阿司匹林在心腦血管疾病防治的地位從循證到指南

（優(yōu)選）阿司匹林在心腦血管疾病防治的地位從循證到指南當(dāng)前1頁(yè)，總共26頁(yè)。2006年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)

惡性腫瘤腦血管疾病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內(nèi)分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙死亡專(zhuān)率（1/10萬(wàn)）心腦血管疾?。何覈?guó)主要致死原因當(dāng)前2頁(yè)，總共26頁(yè)。上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預(yù)防

一級(jí)預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，改善高危因素：卒中全球發(fā)生率

缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.當(dāng)前3頁(yè)，總共26頁(yè)。心腦血管事件共同發(fā)病土壤：血栓形成血栓形成當(dāng)前4頁(yè)，總共26頁(yè)。血栓性疾病-人類(lèi)健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南

二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防安全性問(wèn)題規(guī)范使用的若干問(wèn)題小結(jié)阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用當(dāng)前5頁(yè)，總共26頁(yè)。二級(jí)預(yù)防——ATC薈萃分析287項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析

135,000例—抗血小板治療與安慰劑比較*

77,000例—不同抗血小板治療方案的比較

觀察終點(diǎn)：各種心腦血管事件*2/3試驗(yàn)為阿司匹林

BMJ2002;324:71–86

當(dāng)前6頁(yè)，總共26頁(yè)。阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3二級(jí)預(yù)防療效毋庸置疑單用阿司匹林帶來(lái)巨大獲益阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86當(dāng)前7頁(yè)，總共26頁(yè)。二級(jí)預(yù)防指南推薦動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者如無(wú)禁忌癥，無(wú)限期使用阿司匹林75-162mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）2004～2010AHA/ASA

慢性穩(wěn)定性心絞痛：建議口服阿司匹林100mg/d（75～150mg/d），長(zhǎng)期應(yīng)用。2005中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)既往有心血管疾病的高血壓患者，如無(wú)額外的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該使用小劑量阿司匹林。2005～2010ESH當(dāng)前8頁(yè)，總共26頁(yè)。二級(jí)預(yù)防指南推薦動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病患者，阿司匹林75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是安全有效的抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）2006～2010AHA/ACC非心源性腦梗死/TIA患者推薦口服阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）2006～2010AHA/ASA當(dāng)前9頁(yè)，總共26頁(yè)。血栓性疾病-人類(lèi)健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防

安全性問(wèn)題規(guī)范使用的若干問(wèn)題小結(jié)阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用當(dāng)前10頁(yè)，總共26頁(yè)。2006年美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)預(yù)防措施排序PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61健康獲益評(píng)分和經(jīng)濟(jì)效益評(píng)分滿分為5分預(yù)防醫(yī)學(xué)措施排序阿司匹林是最有效的預(yù)防措施之一當(dāng)前11頁(yè)，總共26頁(yè)。22,071名男性醫(yī)師既往無(wú)心肌梗死、卒中、TIA病史隨機(jī)化分組0隨訪期60.2月研究設(shè)計(jì)NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林組：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰劑組：n=11,034;1次/隔日內(nèi)科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)當(dāng)前12頁(yè)，總共26頁(yè)。Physicians’HealthStudy

高質(zhì)量的臨床研究一項(xiàng)高質(zhì)量、令人信服的大規(guī)模臨床研究研究對(duì)象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高隨訪率極高：事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希臘在世界每個(gè)角落，都隨身攜帶、服用研究藥物當(dāng)前13頁(yè)，總共26頁(yè)。Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35

首次致死性MI

66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組10.14心肌梗死發(fā)病率%51015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI

61%糖尿病亞組PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs內(nèi)科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)當(dāng)前14頁(yè)，總共26頁(yè)。HOT–高血壓患者獲益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo,2.8yrs阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件目標(biāo)DBP<90mmHg當(dāng)前15頁(yè)，總共26頁(yè)。

血壓控制的患者推薦使用阿司匹林高血壓無(wú)心血管疾病患者，如大于50歲或肌酐中度增高，或心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，則獲益大于風(fēng)險(xiǎn)（心梗降低獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)），應(yīng)考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林。（ESH2004-2010）血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。（JNC7）小劑量阿司匹林對(duì)50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管風(fēng)險(xiǎn)大于20%的高血壓病人有益（中國(guó)高血壓防治指南2005）高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（<150/90mmHg），合并一項(xiàng)高危因素應(yīng)該使用阿司匹林（中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2010）當(dāng)前16頁(yè)，總共26頁(yè)。高血壓患者簡(jiǎn)易評(píng)估法50歲以上血壓控制的高血壓患者，無(wú)禁忌癥，推薦使用阿司匹林50歲以下血壓控制的高血壓患者，合并任一其它危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌癥，推薦使用阿司匹林①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。當(dāng)前17頁(yè)，總共26頁(yè)。血栓性疾病-人類(lèi)健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防安全性問(wèn)題規(guī)范使用的若干問(wèn)題小結(jié)阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用當(dāng)前18頁(yè)，總共26頁(yè)。HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲袊?yán)重出血獲益風(fēng)險(xiǎn)16個(gè)試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時(shí)間37個(gè)月

當(dāng)前19頁(yè)，總共26頁(yè)。小劑量阿司匹林出血發(fā)生率最低ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529VictorLetal.AmJHematol.2004,75:40–47,.患者數(shù)共納入51個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，338191例患者60％50％40％30％20％10％0％出血事件發(fā)生率當(dāng)前20頁(yè)，總共26頁(yè)。血栓性疾病-人類(lèi)健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級(jí)預(yù)防急性期治療一級(jí)預(yù)防安全性問(wèn)題規(guī)范使用的若干問(wèn)題小結(jié)阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用當(dāng)前21頁(yè)，總共26頁(yè)。阿司匹林劑量(mg/d)血管事件(%)

阿司匹林對(duì)照危險(xiǎn)降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有劑量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.最佳劑量100mg/d是長(zhǎng)期服用最佳劑量治療獲益P<.0001當(dāng)前22頁(yè)，總共26頁(yè)。最佳劑型—精確腸溶的拜阿司匹靈0拜阿司匹靈國(guó)產(chǎn)腸溶阿司匹林1國(guó)產(chǎn)腸溶阿司匹林2國(guó)產(chǎn)腸溶阿司匹林3體外酸性環(huán)境中的溶出率%拜阿司匹靈：胃內(nèi)不溶解，更少胃腸刺激酸性環(huán)境中容出率為國(guó)產(chǎn)腸溶阿司匹林4國(guó)產(chǎn)腸溶阿司匹林5中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期。6種市售阿司匹林腸溶片的體外溶出試驗(yàn)比較當(dāng)前23頁(yè)，總共26頁(yè)。溶解點(diǎn)與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應(yīng)減少60%精確腸溶的拜阿司匹靈，最大限度降低胃腸道不良反應(yīng)拜阿司匹靈

精確腸溶，更多受益當(dāng)前24頁(yè)，總共26頁(yè)。服用拜阿司匹靈?100mg

兩年的依從性仍高達(dá)2739例心血管疾病患者平均65歲大多數(shù)患者因其他ASA不耐受轉(zhuǎn)而接