雙胎妊娠指南

雙胎妊娠指南（初稿）

第一部分：孕期監(jiān)護(hù)及處理

雙胎妊娠指南第1頁一、雙胎絨毛膜性診療

問題1：怎樣判斷雙胎妊娠絨毛膜性？推薦早中孕期（6-14周）應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性診療并提議保留相關(guān)超聲圖像（B）推薦

如診療絨毛膜性有困難，需及時轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診療中心（√）雙胎妊娠指南第2頁二、雙胎妊娠產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診療

問題2：怎樣對雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)前非整倍體及結(jié)構(gòu)篩查？推薦有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)于孕11-13W+6經(jīng)過超聲監(jiān)測胎兒頸項透明層厚度評定胎兒發(fā)生唐氏綜合征風(fēng)險（B）不提議單獨使用生化血清學(xué)方法對雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險篩查（√）提議在18-24周進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查（C）雙胎妊娠指南第3頁問題3：怎樣對雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診療？推薦

對于有指征行細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗孕婦給予及時產(chǎn)前診療咨詢（√）有創(chuàng)性產(chǎn)前診療操作應(yīng)轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行后續(xù)治療產(chǎn)前診療中心（B）雙絨毛膜雙胎應(yīng)對兩個胎兒進(jìn)行取樣。單絨毛膜雙胎可對其中任一胎兒進(jìn)行取樣。但如出現(xiàn)一胎結(jié)構(gòu)異?；虼笮“l(fā)育嚴(yán)重不一致等，應(yīng)對兩個胎兒分別進(jìn)行取樣（B）雙胎妊娠指南第4頁三、雙胎妊娠孕期監(jiān)護(hù)

問題4：怎樣進(jìn)行雙絨毛膜雙胎孕期監(jiān)護(hù)？推薦

雙絨毛膜性雙胎妊娠應(yīng)按高危妊娠進(jìn)行孕期管理，必要時需屢次產(chǎn)前檢驗和超聲監(jiān)測（B）提議在中孕期每個月最少進(jìn)行一次產(chǎn)前檢驗（Ⅱb）晚孕期適當(dāng)增加產(chǎn)前檢驗次數(shù)（Ⅱb）最少每個月進(jìn)行一次超聲檢驗評定胎兒生長發(fā)育和檢測臍帶血流情況（Ⅱb）雙胎妊娠指南第5頁問題5：怎樣進(jìn)行單絨毛膜雙胎孕期監(jiān)護(hù)？推薦

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕期監(jiān)護(hù)需產(chǎn)科及有經(jīng)驗超聲科醫(yī)生親密合作，發(fā)覺異常提議及早轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診療中心（B）雙胎妊娠指南第6頁四、雙胎妊娠早產(chǎn)預(yù)測和治療

問題6：宮頸長度測量能否預(yù)測早產(chǎn)？推薦

經(jīng)陰道宮頸長度測量對早產(chǎn)預(yù)測有價值，但當(dāng)前證據(jù)不足，需深入研究（B）18-24周時經(jīng)陰道測量宮頸長度小于25mm是預(yù)測早產(chǎn)很好指標(biāo)（Ⅰa/Ⅱa）雙胎妊娠指南第7頁問題7：臥床休息能夠降低早產(chǎn)發(fā)生嗎？推薦

沒有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察能夠改進(jìn)雙胎妊娠結(jié)局（A）薈萃分析表明臥床休息和宮縮監(jiān)測對于無高危原因孕婦早產(chǎn)率以及新生兒NICU入院率并無降低（Ⅰa/Ⅱa）

Dyson等對2422名早產(chǎn)風(fēng)險孕婦進(jìn)行研究，顯示每日或每七天護(hù)士看護(hù)，增加醫(yī)生檢驗次數(shù)和早產(chǎn)藥品使用率，但其早產(chǎn)率無差異。（Ⅰa/Ⅱa）（Reichmann

JP.

Home

uterine

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of

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utility

in

multiple

gestations.

J

Reprod

Med.

Sep;54(9):559-62.Colton

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uterine

activity

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Monitoring

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at

risk

for

preterm

labor.

N

Engl

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Med.

