中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第1頁1.什么是脫髓鞘病2.多發(fā)性硬化診療標(biāo)準(zhǔn)3.視神經(jīng)脊髓炎臨床及影像特點(diǎn)4.播散性腦脊髓炎臨床特點(diǎn)講課重點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第2頁髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面細(xì)胞膜周圍神經(jīng)髓鞘:起源于雪旺細(xì)胞中樞神經(jīng)髓鞘:起源于少突膠質(zhì)細(xì)胞保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動(dòng)絕緣作用髓鞘組成&生理功效髓鞘生理功效中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第3頁脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣骷膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)③神經(jīng)細(xì)胞\軸突&支持組織保持相對(duì)完整病理特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第4頁Schilder病壞死性出血性白質(zhì)腦炎軸突&髓鞘損害均嚴(yán)重,仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第5頁破壞神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第6頁正常髓鞘脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎缺血性卒中CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其它原因(腦外傷\腫瘤等)髓鞘形成障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)炎細(xì)胞浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第7頁第一節(jié)多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第8頁發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患預(yù)計(jì)全球年輕MS患者約100萬MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn),遺傳易感個(gè)體與環(huán)境原因作用發(fā)生本身免疫病CNS散在分布多數(shù)病灶病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性&病程時(shí)間多發(fā)性概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第9頁流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染相關(guān),如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒迄今不明,MS可能是T細(xì)胞介導(dǎo)本身免疫病用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS試驗(yàn)動(dòng)物模型--試驗(yàn)性本身免疫性腦脊髓炎(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)將MBP多肽致敏細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠,也可引發(fā)EAE1.病毒感染&本身免疫病因&發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第10頁分子模擬學(xué)說(molecularmimicry)感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變1.病毒感染&本身免疫病因&發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第11頁MS發(fā)病機(jī)制本身免疫與MS脫髓鞘過程中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第12頁MS有顯著家族傾向兩同胞可同時(shí)罹患約15%MS患者有一患病親屬患者一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,決定MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)2.遺傳原因病因&發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第13頁MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì)MS在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見提醒與貧窮無關(guān)3.環(huán)境原因病因&發(fā)病機(jī)制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬中國(guó)預(yù)測(cè)為2:10萬,面對(duì)較大人口基數(shù),MS仍是嚴(yán)峻問題中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第14頁MS與6號(hào)染色體HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)表示最強(qiáng)是HLA-DR2MS流行病學(xué)受人種遺傳影響愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人\吉普賽人不罹患MS流行病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第15頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第16頁腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側(cè)腦室前角最多見早期:缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng),病灶色淡\邊界不清,稱影斑

(shadowplaque)我國(guó)急性病例多見軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美經(jīng)典硬化斑不一樣大腦白質(zhì)\脊髓\腦干\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第17頁局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn),反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生,軸突相對(duì)完好髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套病理中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第18頁臨床特點(diǎn)MS急性\亞急性&慢性起病我國(guó)急性\亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第19頁≥1個(gè)肢體無力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物含糊&復(fù)視,平衡障礙膀胱功效障礙(尿急或不暢)急性&逐步進(jìn)展痙攣性輕截癱&感覺缺失連續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y1.