感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座

菌毒血癥性休克

(septicshock)

搶救程序

━━━三步法

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第1頁(yè)●菌毒血癥性休克嚴(yán)重性:★是最嚴(yán)重休克之一★美國(guó)每年發(fā)生感染性休克

10萬(wàn)人死亡5萬(wàn)病死率高達(dá)50%感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第2頁(yè)●年巴塞羅那宣言

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員和他們組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾支持

5年之內(nèi)將菌毒血癥(Sepsis)病死率降低

25％感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第3頁(yè)

這個(gè)光榮任務(wù)落在包含我們?cè)趦?nèi)全球危重癥醫(yī)生護(hù)士肩上。

我們新疆急診和危重病分科學(xué)會(huì)，我們?cè)谧痹\和危重病醫(yī)師護(hù)士該怎么辦？我們必須在新疆促進(jìn)當(dāng)代化ICU建設(shè)和一支尤其能戰(zhàn)斗高素質(zhì)專業(yè)化危重癥醫(yī)護(hù)隊(duì)伍建立。

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第4頁(yè)●感染性休克屬分布性休克

★低血容量性休克循環(huán)容量丟失★心源性休克泵功效衰竭★梗阻性休克血流主要通道受阻★分布性休克血管舒縮調(diào)整功效異常

感染性休克屬分布性休克

也有些人認(rèn)為感染性休克屬混合性休克(低血容量性休克合并分布性休克)感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第5頁(yè)●菌毒血癥性休克搶救是綜合性

—

關(guān)鍵點(diǎn)—生命支持1.維護(hù)以循環(huán)為重點(diǎn)器官、系統(tǒng)功效2.保持內(nèi)環(huán)境平衡抗感抗炎1.抗生素應(yīng)用2.外科切開引流3.抗炎癥治療感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第6頁(yè)

菌毒血癥性休克

（septicshock）

搶救程序

━━━三步法

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第7頁(yè)第一步入院2h內(nèi)搶救1.執(zhí)行VIPANO方案

V良好通氣

I快速灌注

P加強(qiáng)心泵

A抗生素

N納洛酮

O奧美拉唑感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第8頁(yè)1.1良好通氣(V)

●

體位平臥/V體位

●呼吸道通暢

●吸氧

其后,若有呼衰低氧血癥存在則應(yīng)盡早施行氣管插管和機(jī)械通氣－小潮氣量（6ml/kg)+PEEP感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第9頁(yè)氣管插管和機(jī)械通氣指征低氧血癥面罩吸氧不能確保高FiO2,

可加上PEEP呼吸衰竭確保CO2去除，（過(guò)高PaCO2,糾正通氣不足低氧血癥，呼吸肌疲勞征象)預(yù)防呼吸驟停主要器官低灌注休息呼吸?。钚妮敵鲇糜谄渌凸嘧⒅饕鞴伲┓磻?yīng)低下保護(hù)氣道通暢感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第10頁(yè)1.2快速灌注（I）

感染性休克時(shí)，都有血容量不足

●輸液種類和次序

第一根V第二根V首液（5%NaHCO3250ml）低右500ml續(xù)液NS/平衡液500mlNS/5%GNS500ml本方特點(diǎn):晶膠含鈉高滲糾酸抗凝普通不用純糖水

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第11頁(yè)年指南:

液體復(fù)蘇包含使用天然或人工合成膠體或晶體液，沒有循征學(xué)證據(jù)支持哪一個(gè)比另一個(gè)好。

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第12頁(yè)碳酸氫鈉治療‘指南’：對(duì)于低灌注引發(fā)，pH>＝7.15乳酸酸中毒，不推薦用碳酸氫鈉來(lái)改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)或降低升壓藥用量。但更低pH使用碳酸氫鈉來(lái)糾正改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)或降低升壓藥用量效果還沒有研究過(guò)，同時(shí)也沒相關(guān)于在任何pH值時(shí)使用碳酸氫鈉對(duì)臨床治療效果影響研究。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第13頁(yè)

葡萄糖應(yīng)用

20世紀(jì)90年代對(duì)葡萄糖進(jìn)了很多研究。人體當(dāng)嚴(yán)重感染時(shí)，葡萄糖利用率顯著增加，并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出代謝率所增加比率。而狗試驗(yàn)性內(nèi)毒素性休克時(shí)可產(chǎn)生低血糖。臨床上亦常見于低血容量休克應(yīng)用高滲葡萄糖后，病人血壓及脈壓升高。所以，對(duì)感染性休克病人應(yīng)注意觀察其血糖改變。并及時(shí)應(yīng)用高滲葡萄糖治療其并發(fā)低血糖。

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第14頁(yè)●輸液速度

無(wú)心肺等臟器功效不全者,本步要求進(jìn)液：1000ml/h或以上,若以15滴/ml計(jì),2-3瓶滴數(shù)之和應(yīng)在250滴/min以上。有心、肺、腎、腦等臟器功效功效不全者應(yīng)限量或在CVP監(jiān)護(hù)下輸液。維持血壓另找它法。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第15頁(yè)