1998

Jan

1;338(1):15-9.）

雙胎妊娠指南第8頁問題8：宮頸環(huán)扎能夠預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生？推薦

無證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)能防止雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生（B）176例雙胎，其中76例宮頸環(huán)扎手術(shù)，結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎手術(shù)與分娩孕周并無顯著相關(guān)關(guān)系。而既往早產(chǎn)史孕婦能夠進(jìn)行選擇性宮頸環(huán)扎手術(shù)會改進(jìn)妊娠結(jié)局。

（Miller,E.S,P.VRajanandw.A.Grobman,Outcomesafterphysicalexamination-indicatedcerclageintwingestations.AmJObstetGynecol,.211(1):p.46.e1-5）

雙胎妊娠指南第9頁問題9：孕酮能夠預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生嗎？推薦

孕酮制劑不論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變早產(chǎn)結(jié)局（B）24-31周宮頸長度＜25mm無癥狀雙胎孕婦隨機(jī)對照研究，用肌注孕激素治療2周，其用藥至分娩時間兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。(SenatMV,PorcherR,WinerN,etal.Preventionofpretermdeliveryby17alpha-hydroxyprogesteronecaproateinasymptomatictwinpregnancieswithashortcervix:arandomizedcontrolledtrial.AmJObstetGynecol.Mar;208(3):194.e1-8.)（Ⅱa/Ⅲ）671名宮頸進(jìn)行性縮短雙胎妊娠孕婦進(jìn)行多中心研究，使用孕酮組宮頸每七天縮短1.04mm，而對照組1.11mm，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，所以宮頸縮短與孕酮應(yīng)用不顯著關(guān)系。(LimAC,SchuitE,PapatsonisD,etal.Effectof17-alphahydroxyprogesteronecaproateoncervicallengthintwinpregnancies.UltrasoundObstetGynecol.Oct;40(4):426-30.)

（Ⅱa/Ⅲ）

雙胎妊娠指南第10頁問題10：雙胎妊娠促胎肺成熟方法與單胎不一樣嗎？推薦

對早產(chǎn)風(fēng)險較高雙胎妊娠可按單胎妊娠處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（C）對于雙胎妊娠NIH依然推薦用于一周內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險較高雙胎妊娠孕婦，按單胎妊娠方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（Ⅳ/Ⅲ）當(dāng)前尚無證據(jù)支持雙胎妊娠促胎肺成熟需重復(fù)給藥（Ⅳ/Ⅲ）年回顧性分析88例接收單劑量糖皮質(zhì)激素及42例接收雙次糖皮質(zhì)激素雙胎早產(chǎn)孕婦新生兒結(jié)局，兩組NRDS發(fā)生率并無差異。故并不支持雙胎妊娠重復(fù)給藥(BibboC1,DelucaL,GibbsKA,etal.Rescuecorticosteroidsintwinpregnanciesandshort-termneonataloutcomes.BJOG.Jan;120(1):58-63.)（Ⅳ/Ⅲ）

雙胎妊娠指南第11頁問題11：宮縮抑制劑能夠預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生嗎？推薦

與單胎妊娠類似，雙胎妊娠宮縮抑制劑應(yīng)用能夠在較短時期內(nèi)延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運時機(jī)（B）雙胎妊娠指南第12頁五、雙胎妊娠分娩孕周及方式

問題12：怎樣決定雙胎妊娠最正確分娩孕周時間？推薦

對于無并發(fā)癥及合并癥雙絨毛膜雙胎，如需剖宮產(chǎn)，提議38周終止妊娠。如有陰道試產(chǎn)條件，≥38周需考慮引產(chǎn)（B）對于無并發(fā)癥及合并癥單絨毛膜雙羊膜囊雙胎能夠在嚴(yán)密檢測下至妊娠37周分娩（B）單絨單羊膜囊雙胎分娩孕周32-34周（C）復(fù)雜性雙胎需制訂個體化分娩孕周（C）雙胎妊娠指南第13頁雙胎妊娠怎樣選擇分娩方式？推薦