首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第20頁MS臨床特點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)提醒MS患者體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)下肢無力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢驗(yàn)時(shí)卻可能發(fā)覺雙側(cè)錐束征或Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提醒MS兩個(gè)體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第21頁2.復(fù)發(fā)感染可引發(fā)復(fù)發(fā)女性分娩后3個(gè)月易復(fù)發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定病情暫時(shí)惡化復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多,屢次復(fù)發(fā)后無力\僵硬\感覺障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁可愈來愈重臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第22頁(3)眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復(fù)視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個(gè)半綜合征少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈\構(gòu)音障礙\吞咽困難3.常見癥狀體征臨床表現(xiàn)(1)常見不對(duì)稱痙攣性輕截癱,下肢無力&沉重感(2)視力障礙自一側(cè),再侵犯另側(cè);或兩眼先后受累發(fā)病較急,常緩解-復(fù)發(fā),數(shù)周后可恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第23頁3.常見癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩樣語言),僅見于部分晚期患者

(4)半數(shù)患者感覺障礙,包含深感覺障礙&Romberg征(6)神經(jīng)電生理證實(shí),MS可合并周圍N損害,如PN\多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分)(7)可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\冷淡\嗜睡\強(qiáng)哭強(qiáng)笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語言\猜疑\\迫害妄想等中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第24頁3.常見癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥偏盲錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重肌萎縮&肌束顫動(dòng)MS極罕見癥狀,可作為除外標(biāo)準(zhǔn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第25頁Lhermitte征頸部過分前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象)年輕患者經(jīng)典三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷疑4.MS發(fā)作性癥狀球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通常可視為MS發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強(qiáng)直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第26頁不對(duì)稱性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時(shí)受累眼肌麻痹:尤其是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對(duì)稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟(jì)失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點(diǎn))中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第27頁表10-1MS與治療決議相關(guān)臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)屢次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后能夠恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約占10%,起病年紀(jì)偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)遲緩進(jìn)展,發(fā)病后神經(jīng)功效障礙逐步進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF炎性改變較少進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程展現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:依據(jù)病程分為五型,與治療決議相關(guān)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第28頁CSF單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)&正常(普通<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應(yīng)考慮其它疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高可為MS臨床診療提供主要證據(jù)為其它方法無法取代1.腦脊液(CSF)檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第29頁(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)MSCSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo))[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提醒鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)CNS24小時(shí)IgG合成率意義與IgG指數(shù)相同1.腦脊液(CSF)檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第30頁②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo))瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)OB陽性率達(dá)95%↑(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)CSF-OB并非MS特有Lyme病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&各種結(jié)締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第31頁同時(shí)檢測(cè)CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)才支持MS診療(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)1.