抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座

衛(wèi)生相關(guān)部門制訂《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》共分四部分：抗菌藥品臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理三各類抗菌藥品適應(yīng)證和注意事項(xiàng)四各類細(xì)菌性感染治療標(biāo)準(zhǔn)及病原治療抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第1頁(yè)抗菌藥品臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品應(yīng)用包括臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥品是提升療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及降低或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生關(guān)鍵?？咕幤放R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有沒(méi)有指征應(yīng)用抗菌藥品；(2)選取品種及給藥方案是否正確、合理。抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第2頁(yè)抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)一、診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品依據(jù)患者癥狀、體征及血、尿常規(guī)等試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，初步診療為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢驗(yàn)確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥品；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥品。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染證據(jù)，診療不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥品。抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第3頁(yè)二、盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品抗菌藥品品種選取標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)依據(jù)病原菌種類及病原菌反抗菌藥品敏感或耐藥，即細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)(以下簡(jiǎn)稱藥敏)結(jié)果而定。所以有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取對(duì)應(yīng)標(biāo)本，馬上送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人能夠依據(jù)病情需要開展藥敏工作?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第4頁(yè)危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可依據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況先給予抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳患者調(diào)整給藥方案?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第5頁(yè)三、按照藥品抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥品藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不一樣，所以各有不一樣臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)各種抗菌藥品上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證(參見(jiàn)“各類抗菌藥品適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”)正確選取抗菌藥品?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第6頁(yè)四、抗菌藥品治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點(diǎn)制訂依據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者生理、病理情況制訂抗菌藥品治療方案，包含抗菌藥品選取品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥路徑、療程及聯(lián)適用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵照以下標(biāo)準(zhǔn)?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第7頁(yè)（一）品種選擇：依據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選取抗菌藥品。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥品治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥品不易到達(dá)部位感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥品劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，因?yàn)槎鄶?shù)藥品尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第8頁(yè)（三）給藥路徑：1.輕癥感染可接收口服給藥者，應(yīng)選取口服吸收完全抗菌藥品，無(wú)須采取靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第9頁(yè)2.抗菌藥品局部應(yīng)用宜盡可能防止：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥品后，極少被吸收，在感染部位不能到達(dá)有效濃度，反易引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)或造成耐藥菌產(chǎn)生，所以治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)防止局部應(yīng)用抗菌藥品?？咕幤肪植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，比如全身給藥后在感染部位難以到達(dá)治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)一些藥品可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥品以及眼科感染局部用藥等。一些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面感染可采取抗菌藥品局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)防止將主要供全身應(yīng)用品種作局部用藥。局部用藥宜采取刺激性小、不易吸收、不易造成耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)藥品不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第10頁(yè)（四）給藥次數(shù)：為確保藥品在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)依據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其它β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日屢次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第11頁(yè)（五）療程：抗菌藥品療程因感染不一樣而異，普通宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。不過(guò)，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)療程方能徹底治愈，并預(yù)防復(fù)發(fā)。（六）抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幤房捎行е委煾腥?，不需?lián)適用藥，僅在以下情況時(shí)有指征聯(lián)適用藥?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第12頁(yè)1.原菌還未查明嚴(yán)重感染，包含免疫缺點(diǎn)者嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌病。抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第13頁(yè)5.因?yàn)樗幤穮f(xié)同抗菌作用，聯(lián)適用藥時(shí)應(yīng)將毒性大抗菌藥品劑量降低，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者劑量可適當(dāng)降低，從而降低其毒性反應(yīng)。聯(lián)適用藥時(shí)宜選取含有協(xié)同或相加抗菌作用藥品聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其它β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)適用藥通常采取2種藥品聯(lián)合，3種及3種以上藥品聯(lián)合僅適適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病治療。另外必須注意聯(lián)適用藥后藥品不良反應(yīng)將增多?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第14頁(yè)抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.用于預(yù)防一個(gè)或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引發(fā)感染，可能有效；如目標(biāo)在于預(yù)防任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2.

