主要并發(fā)癥主要合并癥

醫(yī)師署名：例：1、腦梗死（左基底節(jié)，恢復期）右側肢體偏癱混合性失語2、高血壓病（3級極高危）

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第15頁康復科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范康復科各專業(yè)病歷書寫基本要求遵照康復醫(yī)學科病歷書寫要求；但各專業(yè)另有重點需要強調(diào)。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第16頁腦卒中康復主訴：寫明患者就診時最突出功效障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診療相關聯(lián)。比如：左側肢體活動受限六月余。左側肢體活動受限伴言語不利六月余。左側肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第17頁現(xiàn)病史：敘述此次致殘原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當前癥狀。包含：身體傷病發(fā)生部位及造成功效障礙部位、時間；昏迷及連續(xù)時間，大小便失禁及恢復情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認知，過去腦卒中史及其后遺功效障礙；功效障礙內(nèi)容、性質(zhì)及程度；以往診治情況，是否接收過康復醫(yī)療。與此次發(fā)病親密相關既往病史及治療情況。與此次發(fā)病親密相關既往病史及治療情況

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第18頁既往史：重點統(tǒng)計可能與此次發(fā)病相關病史（比如多發(fā)性動脈炎需描述有沒有自體免疫性疾病史）；即使與此次疾病無關但仍在治療其它疾病史；為了降低殘疾和恢復功效訓練需要，要對病人主要系統(tǒng)能力進行估價，尤其是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)?？祻歪t(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第19頁個人史及家族史：同普通臨床病歷，重點描述與此次發(fā)病可能親密相關危險原因。如：腦卒中：個人史中吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€人史中與狗、豬接觸史，有沒有生食食物史。家族遺傳病史康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第20頁體格檢驗——普通檢驗T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結、頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第21頁體格檢驗——專科檢驗高級腦功效：神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表，老年患者MMSE量表）、精神、合作；言語（自講話語、聽了解、視了解、復述、命名；構音）；認知（時間定向、地點定向、注意、記憶、計算）；顱神經(jīng)：眼球運動、瞳孔、視野、偏側忽略；舌面癱；腭弓運動、吞咽反射康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第22頁運動功效普通情況：肌肉萎縮、肩關節(jié)脫位。關節(jié)活動范圍：主動和被動運動肌張力（改良Ashworth)肌力（MMT)偏癱側肢體綜合運動能力評級（Brunstrom分期）感覺功效：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運動覺、位置覺、振動覺）、復合覺（兩點區(qū)分覺、圖形覺、重量覺、實體覺）反射：腱反射、病理征平衡及協(xié)調(diào)能力：坐位、立位；共濟運動。Berg平衡量表；步行能力日常生活能力：ADL評分康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第23頁試驗室及器械檢驗

頭顱影像學檢驗康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第24頁入院診療

病因（腦梗塞；腦出血）功效障礙1（X側偏癱）

功效障礙2（失語癥；構音障礙）

功效障礙3（血管性認知障礙）

功效障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）

并發(fā)癥（肩關節(jié)脫位；肩手綜合征）

合并癥

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第25頁腦外傷康復現(xiàn)病史內(nèi)需要統(tǒng)計：受傷原因及時間，頭部著力部位；有沒有頭痛、嘔吐及意識狀態(tài)；有沒有抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳；傷后有沒有癲癇發(fā)作感知覺、認知情況，其它系統(tǒng)損傷情況?？祻歪t(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第26頁?？茩z驗內(nèi)統(tǒng)計

腦高級功效、頭部外觀、顱神經(jīng)功效，癱瘓肢體綜合運動能力評分、關節(jié)活動范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動及參加功效。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第27頁脊髓損傷康復入院統(tǒng)計

主訴：寫明患者就診時最突出功效障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診療相關聯(lián)。比如：雙下肢活動受限六月余。四肢活動受限伴二便障礙六月余。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第28頁現(xiàn)病史：造成受傷原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應統(tǒng)計其高度，臀部有沒有著地，有沒有骨盆骨折肢體功效障礙內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其它系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應說明發(fā)病前有沒有感染、預防接種等誘因，發(fā)病過程及臨床診療過程；大小便情況（包含有沒有尿潴留或失禁，膀胱充盈時有沒有尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）呼吸情況及植物神經(jīng)功效紊亂表現(xiàn)。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第29頁功效障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生影響（注意是患者正常狀態(tài)下能力）；以往診治情況，是否接收過康復醫(yī)療。與此次發(fā)病有親密關系既往疾病史，如脊髓結核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第30頁既往史：重點統(tǒng)計可能與此次發(fā)病相關病史；即使與此次疾病無關但仍在治療其它疾病史；個人史及家族史：

同普通病歷，重點描述與此次發(fā)病可能親密相關危險原因康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第31頁體格檢驗——普通檢驗T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進病房、體位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運動、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有沒有糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在?？茩z驗中描述）；肛門、外生殖器有沒有畸形?？祻歪t(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第32頁體格檢驗——?？茩z驗脊柱：有沒有畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺、運動；肢體運動功效（運動平面，運動評分），腹胸部呼吸運動；3個月以上SCI患者需進行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；ASIA評分肢體感覺功效（感覺平面，感覺評分）；

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第33頁被動關節(jié)活動范圍（PROM）：跟腱攣縮肌張力（損傷平面以下，雙側）雙側腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（改良Barthel指數(shù)）；膀胱容量測定