“指南”:對(duì)懷疑有血容量不足病人(懷疑動(dòng)脈灌注不足)進(jìn)行液體沖擊療法時(shí)，可先以500－1000ml晶體液或300－500ml膠體液在長(zhǎng)于30分鐘時(shí)間輸入，然后依據(jù)反應(yīng)（血壓升高和尿量增加）或患者承受力（血容量過(guò)多證據(jù)）決定是否重復(fù)。

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第16頁(yè)1.3加強(qiáng)心泵(P)

有試驗(yàn)證實(shí)，在應(yīng)用內(nèi)毒素5—7小時(shí)后，左心室舒張期終末壓顯著升高和心肌收縮力減弱，顯示有心力衰竭存在。在臨床上，感染性休克后期都顯示不一樣程度心力衰竭。應(yīng)用強(qiáng)心劑可預(yù)防和糾正心衰，有利于休克補(bǔ)液順利進(jìn)行。尤其在采取本法——快速擴(kuò)容情況下更需使用強(qiáng)心劑。

西地蘭0.4mg感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第17頁(yè)1.4抗生素(A)

一.經(jīng)驗(yàn)治療因病情危重(時(shí)間就是生命),抗生素選擇又是生死決定性原因之一,在病原菌未明確前不能等候,馬上開始應(yīng)用。有教授認(rèn)為早期進(jìn)行適當(dāng)抗菌素治療比取得藥敏結(jié)果后給藥更主要。經(jīng)驗(yàn)治療依據(jù):①是小區(qū)感染還是院內(nèi)感染、臨床表現(xiàn)和感染部位推斷病原菌②用藥策略選殺菌劑,全方面覆蓋,重拳出擊,一步到位。普通以G陰性桿菌為主,兼顧G陽(yáng)性球菌和厭氧菌。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第18頁(yè)③詳細(xì)參考方案有:氧哌嗪青霉素+鄰氯青霉素;一個(gè)頭孢三代類;亞胺配能;氨曲南+萬(wàn)古霉素。必要時(shí)尚可在以上任一處方上加用一個(gè)氨基糖甙類(在評(píng)定腎功后)。④注意確保藥品到達(dá)感染部位；時(shí)間依賴性；濃度依賴性。

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第19頁(yè)二.其后(48-72h),依據(jù)所取得病原學(xué)證據(jù)和藥敏結(jié)果作出調(diào)整,換為針對(duì)性目標(biāo)抗生素。尤其注意耐藥菌株(如MRSA,MRSE,ESBLs等選藥)。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第20頁(yè)病灶源頭控制感染灶評(píng)定病灶源頭控制：引流清創(chuàng)移除裝置終決控制感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第21頁(yè)1.5納洛酮(N)

內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)有各種,主要是β-內(nèi)啡呔多分布于下丘腦、垂體、大腦皮層、腦干及腦脊液,血液中β-EP主要由垂體釋放。它在鎮(zhèn)痛、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神及呼吸循環(huán)系統(tǒng)起著主要調(diào)整作用。許多危重癥在應(yīng)激狀態(tài),β-EP大量釋放,造成血壓下降、呼吸抑制、神志昏迷等。

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第22頁(yè)納洛酮是β-EP特異拮抗劑,可阻斷β-EP降壓作用使血壓回升,同時(shí)還有穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低心肌抑制因子作用使心排血量增加。劑量0.4mg—2mg靜注,其后2mg-8mg+5%GNS250ml靜滴。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第23頁(yè)

1.6奧美拉唑（O）

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第24頁(yè)2.本步要求:2.1程序要求:先生命后系統(tǒng)邊診療邊治療在診療中治療在治療中診療感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第25頁(yè)2.2診療要求:

②

確定休克程度①

提出初步診療③

預(yù)計(jì)感染部位④

了解主要器官系統(tǒng)功效⑤監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)、BUN、Cr等。

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第26頁(yè)2.3治療要求:

做好VIPAN五項(xiàng)工作,重點(diǎn)要抓輸液,輸液要分分鐘地落實(shí)。力爭(zhēng)在本步內(nèi)糾正休克,或?yàn)橄乱徊教幚韯?chuàng)造條件。

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第27頁(yè)2.4觀察要求:

專員負(fù)責(zé)觀察要細(xì)統(tǒng)計(jì)要準(zhǔn)

1次/0.5h感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第28頁(yè)笫二步入院3-6h搶救

總結(jié)對(duì)第一步治療反應(yīng),據(jù)以決議第二步處理。

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第29頁(yè)1.對(duì)反應(yīng)佳患者第二步：反應(yīng)佳指標(biāo):脈搏有力血壓回升至正常水平脈壓增寬中心靜脈壓正常肢端溫暖神志轉(zhuǎn)清尿量>30毫升/小時(shí)亦即休克癥狀基本解除治療能夠進(jìn)入維持階段

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第30頁(yè)2.