預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生感染可能有效；長(zhǎng)久預(yù)防用藥，常不能到達(dá)目標(biāo)?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第15頁(yè)3.患者原發(fā)疾病能夠治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺點(diǎn)者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能不用或少用。對(duì)免疫缺點(diǎn)患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢相關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第16頁(yè)二、外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目標(biāo)：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥品?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第17頁(yè)抗菌藥品在特殊病理、生理情況患者中應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第18頁(yè)一、腎功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用（一）基本標(biāo)準(zhǔn)：許多抗菌藥品在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而一些抗菌藥品含有腎毒性，腎功效減退感染患者應(yīng)用抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)以下：1.盡可能防止使用腎毒性抗菌藥品，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。2.依據(jù)感染嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選取無(wú)腎毒性或腎毒性低抗菌藥品。3.依據(jù)患者腎功效減退程度以及抗菌藥品在人體內(nèi)排出路徑調(diào)整給藥劑量及方法抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第19頁(yè)（二）抗菌藥品選取及給藥方案調(diào)整：依據(jù)抗菌藥品體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功效減退時(shí)抗菌藥品選取有以下幾個(gè)情況。1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出抗菌藥品用于腎功效減退者，維持原治療量或劑量略減。抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第20頁(yè)2.主要經(jīng)腎排泄，藥品本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性抗菌藥品，腎功效減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。3.腎毒性抗菌藥品防止用于腎功效減退者，如確有指征使用該類藥品時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，到達(dá)個(gè)體化給藥；也可按照腎功效減退程度(以內(nèi)生肌酐去除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功效?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第21頁(yè)二、肝功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用肝功效減退時(shí)抗菌藥品選取及劑量調(diào)整需要考慮肝功效減退對(duì)該類藥品體內(nèi)過(guò)程影響程度以及肝功效減退時(shí)該類藥品及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)可能性。因?yàn)樗幤吩诟闻K代謝過(guò)程復(fù)雜，不少藥品體內(nèi)代謝過(guò)程還未完全說(shuō)明，依據(jù)現(xiàn)有資料，肝功效減退時(shí)抗菌藥品應(yīng)用有以下幾個(gè)情況?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第22頁(yè)1.主要由肝臟去除藥品，肝功效減退時(shí)去除顯著降低，但并無(wú)顯著毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需慎重，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功效。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包含酯化物）、林可霉素、克林霉素屬這類。2.藥品主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟去除或代謝，肝功效減退時(shí)去除降低，并可造成毒性反應(yīng)發(fā)生，肝功效減退患者應(yīng)防止使用這類藥品，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬這類?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第23頁(yè)3.藥品經(jīng)肝、腎兩路徑去除，肝功效減退者藥品去除降低，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功效減退患者血藥濃度升高尤為顯著，但藥品本身毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功效同時(shí)減退患者在使用這類藥品時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩路徑排出青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。4.藥品主要由腎排泄，肝功效減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬這類?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第24頁(yè)三、老年患者抗菌藥品應(yīng)用

因?yàn)槔夏耆私M織器官呈生理性退行性變，免疫功效也見(jiàn)減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥品時(shí)需注意以下事項(xiàng)。1.老年人腎功效呈生理性減退，按普通慣用量接收主要經(jīng)腎排出抗菌藥品時(shí)，因?yàn)樗幤纷阅I排出降低，造成在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，輕易有藥品不良反應(yīng)發(fā)生。所以老年患者，尤其是高齡患者接收主要自腎排出抗菌藥品時(shí)，應(yīng)按輕度腎功效減退情況減量給藥，可用正常治療量2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其它β內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種即屬這類情況。抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第25頁(yè)2.老年患者宜選取毒性低并具殺菌作用抗菌藥品，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為慣用藥品，毒性大氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥品應(yīng)盡可能防止應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以到達(dá)用藥安全、有效目標(biāo)?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第26頁(yè)四、新生兒患者抗菌藥品應(yīng)用

