乙肝肝硬化并發(fā)癥的處理

瞬時彈性成像檢測（Fibroscan,FS)測定肝臟瞬時彈性圖譜反映肝實質(zhì)硬度，通過測量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對肝纖維化進行準(zhǔn)確分級當(dāng)前1頁，總共38頁。肝組織彈性與肝纖維化分級肝組織彈性分界范圍與肝纖維化分級相關(guān)性FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.當(dāng)前2頁，總共38頁。侵入性檢查肝組織活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）

——假小葉形成，可確診肝硬化肝纖維化

Metavir評分當(dāng)前3頁，總共38頁。Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分級分*1分2分3分

肝性腦病(0-4級)無1-2級3-4級(或慢性)

腹水無輕/中度重度

膽紅素

(μmol/L)<3030-50>50

白蛋白

(g/L)>3528-35<28PT(延長s)

或

INR<4<1.74-61.7-2.3>6>2.3PT=凝血酶原時間;INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比率*CTPA級=5-6分；CTPB級=7-9分；CTPC級=10-15分Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.當(dāng)前4頁，總共38頁。肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率當(dāng)前5頁，總共38頁。食管胃底靜脈曲張出血大約50%肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張其中每年發(fā)生破裂出血率約12-15%，死亡率約15-20%建議發(fā)現(xiàn)肝硬化時進行胃鏡檢查，早期預(yù)防1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.當(dāng)前6頁，總共38頁。內(nèi)鏡下食道擴張血管的櫻桃紅色斑點當(dāng)前7頁，總共38頁。急性食管靜脈曲張出血的治療MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.當(dāng)前8頁，總共38頁。食管胃靜脈曲張

再出血的治療未治患者中，出血后1-2年內(nèi)的再出血率達60%，死亡率達33%EVL+藥物（NSBB）治療隨機試驗顯示：EVL+NSBB組再出血率14-23%EVL組再出血率38-43%若藥物治療使HVPG降至<12mmHg或下降>20%，則再出血率僅10%左右因此，應(yīng)根據(jù)HVPG調(diào)整治療方案Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.當(dāng)前9頁，總共38頁。簡便有效，但并發(fā)癥多，病人難以耐受雙囊三腔管壓迫:EGVB的救治方法當(dāng)前10頁，總共38頁。內(nèi)鏡治療:EGVB的救治方法當(dāng)前11頁，總共38頁。TIPS:

TIPSEGVB的救治方法當(dāng)前12頁，總共38頁。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）即刻止血成功率90％-99％中遠期（≥1年）療效不滿意，影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6-12個月。適應(yīng)癥有爭議適應(yīng)癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物或內(nèi)鏡治療等）效果不佳CTP評分C級，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.當(dāng)前13頁，總共38頁。Polytetrafluoroethylene-coveredTIPSstentsPOLYTETRAFLUOROETHYLENE(e-PTFE)-COVEREDTIPS當(dāng)前14頁，總共38頁。靜脈曲張出血的二級預(yù)防MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.當(dāng)前15頁，總共38頁。腹水1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）初步檢查：腹水細胞計數(shù)和分類血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125檢測無助于腹水的鑒別診斷，不推薦檢測一線治療（推薦級別Ⅱ-A）：限制鈉的攝入(2g/d)利尿(口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米)LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.AASLDPracticeGuidelinesAnUpdateHepatology,2009,49（6）；2087-2107當(dāng)前16頁，總共38頁。腹水肝硬化是腹水的主要病因，占85%而腹水又是肝硬化的主要并發(fā)癥，患者10年內(nèi)50%以上發(fā)生腹水發(fā)生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）長期隨訪（中位80.7個月）研究顯示，出現(xiàn)腹水的肝硬化患者生存期僅12.4個月獨立預(yù)測因素為CPT評分、WBC計數(shù)、肌酐、Na+、抗病毒治療LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.當(dāng)前17頁，總共38頁。AASLD推薦單純性腹水治療RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.當(dāng)前18頁，總共38頁。自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