腦脊液(CSF)檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第32頁視覺誘發(fā)電位(VEP)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%MS患者可有一&多項(xiàng)異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長(zhǎng),波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢驗(yàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第33頁大小不一類圓形T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)多位于側(cè)腦室體部\前角&后角周圍\半卵圓中心\胼胝體,或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化3.MRI檢驗(yàn)圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化輔助檢驗(yàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第34頁圖10-1MS患者脊髓MRIT2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化3.MRI檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第35頁T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢驗(yàn)3.MRI檢驗(yàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第36頁當(dāng)前國(guó)內(nèi)尚無MS診療標(biāo)準(zhǔn)Poser(1983)MS診療標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化如表10-2:1.診療診療&判別診療確診MS準(zhǔn)則緩解-復(fù)發(fā)病史癥狀體征提醒CNS一個(gè)以上分離病灶中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第37頁表10-2Poser(1983)MS診療標(biāo)準(zhǔn)診療分類診療標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．試驗(yàn)室檢驗(yàn)支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)不一樣部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．試驗(yàn)室檢驗(yàn)支持可能MS(laboratory-supportedprobableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不一樣部位,須間隔最少一個(gè)月,每次發(fā)作須連續(xù)二十四小時(shí)診療&判別診療1.診療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第38頁MS臨床特點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)提醒緩解-復(fù)發(fā)病史&癥狀體征提醒CNS一個(gè)以上分離病灶是長(zhǎng)久以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS準(zhǔn)則中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第39頁腦動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡Sj?gren綜合征神經(jīng)白塞病等可經(jīng)過病史\MRI&DSA判別診療&判別診療2.判別診療(1)復(fù)發(fā)性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第40頁頗似亞急性進(jìn)展腦干脫髓鞘病變MRI可判別進(jìn)展遲緩腦干膠質(zhì)瘤CTT1強(qiáng)T1T2診療&判別診療2.判別診療(2)腦干膠質(zhì)瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第41頁→脊髓病&腦病MRI多發(fā)白質(zhì)病變流行病史可資判別Lyme病MRIT2T2診療&判別診療2.判別診療(3)神經(jīng)萊姆病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第42頁→脊髓壓迫癥進(jìn)行性痙攣性截癱,伴后索損害與脊髓型MS判別脊髓MRI可確診診療&判別診療2.判別診療(4)頸椎病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第43頁部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管→錐體束&小腦功效缺損T1T1診療&判別診療2.判別診療(5)Arnold-Chiari畸形中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第44頁35~45歲多發(fā),女性稍多痙攣性截癱頗似MS脊髓型CSF-MNC可,可出現(xiàn)OBVEP\BAEP\SEP異常S&CSF中HTLV-Ⅰ抗體(放免法&ELISA)診療&判別診療2.判別診療(6)熱帶痙攣性截癱(TSP)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第45頁CNS多灶復(fù)發(fā)病損類固醇治療反應(yīng)好MRI腦室旁病損類似MS斑塊但CSF無OB病情不緩解2例淋巴瘤MRI影像T1T2T2T1強(qiáng)診療&判別診療2.判別診療(7)大腦淋巴瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第46頁1.藥品治療抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展預(yù)防急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)晚期對(duì)癥&支持療法,減輕神經(jīng)功效障礙帶來痛苦治療目標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第47頁抗炎&免疫調(diào)整作用MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā)加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)縮短復(fù)發(fā)期病程不能預(yù)防復(fù)發(fā)可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐步減量②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4~6w(發(fā)作較輕病人)(1)皮質(zhì)類固醇治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第48頁IFN-b1b&IFN-b1a對(duì)急性惡化效果顯著IFN-b1a對(duì)維持病情穩(wěn)定有效IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥同意在美國(guó)&歐洲上市IFN-b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無差異IFN-b1b缺乏一個(gè)糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調(diào)整作用抑制細(xì)胞免疫(2)b-干擾素療法治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第49頁耐受性很好發(fā)生殘疾較輕IFN-b1a