雙胎妊娠分娩方式應(yīng)依據(jù)絨毛膜性、兩胎兒胎方位、預(yù)計胎兒體重、孕產(chǎn)史、孕期合并癥及并發(fā)癥、宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，制訂個體化指導(dǎo)方案，當(dāng)前沒有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩（C）雙胎分娩中，約20%發(fā)生第二胎胎位改變，需要好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。第一胎兒為頭先露孕婦應(yīng)考慮陰道分娩。第二胎兒胎方位不做為分娩方式選擇主要依據(jù)。第一胎兒為非頭位可放寬剖宮產(chǎn)指征。單絨毛膜單羊膜囊雙胎提議剖宮產(chǎn)分娩。雙胎妊娠指南第14頁問題14：雙胎妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)問題？雙胎妊娠促宮頸成熟及催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)不是禁忌，但尚缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。25913例引產(chǎn)孕婦，其中雙胎妊娠191（0.73%），宮頸裂傷、產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、子宮切除、產(chǎn)后出血及胎盤殘留風(fēng)險兩組無差異。但雙胎引產(chǎn)增加剖宮產(chǎn)率（31.2%VS17.1%，P＜0.001）。結(jié)論：雙胎妊娠引產(chǎn)不增加母體并發(fā)癥，但增加雙胎產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)率。（OkbyR,Shoham-VardiI,RuslanS,SheinerE.Isinductionoflaborriskyfortwinscomparetosingletonpregnancies?JMaternFetalNeonatalMed.Dec;26(18):1804-6.）430孕婦，其中雙胎40例，按照ACOG米索及催產(chǎn)素引產(chǎn)指南，雙胎妊娠有較高陰道分娩率（85.0%vs80.0%，P=0.62）。結(jié)論：單胎妊娠引產(chǎn)指南可用于雙胎妊娠引產(chǎn)。（WolfeMD,delaTorreL,MooreLE,etal.Istheprotocolforinductionoflaborinsingletonsapplicabletotwingestations?JReprodMed.Mar-Apr;58(3-4):137-42.）雙胎妊娠指南第15頁問題14：雙胎妊娠陰道分娩中需要注意問題？應(yīng)由有經(jīng)驗醫(yī)生及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程；專員對產(chǎn)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)；應(yīng)具備同時檢測雙胎胎心胎兒監(jiān)護(hù)儀；應(yīng)具備床旁超聲設(shè)備，必要時評定胎產(chǎn)式及胎先露；需具備開展急診剖宮產(chǎn)及處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血能力；分娩時需有新生兒科醫(yī)師在場處理新生兒。

（VogelJP1,HollowayE,CuestaC,etal.Outcomesofnon-vertexsecondtwins,followingvertexvaginaldeliveryoffirsttwin:asecondaryanalysisoftheWHOGlobalSurveyonmaternalandperinatalhealth.BMCPregnancyChildbirth.Jan31;14:55.）

雙胎妊娠指南第16頁問題15：雙胎延遲分娩處理標(biāo)準(zhǔn)？定義：指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后，將第二胎兒保留在子宮內(nèi)繼續(xù)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后出生，以提升還未娩出第二胎兒生存機(jī)會。推薦

延遲分娩過程中存在發(fā)生嚴(yán)重母兒感染風(fēng)險，需向患者及其家眷詳細(xì)通知風(fēng)險利弊，慎重決定（C）雙胎妊娠指南第17頁問題16：實施延遲分娩風(fēng)險及需要符合條件？實施延遲分娩時需要確認(rèn)符合以下條件：一胎兒分娩孕周在18-28周；雙絨毛膜雙胎妊娠；保留胎兒胎膜完整；無胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤早剝和其它不利于繼續(xù)妊娠母體原因。雙胎妊娠指南第18頁雙胎妊娠指南（初稿）第二部分：特殊并發(fā)癥診療和處理

雙胎妊娠指南第19頁第二部分目錄

雙絨毛膜性雙胎：雙胎生長不一致——胎兒結(jié)構(gòu)異?！禾ニ缹m內(nèi)單絨毛膜性雙胎：雙胎輸血綜合征選擇性雙胎生長不一致雙胎反向動脈灌注序列雙胎貧血-多血質(zhì)序列雙胎妊娠指南第20頁第二部分指南說明：

整體發(fā)病率較低，缺乏大樣本量隨機(jī)對照研究；很多相關(guān)臨床研究結(jié)論起源于教授共識及經(jīng)驗性結(jié)論，對一些并發(fā)癥處理仍存在較大爭議；本指南所推薦內(nèi)容來自于迄今為止所發(fā)表最高級別文件證據(jù)，需要伴隨臨床實踐發(fā)展進(jìn)行不停更新和完善。雙胎妊娠指南第21頁雙絨毛膜性雙胎孕期

