醫(yī)院診療管理概述

第六章醫(yī)院診療管理1第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第1頁第一節(jié)醫(yī)療管理概述一、醫(yī)療管理概念醫(yī)院醫(yī)療管理是指對醫(yī)院醫(yī)療活動全過程所進行組織、計劃、協(xié)調(diào)和控制，使之處于應(yīng)有狀態(tài)，并對改變了客觀環(huán)境有較強適應(yīng)性，到達最正確醫(yī)療效率和醫(yī)療效果目標(biāo)。2第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第2頁第一節(jié)醫(yī)療管理概述院外醫(yī)療門診急診病人住院出院離院痊愈死亡好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院圖4-1院內(nèi)醫(yī)療過程和程序示意圖3第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第3頁第一節(jié)醫(yī)療管理概述二、醫(yī)療管理作用1.醫(yī)療管理是完成醫(yī)院任務(wù)主要伎倆2.醫(yī)療管理是影響整個醫(yī)院管理水平中心步驟三、基本標(biāo)準1.病人第一標(biāo)準2.安全有效標(biāo)準3.首診負責(zé)制標(biāo)準4.重點加強標(biāo)準4第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第4頁第一節(jié)醫(yī)療管理概述四、醫(yī)療管理職能（一）制訂醫(yī)療管理計劃（二）合理組織醫(yī)療技術(shù)力量（三）制訂各項醫(yī)療規(guī)章制度（四）作好醫(yī)療活動中協(xié)調(diào)（五）檢驗評定醫(yī)療效果5第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第5頁第二節(jié)門診管理一、門診工作特點（一）病人集中而且流量大（二）門診醫(yī)生用于診療和治療時間短暫（三）門診工作是確保醫(yī)療質(zhì)量第1個關(guān)鍵步驟（四）就診步驟多而復(fù)雜（五）門診是方便而經(jīng)濟醫(yī)療服務(wù)方6第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第6頁第二節(jié)門診管理二、門診工作流程(圖4-2門診流程圖.doc)（一）分診（二）掛號掛號功效：1．代行分診；2．收取掛號費；3．建立新病歷或發(fā)出調(diào)用存檔病歷指令；4．建立候診次序，并向病人交代候診地點及大致就診時間。（三）候診（四）就診（五）醫(yī)技科室檢驗及治療（六）取藥（七）離院、留院觀察或入院

7第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第7頁門診流程圖來診治分診掛號候診就診醫(yī)師檢驗診療轉(zhuǎn)院取藥離院急診入院或留觀察室收費或記賬檢驗、功效檢驗和治療8第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第8頁三、門診類型（一）按醫(yī)院科室設(shè)置劃分（二）按醫(yī)院分級管理劃分（三）按就診人情況劃分按照就診人健康情況及病情需要處理迫切程度，可分為普通門診、急診和保健門診。按照滿足不一樣病人需求，可分為基本醫(yī)療門診和特需醫(yī)療門診，基本醫(yī)療門診可分為：普通門診，簡易門診，體檢服務(wù)，家庭服務(wù)。第二節(jié)門診管理9第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第9頁第二節(jié)門診管理四、門診組織管理體制（一）雙重領(lǐng)導(dǎo)形式（二）門診部統(tǒng)一歸口領(lǐng)導(dǎo)形式10第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第10頁第三節(jié)住院管理一、住院診療管理概念住院診療是以三級醫(yī)生結(jié)構(gòu)為關(guān)鍵，應(yīng)用科學(xué)理論知識，利用當(dāng)代化診療伎倆，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功效對患者個體和人群實施診療。住院診療管理是指對入院接收診療病人提供良好醫(yī)療服務(wù)，所實施以病房管理為中心全過程管理活動。包含對住院診療組織結(jié)構(gòu)設(shè)計、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)務(wù)人員實施診療活動行為規(guī)范、診療技術(shù)應(yīng)用管理、規(guī)劃提升住院診療整體水平目標(biāo)管理等。住院診療管理就是病房管理。11第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第11頁第三節(jié)住院管理二、住院診療任務(wù)1.為住院病人提供優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)2.為住院病人提供良好診療條件和環(huán)境3.為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生提供臨床實踐場所4.為開展臨床科研提供主要基地12第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第12頁第三節(jié)住院管理四、住院診療管理特點（一）以病房管理為中心包括多學(xué)科多部門協(xié)作（二）以三級醫(yī)生結(jié)構(gòu)為關(guān)鍵，醫(yī)療業(yè)務(wù)活動為重點管理體系（三）醫(yī)療功效連續(xù)性、協(xié)同性、系統(tǒng)性、綜合性（四）信息量大，內(nèi)容豐富，反饋調(diào)整作用顯著13第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第13頁第三節(jié)住院管理五、住院診療組織負責(zé)門、急診與住院診療聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)組織住院處安排病員出入院；住院經(jīng)濟核實協(xié)調(diào)處理住院中各項事務(wù)問題中心組織病房組織：接納病人住院并從事診療活動