(Rebif)治療首次發(fā)作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif)確診RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干擾素療法治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第50頁IFN-b1b可引發(fā)注射部位紅腫\觸痛,偶引發(fā)局部壞死\血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細(xì)胞降低&貧血,妊娠應(yīng)馬上停藥IFN-b1a&IFN-b1b通常需連續(xù)用藥2年以上用藥3年療效下降IFN-b1a可引發(fā)注射部位紅腫\疼痛\肝功效損害,嚴(yán)重過敏反應(yīng)如呼吸困難常見副作用:流感樣癥狀連續(xù)24~48h,2~3mon后通常不再發(fā)生(2)b-干擾素療法治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第51頁國(guó)際MS協(xié)會(huì)推薦(3)醋酸格拉太咪爾(Glatirameracetate)是人工合成親&力>天然MBP無毒類似物可作為IFN-b治療RR-MS替換療法20mg/次/d,皮下注射注射部位可產(chǎn)生紅斑,約15%病人注射后出現(xiàn)暫時(shí)性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第52頁2~3mg/(kg·d)\p.o可降低MS復(fù)發(fā)率不影響殘疾進(jìn)展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第53頁0.4g/(kg·d)\3~5d降低RRMS復(fù)發(fā)率療效必定宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用依據(jù)病情加強(qiáng)治療1次/mon,0.4g/(kg·d),連續(xù)3~6mon(5)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1.藥品治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第54頁治療方法尚不成熟,皮質(zhì)類固醇無效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳臨床中等療效時(shí)毒性很小可抑制細(xì)胞&體液免疫,含有抗炎作用慢性進(jìn)展型+中-重度殘疾MS患者M(jìn)TX7.5mg/w,po,治療2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治療1.藥品治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第55頁環(huán)磷酰胺宜用于MTX治療無效快速進(jìn)展型MS(2)抗腫瘤藥硫唑嘌呤(azathioprine)環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈濱(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone)有利于終止SP型MS進(jìn)展治療1.藥品治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第56頁劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi),>5mg/(kg·d)易發(fā)生腎中毒,需監(jiān)測(cè)血清肌酐水平(<1.3mg/dl),分2~3次,p.o84%患者出現(xiàn)腎臟毒性,高血壓常見(3)環(huán)孢霉素A(cyclosporineA)強(qiáng)力免疫抑制藥,可延遲完全致殘時(shí)間治療1.藥品治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第57頁最近臨床及MRI研究提醒可降低SP型MS病情進(jìn)展(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a)確診SPMS可用IFN-b1a(Rebif)44mg,2~3次/w,皮下注射治療1.藥品治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第58頁血漿置換對(duì)暴發(fā)病例有用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,慢性病例療效不佳特異性免疫調(diào)整治療無效主要是對(duì)癥治療治療1.藥品治療原發(fā)進(jìn)展型MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第59頁疲勞是常見主訴,金剛烷胺(100mg,晨&午po)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀\西酞普蘭)(1)運(yùn)動(dòng)&物理治療確保足夠臥床休息防止過勞,尤其急性復(fù)發(fā)期治療2.對(duì)癥治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第60頁氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanecholchloride)對(duì)尿潴留可能有用(2)嚴(yán)重膀胱\直腸功效障礙監(jiān)測(cè)殘余尿量是預(yù)防感染主要辦法治療2.對(duì)癥治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第61頁(3)嚴(yán)重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&內(nèi)置導(dǎo)管鞘內(nèi)注射姿勢(shì)性震顫:異煙肼300mg/d,po,每七天增300mg,直至1200mg/d適用吡哆醇100mg/d卡馬西平&氯硝西泮可能有效治療2.對(duì)癥治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第62頁大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀約半數(shù)患者發(fā)病10年只遺留輕&中度功效障礙,存活期長(zhǎng)達(dá)20~30年少數(shù)可于多年內(nèi)死亡預(yù)后急性發(fā)作后可部分恢復(fù),但無法預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)時(shí)間女性\40歲前發(fā)病,視覺\體感障礙等,預(yù)后良好錐體系&小腦功效障礙提醒預(yù)后較差中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第63頁第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎NeuromyelitisOptica,NMO中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第64頁視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是視神經(jīng)&脊髓同時(shí)或相繼受累急性或亞急性脫髓鞘病變Devic(1894)復(fù)習(xí)了16例病例&他本人見到1例死亡病例,臨床特征:急性或亞急性起病,單眼或雙眼失明其前或其后數(shù)日\(chéng)數