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第34頁康復科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范試驗室及器械檢驗

脊柱脊髓影像學檢驗

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第35頁入院診療

病因[脊髓損傷（損傷平面，損傷程度）]功效障礙1（神經(jīng)源性膀胱）功效障礙2（神經(jīng)源性直腸）功效障礙3（自主神經(jīng)過反射）并發(fā)癥1（壓瘡）并發(fā)癥2（異位骨化）并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松）并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成）并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）合并癥康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第36頁骨折及骨關節(jié)病康復骨折應敘述受傷原因、時間，身體著地或受暴力部位，臨床處理情況（是否手術、何種固定方式）。骨關節(jié)病應描述患病誘因、時間、病情進展情況，詳細統(tǒng)計疼痛、跛行、畸形、腫脹、關節(jié)僵硬、無力、發(fā)燒和功效障礙特點、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第37頁疼痛應注明：

①起病情況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時間（連續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點及相關原因（晨起重、活動后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時重時輕，可完全緩解或呈進行性加重等）?？祻歪t(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第38頁統(tǒng)計伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關系和必要判別診療資料?？祻歪t(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第39頁?？茩z驗：先由患者“自查”（指出痛點或異常部位等），后由醫(yī)師檢驗。

望診：觀察患者姿勢、畸形、步態(tài)與動作，患部腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。觸診：觸骨、關節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動脈搏動。

動診：查靜態(tài)和動態(tài)肌肉收縮，關節(jié)主動和被動活動。

量診：測量肢體長度與周徑、關節(jié)活動范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測量對側肢體對稱部位，分別統(tǒng)計?？祻歪t(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第40頁兒童康復主訴現(xiàn)病史：病史采集要著重追溯與腦癱相關病因。當前普遍認為低出生體重、先天性異常、腦缺氧缺血、核黃疸（膽紅素性腦病）是腦癱四大病因。所以采集病史應著重采集母孕期、圍產(chǎn)期情況，孕期母親患病史、用藥史，是否接觸放射線等。既往史：與現(xiàn)病相同或類似疾病，急性傳染病史、藥品及其它過敏史，創(chuàng)傷、手術史康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第41頁個人史應從以下四個方面重點描述出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點，出生時體重，出生時情況喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙、身高、體重增加情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認人、能發(fā)話單字及短名，如已入學，應問詢學習成績及普通活動情況）康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第42頁家族史：有沒有家族性或遺傳性疾病史及傳染病史；父母年紀、職業(yè)、是否近親結婚；母親各次分娩情況，孕期健康情況；同胞健康情況（死亡者應問詢死亡原因及死亡年紀）康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第43頁?？茩z驗肌力肌張力關節(jié)活動范圍反射和病理征（神經(jīng)系統(tǒng)評定表）活動能力：日常生活能力評定量表，腦癱兒童粗大運動功效測試（CMFM)兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第44頁內(nèi)臟病康復以造成主要功效障礙內(nèi)臟病作為主要疾病進行描述，針對引發(fā)主要功效障礙原因、時間、病情演變經(jīng)過、治療及其效果等，詳細參見各臨床?？撇v書寫要求。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第45頁首次病程統(tǒng)計要求

首次病程統(tǒng)計內(nèi)容包含：病例特點、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計劃等。病例特點：在對病史、體格檢驗和輔助檢驗進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)：依據(jù)病例特點，提出初步診療和診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進行分析；并對下一步診治辦法進行分析。診療計劃：提出詳細檢驗及治療辦法安排?？祻歪t(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第46頁簡明描述患者發(fā)病過程及功效障礙情況，重點描寫與診療相關陽性癥狀和體征，以及可資判別陰性癥狀和體征；要求簡明、扼要，讓不了解病情醫(yī)生看過后能快速掌握患者情況。8小時內(nèi)完成康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第47頁入院診療后增加項目：

診療依據(jù)：患者普通情況（性別，年紀，必要時寫職業(yè)）主訴：主訴中未涵蓋但有利于診療或判別診療癥狀查體：以概括語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側肢體上運動神經(jīng)元損害，不要再詳細描寫級數(shù)

試驗室及器械檢驗：只寫有利于診療或判別診療項目?？祻歪t(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第48頁疾病分析：假如診療不明需要提出診療分析，列舉2個以上疾病以供判別診療。判別診療：列舉1-2個與本病相判別病種，需描述該疾病發(fā)病特點和有利于判別功效障礙表現(xiàn)。判別診療康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第49頁

康復目標：在患者入院時咨詢患者意見后制訂，注意切實可行，能在要求住院時間內(nèi)到達；一定要有ADL目標。要有量化指標。

康復計劃：依據(jù)康復問題（功效障礙）制訂，預防并發(fā)癥和二次殘疾。

康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第50頁入院第二天——主治醫(yī)師查房：著重統(tǒng)計對診療、康復問題、康復目標及康復計劃意見；入院第三天——（副）主任醫(yī)師查房：明確診療或提出新診療意見；明確康復問題、康復目標及康復計劃；以后最少每3天統(tǒng)計一次病程，著重統(tǒng)計患者對治療依從性、治療進展、患者功效提升情況、還存在什么問題、是否需要修正康復目標或康復計劃等；（康復治療情況在病歷中記載）康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范專家講座第51頁非常規(guī)檢驗項目需在病程中統(tǒng)計檢驗目標，要及時統(tǒng)計檢驗結果，異常結果要分析原因，是否需要復查等；