醫(yī)療技術(shù)科室：與診療活動直接相關(guān)支持組織：為住院診療活動正常進行提供藥品、器械、設(shè)備、后勤生活供給等。病房由病房單元組成，每個病房單元普通設(shè)30~50張病床。實施科主任、科護士長分工負責(zé)制。14第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第14頁第三節(jié)住院管理六、住院診療業(yè)務(wù)管理（一）檢診檢診是醫(yī)療決議首要步驟，檢診內(nèi)容包含采集病史、體格檢驗、常規(guī)檢驗和特殊檢驗等。（二）查房1．組織方式

有主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房，三級醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)查房是查房活動中心，由各診療單元主任醫(yī)師負責(zé)實施。上級醫(yī)師查房大致分為準備、查房、討論處理三階段。另外還有護理、醫(yī)療行政等查房活動。

2．查房形式包含：晨間查房、午后查房、夜間查房、危重病人查房和教學(xué)查房。15第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第15頁（三）會診與病歷討論1．會診方式包含科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診、急診會診等。會診資格:科內(nèi)會診由主治醫(yī)師參加，科間會診普通由中級以上職稱者擔(dān)任，疑難病例由高級職稱者前往。

2．病例討論可分為疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論和臨床病例討論。（四）治療

1.長久醫(yī)囑:

醫(yī)囑維持時間超出24小時，相對穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進行診療辦法。

2.下達醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)囑應(yīng)有顯著標(biāo)志（如用紅筆書寫）。