對(duì)反應(yīng)有但欠佳患者第二步：

對(duì)第一步處理有反應(yīng)，但未達(dá)上述指標(biāo)，可按原速再進(jìn)生理鹽水（或糖鹽水,平衡液）1000-毫升，到達(dá)療效后及時(shí)轉(zhuǎn)入維持輸液階段。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第31頁(yè)3.對(duì)無(wú)反應(yīng)者第二步：3.1繼續(xù)快速輸液（CVP監(jiān)控下）。3.25%碳酸氫鈉250毫升（或依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)量）感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第32頁(yè)3．3皮質(zhì)激素：

普通可用氫化可松200-600mg或地塞米松20-40mg靜脈滴入。大劑量皮質(zhì)激素：有些人主張大劑量、短時(shí)間。氫化可松150mg/kg或地塞米松6mg/kg，如用藥2-4小時(shí)后效果不顯著，4-9小時(shí)后再用半量，可重復(fù)使用3-4次。甲基強(qiáng)松龍藥效最優(yōu),30mg/kg。本法并不能改進(jìn)感染性休克病人預(yù)后。最近“相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功效不全”概念建立和應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充性治療提出，主張小劑量較長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充皮質(zhì)激素，氫考200－300mg.7d。有利于本征恢復(fù)和可能降低病死率。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第33頁(yè)3.4血管活性劑：在感染性休克治療中，有縮/擴(kuò)血管藥可供選取。普通認(rèn)為擴(kuò)血管藥利多弊少?？s、擴(kuò)兩藥適用則可興利除弊,多為臨床實(shí)際所采取。

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第34頁(yè)血管擴(kuò)張劑:普通內(nèi)臟血液供給與血壓、血管內(nèi)徑4次方成正比(Q∝Pr4),若血壓不變,血管內(nèi)徑加倍時(shí),可使血流增加16倍。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第35頁(yè)

故用血管擴(kuò)張劑后雖短期內(nèi)血壓未見上升,但組織血流灌注卻增加。普通認(rèn)為血管擴(kuò)張劑尤其是藥力強(qiáng)者,應(yīng)在擴(kuò)容基礎(chǔ)上方可使用。補(bǔ)充血容量與使用血管擴(kuò)張藥二者是相輔相成，補(bǔ)充血容量時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，可增加輸液安全性，有利于預(yù)防和控制肺水腫及心衰。而使用血管擴(kuò)張劑，又必需補(bǔ)足血容量，以免血壓下降。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第36頁(yè)●目標(biāo):①要升高動(dòng)脈壓;②更要改進(jìn)內(nèi)臟器官血流灌注。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第37頁(yè)

●指征:“指南”：當(dāng)適當(dāng)液體沖擊療法不能維持正常血壓和足夠器官灌注，就應(yīng)開始使用升壓藥品。在一個(gè)嚴(yán)重危脅生命低血壓，即使正在進(jìn)行液體沖擊治療和血容量還未糾正時(shí)，還是能夠考慮暫短使用升壓藥。①經(jīng)主動(dòng)液體復(fù)蘇,血容量恢復(fù)正常(CVP11cmH2O）,而MAP仍低60mmHg②盡管主動(dòng)液體復(fù)蘇,血容量難以快速?gòu)?fù)蘇,MAP<60mmHg;③即使血壓已正常,但仍存在內(nèi)臟器官組織缺氧。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第38頁(yè)●選擇:①首選取藥:去甲腎②對(duì)內(nèi)臟灌注不足或心排出量降低者:去甲腎+多巴酚丁胺或去甲腎+多培沙明③血壓正常,但內(nèi)臟灌注不足者:應(yīng)用多巴酚丁胺或多培沙明④有些人提出不考慮應(yīng)用多巴胺和腎上腺素，

但多巴胺在指南中“去甲腎或多巴胺是作為糾正菌毒血癥性休克病人低血壓首選藥品(D級(jí))”④在適當(dāng)液體復(fù)蘇和高劑量升壓藥也不能糾正難治性休克能夠考慮使用垂體后葉素。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第39頁(yè)去甲腎上腺素

主要激動(dòng)α受體、輕度激動(dòng)β受體。收縮小動(dòng)脈和小靜脈,升高血壓;改進(jìn)心肌抑制,增加冠脈血流,增加或不影響心排出量;提升腎臟灌注壓,改進(jìn)腎臟灌注;提升腸道灌注顯著優(yōu)于多巴胺和腎上腺素。

感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第40頁(yè)多培沙明多培沙明（dopexamine）是腎上腺素能?2受體強(qiáng)烈激動(dòng)劑，是多巴胺－1和多巴胺－2受體及β1受體弱激動(dòng)劑。對(duì)α受體無(wú)直接效應(yīng)。含有強(qiáng)心、擴(kuò)血管，尤其是舒張內(nèi)臟血管作用。感染性休克搶救的程序?qū)＜抑v座第41頁(yè)●

劑量:

去甲基腎上腺素2-200μg/min

多巴酚丁胺2-20μg/kg.min

多培沙明2-20μg/kg.min

垂體后葉素0