麻醉病人過敏類過敏反應(yīng)

麻醉病人過敏類過敏反應(yīng)第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日圍術(shù)期的過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）是一種嚴重的，危及生命的，全身性或系統(tǒng)性速發(fā)超敏反應(yīng)。這種過敏反應(yīng)可以是免疫球蛋白特異性抗體（IgE）介導的，也可以是非IgE介導的。

第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日而文獻報道麻醉過程中發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)者有90%～100%會出現(xiàn)低血壓和循環(huán)衰竭，37%～39%發(fā)生支氣管痙攣。據(jù)報道，麻醉藥物誘發(fā)的嚴重過敏反應(yīng)致死率可達6%，是圍術(shù)期風險增高的重要因素。

第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日圍麻醉期過敏反應(yīng)的特點用藥種類多，過敏反應(yīng)幾率高復合用藥多，致敏原難尋找過敏史比過敏反應(yīng)更重要病人主訴少，診斷靠指標急救條件好，治療成功率高第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日麻醉病人過敏/類過敏反應(yīng)的發(fā)生率

David,etal.anesthanalg,2003,97:1381難以估計目前估計值1/3500-13000澳大利亞值1/10000-20000挪威報道值1/6000女性/男性3/1第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日相關(guān)致敏原

Laxenaire,etal.BrJAnesth,2001,87:549-558致敏原發(fā)生率（%）常見藥物及器材肌松藥69.2琥珀酰膽堿，阿曲庫銨，羅庫溴銨橡膠乳膠12.1乳膠手套、導管、止血帶抗生素8.0青霉素，其他β內(nèi)酰胺類鎮(zhèn)靜催眠藥3.7硫噴妥鈉、丙泊酚膠體溶液2.7右旋糖苷，明膠類阿片類藥物1.4嗎啡、哌替定其他2.9抑肽酶、魚精蛋白、局麻藥等第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日圍麻醉期嚴重過敏反應(yīng)一例

作者：吳霞，孫杰，丁正年，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科患者，男，65歲，體重75kg，ASAⅡ級，心功能Ⅱ級。因“胃上皮內(nèi)瘤變”入院行手術(shù)治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，BP最高達190/100mmHg，不規(guī)律服用降壓藥物（包括珍菊降壓片、利血平、丹參和降壓靈）。

臨床麻醉學雜志2014年11月第30卷第11期第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日第一次麻醉前已停用上述藥物約1個月左右，改為硝苯地平控釋片與纈沙坦氫氯噻嗪片，BP控制在140～170/95～105mmHg。術(shù)前ECG、超聲心動圖和實驗室檢查均無異常?；颊呒韧鶎η嗝顾仡愃幬镞^敏，無其他藥物食物過敏史。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日當?shù)蒯t(yī)院擬行胃癌根治術(shù)，麻醉誘導時靜脈滴注頭孢米諾鈉，同時靜脈推注咪達唑侖、芬太尼后突然出現(xiàn)BP下降，神志不清，心跳驟停。經(jīng)搶救后意識恢復，轉(zhuǎn)入我院手術(shù)治療第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日術(shù)前肌注阿托品0.5mg及苯巴比妥鈉0.1g，麻醉前常規(guī)開通右上肢靜脈，輸入復方乳酸鈉。

常規(guī)心電監(jiān)護，有創(chuàng)橈動脈壓（ART）160/95mmHg，HR90次/分，SpO292%。麻醉誘導過程：面罩給氧，緩慢靜推丙泊酚20mg，觀察1min無異常，繼續(xù)緩慢推注丙泊酚60mg、地塞米松10mg、咪達唑侖3rng、維庫溴銨8mg、芬太尼0.2mg。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日氣管插管順利，連接麻醉機行IPPV：VT600ml，RR12次/分，I：E1：2，PETCO235～40mmHg。麻醉維持：丙泊酚44μg·kg-1·min-1、苯磺酸順式阿曲庫銨1.3μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.04pg·kg-1·min-1。氣管插管后約10min，ART從130/80mmHg持續(xù)下降至90/60mmHg左右，HR未見明顯變化。給予去氧腎上腺素100～200越后，BP上升至120/80mmHg后又下降，最低降至52/39mmHg，HR降至63次/分。停止所有麻醉維持藥物，立刻給予腎上腺素數(shù)次，每次10～50μg，HR增快，BP逐漸上升。