新生兒期一些主要器官還未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而快速改變，所以新生兒感染使用抗菌藥品時(shí)需注意以下事項(xiàng)。1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎去除功效較差，所以新生兒感染時(shí)應(yīng)防止應(yīng)用毒性大抗菌藥品，包含主要經(jīng)腎排泄氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選取上述藥品?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第27頁(yè)2.新生兒期防止應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)抗菌藥品。可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可造成腦性核黃疸及溶血性貧血磺胺類藥和呋喃類藥防止應(yīng)用。3.新生兒期因?yàn)槟I功效尚不完善，主要經(jīng)腎排出青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥品需減量應(yīng)用，以預(yù)防藥品在體內(nèi)蓄積造成嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生。4.新生兒體重和組織器官日益成熟，抗菌藥品在新生兒藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增加而改變，所以使用抗菌藥品時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第28頁(yè)五、小兒患者抗菌藥品應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥品時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.氨基糖苷類抗生素：該類藥品有顯著耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡可能防止應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其它毒性低抗菌藥品可供選取時(shí)，方可選取該類藥品，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，依據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。2.萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選取。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第29頁(yè)3.四環(huán)素類抗生素：可造成牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：因?yàn)閷?duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥品防止用于18歲以下未成年人。抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第30頁(yè)六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥品應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥品應(yīng)用：妊娠期抗菌藥品應(yīng)用需考慮藥品對(duì)母體和胎兒兩方面影響。1.對(duì)胎兒有致畸或顯著毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期防止應(yīng)用。2.對(duì)母體和胎兒都有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期防止應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以確保用藥安全有效?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第31頁(yè)3.藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)顯著影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選取。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥品在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類，可供藥品選取時(shí)參考?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第32頁(yè)（二）哺乳期患者抗菌藥品應(yīng)用：哺乳期患者接收抗菌藥品后，藥品可自乳汁分泌，通常母乳中藥品含量不高，不超出哺乳期患者每日用藥量1％；少數(shù)藥品乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而不論乳汁中藥品濃度怎樣，均存在對(duì)乳兒潛在影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可造成乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過(guò)敏反應(yīng)等。所以治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)防止選取氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時(shí)，均宜暫停哺乳。抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第33頁(yè)案例1:

年3月，北京一著名醫(yī)院收治了一名普通咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了各種類型抗生素，依然沒(méi)能挽回他年輕生命。細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)覺(jué)，病人體內(nèi)感染病菌對(duì)各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是因?yàn)殚L(zhǎng)久不合理使用抗生素造成后果——因?yàn)樗幸粋€(gè)尤其生活習(xí)慣?？咕幬镏闻R床應(yīng)用的基本原則專家講座第34頁(yè)