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎后稱概念Devic病&Devic綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第65頁NMO是嚴(yán)重單相病程(monophasiccourse)但許多病例呈復(fù)發(fā)病程(relapsingcourse)白種人有MS種族易感性,腦干病損為主非白種人有NMO易感性,視神經(jīng)&脊髓損害常見可能與遺傳素質(zhì)&種族差異相關(guān)病因&發(fā)病機(jī)制不清長(zhǎng)久認(rèn)為是MS臨床亞型病因&發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第66頁急性MS偶可出現(xiàn)視神經(jīng)&脊髓受累約25%MS患者首發(fā)癥狀為突發(fā)球后視神經(jīng)炎NMO與MS關(guān)系有待說明病因&發(fā)病機(jī)制NMO與MS不一樣臨床經(jīng)過\CSF&神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)Wingerchuk等(1999)描述了71例NMO患者疾病譜&臨床索引事件(indexevents)視神經(jīng)炎&脊髓炎特點(diǎn)CSF&血清學(xué)MRI特征&長(zhǎng)久病程評(píng)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第67頁與經(jīng)典MS不一樣病變主要累及視神經(jīng)\視交叉\脊髓(胸&頸段)脊髓壞死\形成空洞膠質(zhì)細(xì)胞增生不顯著壞死反應(yīng)炎癥過程嚴(yán)重脫髓鞘\硬化斑\(yùn)壞死伴血管周圍炎性C浸潤(rùn)病理中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第68頁臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年紀(jì)5~60歲,21~41歲最多,也有兒童患者,男女均可發(fā)病特征性表現(xiàn):急性橫貫性&播散性脊髓炎雙側(cè)同時(shí)或相繼發(fā)生視神經(jīng)炎(opticneuritis,ON)短時(shí)間內(nèi)截癱&失明,病情進(jìn)展快速,可有緩解-復(fù)發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第69頁2.急性起病(數(shù)h/數(shù)d)單眼視力部分\全部喪失視力喪失前1~2d眶內(nèi)疼痛,眼球運(yùn)動(dòng)\按壓顯著眼底:視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎亞急性起病1~2個(gè)月癥狀達(dá)高峰少數(shù)呈慢性起病,數(shù)月內(nèi)視力逐步喪失臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第70頁急性脊髓炎伴L(zhǎng)hermitte征\陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣&神經(jīng)根痛見于約1/3復(fù)發(fā)型患者臨床常見播散性脊髓炎體征呈不對(duì)稱&不完全性數(shù)h\數(shù)d進(jìn)展性輕截癱,雙側(cè)Babinski征軀干感覺障礙平面&括約肌功效障礙等3.急性橫貫性脊髓炎:脊髓急性進(jìn)行性炎癥性脫髓鞘病變已證實(shí)多為MS,呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第71頁4.多數(shù)NMO為單相病程70%病例數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)截癱約半數(shù)患者受累眼發(fā)生全盲少數(shù)患者為復(fù)發(fā)型病程,其中約1/3發(fā)生截癱,約1/4視力受累臨床事件間隔數(shù)月~六個(gè)月孤立ON&脊髓炎也可復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第72頁CSF-MNC顯著↑73%單相病程82%復(fù)發(fā)型MNC>5×106/L約1/3單相&復(fù)發(fā)型MNC>50×106/L復(fù)發(fā)型較單相病程CSF-Pr↑顯著1.CSF檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第73頁2.脊髓MRI檢驗(yàn)T2T2T2T1T1強(qiáng)88%復(fù)發(fā)型脊髓縱向融合病變>3個(gè)脊柱節(jié)段通常6~10個(gè)節(jié)段常見脊髓腫脹&釓增強(qiáng)輔助檢驗(yàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第74頁急性橫貫性或播散性脊髓炎雙側(cè)同時(shí)\相繼發(fā)生ONMRI顯示視神經(jīng)&脊髓病灶VEP異常CSF-IgG指數(shù)↑,寡克隆帶(+)等1.診療

診療&判別診療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第75頁球后ON早期眼癥狀易與單純球后ON混同ON多損害單眼NMO常兩眼先后受累,有脊髓病損或緩解-復(fù)發(fā)2.判別診療

診療&判別診療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第76頁CSF-MNCCSF嗜中性粒C↑寡克隆帶脊髓縱向融合病變NMO>50×106/L常見不常見>3個(gè)脊椎節(jié)段,常見脊髓腫脹&釓強(qiáng)化MS>15×106/L罕見>90%1個(gè)脊椎節(jié)段,RRMS型MS頭部MRI常有經(jīng)典病灶(2)MS可表現(xiàn)NMO臨床模式CSF&MRI有判別意義2.判別診療

診療&判別診療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第77頁(3)亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh病)1.多為患兒發(fā)病2.視力下降,視神經(jīng)萎縮3.可有眼外肌癱瘓4.智力&運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)6.陣發(fā)性中樞性過分換氣7.深反射可減低或亢進(jìn)T1FLAIRT2FLAIRLeigh病MRI影像診療&判別診療2.判別診療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第78頁1.甲基潑尼松龍大劑量沖擊療法500~1000mg/d,i.v滴注,3~5d改為大劑量潑尼松口服注意:單獨(dú)口服潑尼松可增加ON發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)2.血漿置換:約半數(shù)皮質(zhì)類固醇無效病人可改進(jìn)癥狀治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第79頁NMO臨床表現(xiàn)較MS嚴(yán)重可因一連串發(fā)作而加劇復(fù)發(fā)型NMO預(yù)后差,多數(shù)患者呈階梯式進(jìn)展,發(fā)生全盲\截癱等嚴(yán)重殘疾1/3患者死于呼吸衰竭預(yù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第80頁第三節(jié)急性播散性腦脊髓炎AcuteDisseminatedEncephalomyelitis中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第81頁

是廣泛累及腦&脊髓白質(zhì)急性炎癥性脫髓鞘疾病ADEM也稱為感染后\出疹后&疫苗接種后腦脊髓炎概念急性播散性腦脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第82頁與(麻疹\水痘)病毒感染相關(guān)數(shù)w后神經(jīng)功效障礙改進(jìn)\部分改進(jìn)1.病因

用腦組織&弗氏完全佐劑免疫動(dòng)物