16第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第16頁（五）病歷（medicalrecord)書寫1．病歷作用（1）它是病人在醫(yī)院中進行診療、治療經(jīng)過統(tǒng)計，含有法律效應(yīng)；（2）它是進行科研教學(xué)主要資料；（3）它是醫(yī)院進行信息管理最主要、最基本資料。2．病歷書寫基本要求（1）及時（2）準確（3）完整（4）清楚17第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第17頁3．病歷質(zhì)量評審病例質(zhì)量評審實施三級監(jiān)督檢驗制度：（1）一級自我監(jiān)督是以診療小組為單位，主治醫(yī)師經(jīng)過查房對病案及時修正并按標(biāo)準評定，出院時做總評分；（2）二級評審由診療單元主任醫(yī)師全方面評價；（3）三級評審由院指定病案管理教授評審。18第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第18頁（六）晨會與值班制度這兩種制度基本目標(biāo)是保持醫(yī)療工作連續(xù)性。（七）隨訪隨訪是住院診療工作延續(xù)，是開展家庭醫(yī)學(xué)，進行全方面綜合性醫(yī)療服務(wù)路徑，應(yīng)引發(fā)重視并成為制度。19第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第19頁第四節(jié)重點病人診療管理加強監(jiān)護病房（intensivecareunit，ICU）冠心病監(jiān)護病房（CCU）心肺監(jiān)護病房（CPICU）一、ICU歷史二、ICU定義、類型重癥集中監(jiān)護病房冠心病監(jiān)護病房（coronarycareunit，CCU）麻醉及術(shù)后監(jiān)護病房新生兒監(jiān)護病房（NICU）腎透析病房（MOCU）其它：包含呼吸、神經(jīng)、創(chuàng)傷、燒傷等監(jiān)護病房20第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第20頁第四節(jié)重點病人診療管理三、ICU設(shè)計1.ICU選址2.ICU規(guī)模3.ICU平面布局21第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第21頁四、ICU管理1.ICU組織機構(gòu)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，實施科主任負責(zé)制2.ICU工作人員編制各級醫(yī)師總數(shù)與ICU總床位數(shù)之比為1.5—2.0:1,護士總?cè)藬?shù)有總床位數(shù)之比為3—4:1。3.ICU工作人員職責(zé)（如圖4-3）22第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第22頁4.業(yè)務(wù)管理1)制訂監(jiān)護病房病人入室、離室標(biāo)準。2）建立一套嚴格工作制度；3）嚴格執(zhí)行消毒制度。23第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第23頁第五節(jié)急診管理急診醫(yī)學(xué)（emergencymedicine)急診醫(yī)療服務(wù)體系(emergencymedicalservicesystem,EMSS)急診人次占門診人次10%,急診住院病人占住院病人50%,急診手術(shù)病人占手術(shù)病人40%,急診死亡人數(shù)占住院死亡人數(shù)50%.24第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第24頁一、醫(yī)院急診科（一）急診科特點1.時間性尤其強2.隨機性比較大3.病種包括面廣4.任務(wù)重責(zé)任大5.醫(yī)療糾紛多（二）急診科任務(wù)和范圍1.任務(wù)2.范圍3.急診病譜選擇25第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第25頁第五節(jié)急診管理

一、醫(yī)院急診科

（三）急診科管理體制和機構(gòu)設(shè)置急診科設(shè)置有兩種：一類是在門站部內(nèi)設(shè)急診科，屬于門診部管理；另一類是與門診部并列急診科。從人員來分類，當(dāng)前我國醫(yī)院急診科主要存在三種模式：1.獨立型2.半獨立型3.輪轉(zhuǎn)型26第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第26頁第五節(jié)急診管理

一、醫(yī)院急診科

（四）急診科編制表4-1急診科人員編制表27第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第27頁第五節(jié)急診管理

一、醫(yī)院急診科（五）急診科布局有一相對獨立急診區(qū)急診區(qū)環(huán)境有獨立入口急診科大門要寬大，候診走廊要寬大布局要求降低交叉穿行和往返，以利于節(jié)約病人時間要求有利于預(yù)防交叉感染，保持通風(fēng)和采光急診科必須設(shè)有獨立掛號、收費、取藥、檢驗、放射、住院處等或靠近這些部門，確保急診工作順利進行。28第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第28頁第五節(jié)急診管理

二、院前搶救

搶救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）包含院前搶救、醫(yī)院急診科搶救和ICU搶救三部分（一）院前搶救內(nèi)容1.現(xiàn)場搶救2.搬運3.監(jiān)護運輸29第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第29頁第五節(jié)急診管理

二、院前搶救（二）院前搶救管理當(dāng)前存在問題：（1）急診、搶救網(wǎng)絡(luò)不全（2）裝備不好（3）宣傳不夠改進方面：1.通訊指揮系統(tǒng)2.搶救車輛和車載搶救設(shè)施3.搶救人員訓(xùn)練4.搶救工作要適應(yīng)當(dāng)?shù)赜騻T特點30第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第30頁追求人群最大健康效益標(biāo)準