患者天天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不潔凈，可能會(huì)有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩粒抗生素，天天吃，日積月累，最終就出了問(wèn)題。思索：1、誰(shuí)應(yīng)該為他死亡負(fù)責(zé)？2、為何沒(méi)有些人指導(dǎo)他合理使用抗生素？3、他服用抗生素是從哪里取得？抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第35頁(yè)案例2：基層醫(yī)院例子（1）某小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無(wú)陽(yáng)性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。問(wèn)題：本例在使用抗生素方面有什么問(wèn)題嗎？抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第36頁(yè)案例3：基層醫(yī)院例子（2）一位女性患者因頸椎病來(lái)小區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生通知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶目標(biāo)是為了消炎。問(wèn)題：這么使用頭孢拉啶是否正確？抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第37頁(yè)國(guó)內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)實(shí)狀況WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院：使用率22％—25％中國(guó)衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國(guó)醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥品費(fèi)用占全部藥費(fèi)40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第38頁(yè)案例4：30戶普通家庭自行使用抗生素情況70%（21戶）家中一直/曾經(jīng)常備抗生素九成（29戶）知道抗生素，但快要二分之一家庭（14戶）并不真正了解抗生素用途，其中部分家庭（12戶）甚至認(rèn)為“抗生素是萬(wàn)能藥，可治百??；越新越貴效果越好”近二分之一家庭（13戶）有直接從藥店購(gòu)置抗生素并依聽說(shuō)明書吃抗生素習(xí)慣九成家庭（29戶）不知道抗生素服用療程，而是依據(jù)癥狀決定停藥抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第39頁(yè)抗生素不合理使用細(xì)菌耐藥性數(shù)據(jù)表明：上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬(wàn)～4萬(wàn)單位，現(xiàn)在需用幾十萬(wàn)、幾百萬(wàn)單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陽(yáng)性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長(zhǎng)久地肆虐人類，就是耐藥性不停增強(qiáng)結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)初副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對(duì)60％以上病人失去作用抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第40頁(yè)抗菌素特點(diǎn)是危害滯后性。醫(yī)生開大處方，濫用抗菌素，并不會(huì)馬上給病人造成身體上損害遭遇病痛時(shí)，第一個(gè)念頭是趕快治病。在治病眼前利益與預(yù)防抗菌素濫用久遠(yuǎn)利益之間，人們往往顧前不顧后，寧愿接收抗菌素濫用“大處方”抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第41頁(yè)抗生素使用中誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無(wú)菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新抗生素比老好，貴抗生素比廉價(jià)好抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第42頁(yè)誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染抗生素聯(lián)適用藥：1、增強(qiáng)作用2、相加作用3、無(wú)關(guān)作用4、拮抗作用抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第43頁(yè)兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多如青霉素+慶大霉素，為增強(qiáng)作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥經(jīng)過(guò)不一樣路徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均經(jīng)過(guò)抑制敏感細(xì)菌蛋白質(zhì)合成起作用，作用路徑相同）抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第44頁(yè)殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無(wú)關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對(duì)處于繁殖期細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌繁殖，聯(lián)用則無(wú)形中減弱了青霉素殺菌能力，青霉素也無(wú)形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素抑菌能力）抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第45頁(yè)不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)適用藥可增加不合理用藥原因，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引發(fā)毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一個(gè)抗生素能夠到達(dá)治療目標(biāo)時(shí)，盡可能不使用第二種和第三種。只有對(duì)那些感染尤其嚴(yán)重、預(yù)計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染、或預(yù)計(jì)使用一個(gè)抗生素難以控制感染時(shí)，才考慮聯(lián)合使用對(duì)應(yīng)抗生素抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第46頁(yè)誤區(qū)6：感冒就用抗生素病毒或細(xì)菌都能夠引發(fā)感冒?？股刂粚?duì)細(xì)菌性感冒有用很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，對(duì)病毒性感冒沒(méi)有什么有效藥品，只是對(duì)癥治療，而不需要使用抗生素（浪費(fèi)/濫用）

誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素抗生素僅適合用于由細(xì)菌等部分微生物引發(fā)炎癥發(fā)燒，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素有害無(wú)益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引發(fā)，抗生素?zé)o效細(xì)菌感染引發(fā)發(fā)燒也有各種類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結(jié)核引發(fā)發(fā)燒，盲目使用抗生素會(huì)貽誤病情抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第47頁(yè)誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時(shí)間不妥）正常周期？頻繁更換藥品，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很輕易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)各種藥品耐藥性抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第48頁(yè)兒童濫用抗生素有四害兒童是濫用抗生素最大受害者——1、最直接影響：造成兒童體內(nèi)細(xì)菌耐藥率增高2、最嚴(yán)重影響：因?yàn)轶w內(nèi)各種器官發(fā)育不成熟，抗生素本身毒副作用/殺滅人體正常菌群危害性，很輕易殘害或者潛在地殘害兒童身體器官（如許多抗生素都是經(jīng)過(guò)肝臟代謝，濫用抗生素就輕易造成肝臟功效損害）3、最惡劣影響：造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機(jī)體抵抗力，進(jìn)而引發(fā)二重感染4、濫用抗生素增加了藥品引發(fā)人體過(guò)敏機(jī)會(huì)抗菌藥物治臨床應(yīng)用的基本原則專家講座第49頁(yè)濫用抗菌藥品情況和社會(huì)危害(1)據(jù)相關(guān)資料分析，年我國(guó)藥品消費(fèi)總額為230l億，抗