問題1：怎樣診療雙絨毛膜雙胎生長不一致？當(dāng)前尚無能被廣泛接收正常雙胎估測體重生長曲線；英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）對雙胎生長不一致界定范圍是兩胎兒估測體重相差大于25%。雙胎妊娠指南第22頁雙絨毛雙胎生長不一致原因有哪些？雙胎妊娠指南第23頁雙絨雙胎生長不一致在早孕期能預(yù)測嗎？雙絨毛膜雙胎早孕期△CRL≥10%是圍產(chǎn)兒死亡高危原因。雙絨毛膜雙胎早孕期頭臀長不一致可預(yù)測雙胎生長不一致風(fēng)險（RR2.24，P＜0.001）雙胎妊娠指南第24頁中晚孕期怎樣管理雙絨雙胎生長不一致？推薦

提議對雙胎兒生長不一致孕婦需轉(zhuǎn)運至有經(jīng)驗產(chǎn)前診療或胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行詳細(xì)胎兒結(jié)構(gòu)篩查，并咨詢決定是否需要胎兒遺傳學(xué)檢驗（B）雙胎妊娠指南第25頁雙絨雙胎一胎胎死宮內(nèi)對于母胎影響以及臨床處理？雙絨毛膜雙胎因為胎盤之間無吻合血管，一胎死亡普通不會對另一胎造成影響。最主要風(fēng)險為早產(chǎn)。假如存活胎兒不存在高危原因或孕周遠(yuǎn)離足月，通常選擇期待妊娠，結(jié)局良好。雙胎妊娠指南第26頁怎樣處理雙絨毛膜雙胎之一胎兒異常？需綜合考慮胎兒異常嚴(yán)重程度、對母體和健康胎兒影響、減胎手術(shù)風(fēng)險，結(jié)合患者意愿、倫理及社會原因，制訂個性化治療方案。慣用減胎技術(shù)是經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下氯化鉀心腔內(nèi)注射術(shù)。雙胎妊娠指南第27頁單絨毛膜性雙胎特殊并發(fā)癥處理

怎樣診療雙胎輸血綜合征？推薦

對于單絨毛膜性雙胎孕婦，如出現(xiàn)短期內(nèi)腹圍顯著增加或腹脹顯著應(yīng)警覺雙胎輸血綜合征發(fā)生。如超聲發(fā)覺羊水量異常，提議轉(zhuǎn)診至區(qū)域性胎兒醫(yī)學(xué)中心以明確診療。雙胎妊娠指南第28頁單絨毛膜性雙胎特殊并發(fā)癥處理單絨毛膜性雙胎一胎兒羊水過多（孕20周前羊水最大深度大于8cm，孕20周后羊水最大深度大于10cm），同時另一胎兒出現(xiàn)羊水過少（羊水最大深度小于2cm）（SenatMV1,DeprestJ,BoulvainM,etal.Endoscopiclasersurgeryversusserialamnioreductionforseveretwin-to-twintransfusionsyndrome.NEnglJMed.Jul8;351(2):136-44.）

雙胎妊娠指南第29頁怎樣評價TTTS分期體系價值？Quintero分期不足：主要依據(jù)是疾病嚴(yán)重程度，與疾病預(yù)后無顯著相關(guān)性，而且TTTS進(jìn)展能夠呈跳躍式發(fā)展。雙胎妊娠指南第30頁怎樣治療雙胎輸血綜合征？推薦

對于孕16-26周，Ⅱ期及以上雙胎輸血綜合征，應(yīng)首選胎兒鏡激光治療。雙胎輸血綜合征治療應(yīng)該在有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行（A）Senat等對142例TTTS患者隨機(jī)對照研究發(fā)覺，胎兒鏡治療后一胎兒存活率在76%左右，顯著高于羊水減量術(shù)，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)病率也有所降低。

（SenatMV,DeprestJ,BoulvainM,etal.Endoscopiclasersurgeryversusserialamnioreductionforseveretwin-to-twintransfusionsyndrome.NEnglJMed.Jul8;351(2):136-44.）國內(nèi)已經(jīng)有多個中心開展胎兒鏡激光手術(shù)治療，結(jié)果提醒接收激光手術(shù)TTTS病例術(shù)后最少一胎存活率為60-87.9%，兩胎存活率為51.5%，平均分娩孕周為孕33-34周。