檢傷分類(triage):依據(jù)傷情對患者進行分類然后分類安置、分類治療、分類轉(zhuǎn)送。國際通行做法是將患者分為四類：第一組為需馬上救治傷病員，有危及生命創(chuàng)傷，且經(jīng)過及時搶救能夠挽救生命，佩帶紅色標(biāo)志。第二組為需及時救治傷病員，身體有嚴重創(chuàng)傷，但不致危及生命，佩帶黃色標(biāo)志。第三組為需救治傷病員，身體有不很嚴重創(chuàng)傷，可暫緩救治，佩帶綠色標(biāo)志。第四組為瀕危、無救治希望患者或已死亡人，只進行姑息處理，佩帶黑色標(biāo)志。31第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第31頁假如等候時間超出限制，應(yīng)對患者重新評定，不論等候時間長短，醫(yī)師嚴格按照優(yōu)先級決定提供救護和治療先后次序。32第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第32頁搶救醫(yī)療服務(wù)模式院前＋院內(nèi)北京（以前）單純院前上海、天津、武漢、杭州效能標(biāo)準，反應(yīng)靈敏，最大程度地滿足社會人群醫(yī)療搶救需求世界衛(wèi)生組織所推薦、被美國、法國、意大利、英國、日本、香港等國家和地域廣泛采取模式33第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第33頁依靠于醫(yī)院重慶單純指揮廣州聯(lián)動（120、110、119、122）南寧34第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第34頁案例：

患者倉促出院死亡醫(yī)院擔(dān)責(zé)否？胡某因患有十二指腸潰瘍并幽門梗阻，在新余市某醫(yī)院進行了一次手術(shù)。術(shù)后，在胡某只是全身情況逐步好轉(zhuǎn)，但體溫還未穩(wěn)定、身體并未完全康復(fù)情況下，院方即安排其出院。后胡某因病情出現(xiàn)重復(fù)，再次住院手術(shù)，但經(jīng)搶救無效死亡。事后，新余市醫(yī)學(xué)會判定該病例不屬于醫(yī)療事故，只是認為患者在第一次手術(shù)后被安排出院略顯倉促。35第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第35頁后胡某家眷將某醫(yī)院起訴至法院。宣判后，胡某家眷不服，上訴至江西省新余市中級法院。要求醫(yī)院賠償死亡賠償金等累計人民幣15.3萬元。36第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第36頁新余中院經(jīng)審理認為，患者胡某到醫(yī)院就醫(yī)，雙方形成了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)按照治療規(guī)范和常規(guī)為患者提供優(yōu)良醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院在第一次手術(shù)后，在患者只是全身情況逐步好轉(zhuǎn)，體穩(wěn)還未穩(wěn)定、身體并未完全康復(fù)情況下，即安排胡某出院，是有違正常、合理醫(yī)療行為，新余市醫(yī)學(xué)會亦認為略現(xiàn)倉促。醫(yī)院未能舉證該行為不會造成患者病情加重，耽擱了患者最正確治療時機，故院方存有一定過失行為。該病例雖被新余市醫(yī)學(xué)會判定結(jié)論為不屬醫(yī)療事故，但醫(yī)院在治療過程中存在過失行為，侵犯了患者所享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)利，應(yīng)擔(dān)責(zé)20%。37第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第37頁舉證責(zé)任倒置?

在一些案件中，負擔(dān)舉證責(zé)任一方可能無法對一些事實進行舉證，而另一方卻有進行舉證便利，這時在法律有要求情況下舉證責(zé)任就移轉(zhuǎn)到另一方，稱為“舉證責(zé)任倒置”。當(dāng)前適用舉證責(zé)任倒置訴訟主要有專利侵權(quán)、高度危險作業(yè)致人損害，環(huán)境污染引發(fā)損害賠償，建筑物或建筑物上擱置物，懸掛物致人損害，喂養(yǎng)動物致人損害，缺點產(chǎn)品致人損害，以及醫(yī)療事故等侵權(quán)訴訟。38