低血壓持續(xù)10min左右。頸部和胸部可見散在皮疹。后患者生命體征平穩(wěn)，血氣分析無異常，暫停手術(shù)，拔除氣管導管，送入ICU。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日因患者要求再次手術(shù)再次行全身麻醉。入室時ART165/85mmHg，HR90次/分，SpO296%。麻醉誘導：吸入3%七氟醚，靜脈緩慢推注芬太尼0.3mg、苯磺酸順式阿曲庫銨10mg。3～4min后BP持續(xù)下降至60/45mmHg，HR65次/分。緊急氣管插管，連接麻醉機行IPPV，VT600ml，RR12次/分，I：E1：2。此時患者全身潮紅，可見大量散在皮疹，氣道峰壓由12

cmH2O增至19

cmH2O左右。ECG示ST段逐漸抬高。給予反復靜脈推注腎上腺素1～5mg、去甲腎上腺素1～3mg，同時復方乳酸鈉和6%羥乙基淀粉快速擴容，5%碳酸氫鈉糾酸，以及1.5g甲強龍等對癥治療。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日氣管插管后約45min，患者突發(fā)室顫，緊急胸外按壓，并以360J直流電除顫，逐漸恢復竇性心律。復蘇成功后，聽診雙肺濕羅音，血氣分析示：PaO279mmHg，BE-9.5mol/L。繼續(xù)予擴容、利尿、糾酸，持續(xù)泵注腎上腺素0.1～0.2μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.4～0.5μg·kg-1·min-1，維持BP135/75mmHg，HR90～100次/分，同時給予5

cmH2O

PEEP。

搶救中共用腎上腺素100mg、去甲腎上腺素50mg左右。暫停手術(shù)，待患者生命體征平穩(wěn)后，帶氣管導管入ICU，繼續(xù)對癥支持治療，4d后安全返回普通病房。第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日1）預(yù)防為主。麻醉訪視時應(yīng)詳細詢問包括過敏史在內(nèi)的病史，避免使用易過敏的藥物，必要時需行體內(nèi)和體外的診斷性試驗。2）做好充分術(shù)前準備，備好急救設(shè)備和藥品。3）全麻藥丙泊酚、肌松藥阿曲庫銨、地塞米松等都有過敏反應(yīng)發(fā)生的報道。同時幾乎所有的肌松藥都可能誘發(fā)肥大細胞和嗜堿粒細胞釋放組胺，引起類過敏或過敏反應(yīng)。4）一旦發(fā)生藥物過敏，應(yīng)快速輸注電解質(zhì)溶液，維持有效循環(huán)容量；及時給予腎上腺素；循環(huán)受嚴重抑制時可持續(xù)靜注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素；緩解支氣管痙攣；靜注腎上腺皮質(zhì)激素、抗組胺藥物的聯(lián)合應(yīng)用等。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日麻醉藥物誘發(fā)的嚴重過敏反應(yīng)皮膚粘膜癥狀可表現(xiàn)為皮膚潮紅，各種皮疹（尤其是大風團樣丘疹），皮下血管神經(jīng)性水腫，全身皮膚水腫，鼻、眼、咽喉粘膜水腫。呼吸道方面可表現(xiàn)為唾液及痰液分泌增多，喉痙攣，支氣管痙攣，肺內(nèi)出現(xiàn)哮鳴音及濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)方面可表現(xiàn)為低血壓，心動過速，或迅速進展為嚴重心律失常甚至循環(huán)衰竭。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日目前國際公認的診斷標準，即予麻醉藥物后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)、呼吸道方面表現(xiàn)和循環(huán)系統(tǒng)方面臨床癥狀中的任意兩組，且皮膚試驗陽性，為明確診斷圍術(shù)期嚴重過敏反應(yīng)的患者。第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日血清類胰蛋白酶的檢測在過敏反應(yīng)的診斷中也起到重要作用血清類胰蛋白酶在出現(xiàn)過敏反應(yīng)后的0.5～1.5小時后達到高峰，在過敏反應(yīng)發(fā)生12～14小時后恢復基線水平。因此需要在三個時間點（分別為過敏反應(yīng)發(fā)生后即刻、發(fā)生后1～2小時和發(fā)生后24小時）分別采血檢測血清類胰蛋白酶的水平來診斷是否發(fā)生過敏反應(yīng)第二十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日過敏原的診斷主要依賴于皮膚試驗和血清學試驗。皮膚試驗包括點刺試驗和皮內(nèi)試驗。皮膚試驗依然是檢測IgE介導的過敏反應(yīng)的金標準，主要通過患者皮膚上的肥大細胞與可疑過敏原進行接觸來進行診斷。雖然皮膚試驗的假陽性率較高，但在有過敏反應(yīng)病史的病例中，陽性結(jié)果對判斷變應(yīng)原有很高的價值。血清學試驗主要包括IgE介導的放射性過敏原吸附試驗（RadioallergosorbentTest，RAST）和嗜堿性粒細胞活化試驗（C