（孫路明，鄒剛，楊穎俊等，選擇性胎兒鏡激光凝固術(shù)治療雙胎輸血綜合征臨床效果和圍產(chǎn)兒結(jié)局[J].中華婦產(chǎn)科雜志.,49:1-5;

原鵬波，趙揚玉，熊光武等，71例雙胎輸血綜合征妊娠結(jié)局[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，,17:82-85）

雙胎妊娠指南第31頁什么是選擇性胎兒生長受限？單絨毛膜性雙胎，如出現(xiàn)兩胎兒體重差異，應(yīng)懷疑選擇性生長受限，因為選擇性生長受限轉(zhuǎn)歸呈多樣性，提議轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗產(chǎn)前診療中心接收專業(yè)評定及咨詢。雙胎妊娠指南第32頁怎樣診療選擇性胎兒生長受限？單絨毛膜性雙胎中，排除TTTS后，一胎兒超聲估測體重小于對應(yīng)孕周第10百分位，即考慮為選擇性胎兒生長受限。SIUGR分型主要依據(jù)超聲多普勒對小胎兒臍動脈舒張期血流頻譜評定，分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三種。雙胎妊娠指南第33頁怎樣對SIUGR進(jìn)行分期及預(yù)后咨詢？預(yù)后主要與分型相關(guān)，需制訂個性化咨詢方案雙胎妊娠指南第34頁怎樣對選擇性胎兒生長受限進(jìn)行對應(yīng)臨床處理？推薦

選擇性生長受限臨床轉(zhuǎn)歸和處理較復(fù)雜，盡可能在有經(jīng)驗產(chǎn)前診療中心接收詳細(xì)評定，制訂診療方案（B）雙胎妊娠指南第35頁單絨毛膜性雙胎一胎胎死宮內(nèi)病因？雙胎妊娠指南第36頁單絨毛膜性雙胎一胎胎死宮內(nèi)后，怎樣咨詢存活胎兒預(yù)后？推薦

發(fā)覺單絨毛膜性雙胎一胎宮內(nèi)死亡后，提議轉(zhuǎn)診至有咨詢能力產(chǎn)前診療中心進(jìn)行詳細(xì)評定（B）

因為單絨毛膜性雙胎特殊性，提議由有經(jīng)驗?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)存活胎兒預(yù)后咨詢（A）雙胎妊娠指南第37頁怎樣進(jìn)行單絨毛膜性雙胎一胎死亡后妊娠管理？推薦

提議胎兒醫(yī)學(xué)中心對于單絨毛膜性雙胎一胎死亡患者制訂個體化診療方案（B）發(fā)覺單絨毛膜性雙胎之一胎死宮內(nèi)后，是否需要馬上分娩另一存活胎兒當(dāng)前尚存在爭議，當(dāng)前依據(jù)是各中心經(jīng)驗，尚沒有證據(jù)力較強(qiáng)指導(dǎo)性結(jié)論。雙胎妊娠指南第38頁單絨毛膜雙胎合并一胎兒畸形怎樣診療、咨詢及處理？推薦

單絨毛膜雙胎妊娠胎兒畸形發(fā)生率為單胎妊娠2-3倍，需要加強(qiáng)孕期監(jiān)測單絨毛膜雙胎妊娠一胎兒異?；颊邞?yīng)得到個體化咨詢并給予對應(yīng)監(jiān)測和手術(shù)治療（B）雙胎妊娠指南第39頁什么是雙胎反向動脈灌注序列？雙胎反向動脈灌注序列（TRAPS），又稱無心畸胎序列征（acardiactwinssequence），是單卵雙胎獨特并發(fā)癥。TRAPS在單卵雙胎妊娠中發(fā)病率為1/100。

（WongAE,SepulvedaW.Acardiacanomaly:currentissuesinprenatalassessmentandtreatment.PrenatDiagn.Sep;25(9):796-806.）

雙胎妊娠指南第40頁怎樣處理雙胎動脈反向關(guān)注綜合征？推薦

應(yīng)將雙胎反向灌注序列患者及時轉(zhuǎn)診到有干預(yù)能力產(chǎn)前診療中心，給予對應(yīng)咨詢和提供合理治療方案（C）雙胎妊娠指南第41