▲腹水中PMN≥250/mm3

▲

腹水培養(yǎng)為單種細菌當(dāng)前19頁，總共38頁。SBP的治療

常用的抗生素第三代頭孢霉素(Cefotaxime2.0g,q8h)氨芐青霉素氧哌嗪青霉素奎諾酮類(Ofloxacin400g,bid)

療程:

5天vs10天

感染的細菌大腸桿菌鏈球菌克雷白氏菌厭氧菌<1%

有推薦一旦發(fā)生SBP，在應(yīng)用抗生素的同時可在6小時內(nèi)先靜滴人體白蛋白1.5g/kg，和在第三天再靜滴人體白蛋白1.0g/kg,可降低腎功能衰竭和死亡率。AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3當(dāng)前20頁，總共38頁。應(yīng)用抗生素預(yù)防SBP的指征既往有SBP史：一年中有2/3病人復(fù)發(fā)腹水總蛋白含量低:<1g/dl暴發(fā)性肝功能衰竭胃腸道出血激素治療中腹腔-靜脈分流術(shù)后AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3當(dāng)前21頁，總共38頁。預(yù)防SBP的常用藥物

SBP控制后如不進行預(yù)防措施68~70%患者可在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。諾氟沙星400mg/d氧氟沙星TMP-SMZ（復(fù)方新諾明）微生態(tài)制劑？AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3當(dāng)前22頁，總共38頁。難治性腹水的治療定義：給予最大劑量利尿治療(Spi-400mg/d+Fur160mg/d)，腹水仍無法消退首選治療：放腹水治療+靜脈注射白蛋白（6-8g/L腹水）繼續(xù)給予限鹽利尿治療備選治療：TIPS：需要頻繁放腹水者（1-2周一次），且CPT≤11若無法給予TIPS或肝移植治療，則腹腔靜脈分流術(shù)(PVS)Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.當(dāng)前23頁，總共38頁。HRS當(dāng)前24頁，總共38頁。肝腎綜合征的診斷肝硬化伴有腹水；血清肌酐>1.5mg/dL；在停用利尿劑至少2周并予以白蛋白擴容治療后，血清肌酐無改善（降低值<1.5mg/dL）。白蛋白的推薦治療劑量為1g/Kg體重/d至最高達100g/d。無休克發(fā)生；當(dāng)前或近期未使用過腎毒性藥物；無腎實質(zhì)疾病[如無蛋白尿>500mg/d，鏡下血尿（<50紅細胞/高倍視野）和/或腎臟B超異常]。LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.當(dāng)前25頁，總共38頁。TwoTypesofHepatorenalSyndromeType1進展性腎功能損害(2weeks)Doublingofcreatinineto>2.5orhalvingofcreatinineclearance(CrCl)to<20ml/minType2腎功能緩慢進展性損害Creatinine>1.5mg/dLorCrCl<40ml/minAssociatedwithrefractoryascites（頑固性腹水）Arroyoetal.,Hepatology1996;23:164T當(dāng)前26頁，總共38頁。治療

1.去除誘因：感染、出血、電解質(zhì)紊亂、不當(dāng)放腹水、利尿；2.避免使用腎損藥物；3.輸白蛋白（1g/Kg*d）;4.血管活性藥：特利加壓素；5.TIPS、肝移植。當(dāng)前27頁，總共38頁。肝性腦病AASLD.Postgraduatecourse2009.當(dāng)前28頁，總共38頁。分期

前驅(qū)期Ⅰ期以輕度情緒性格改變?yōu)橹鳎?/p>

昏迷前期Ⅱ期以意識錯亂及行為失常為主，此期可出現(xiàn)撲擊樣震顛肌張力增高，病理反射陽性；

昏睡期Ⅲ期以昏睡和嚴重神志錯亂為主；

昏迷期Ⅳ期由淺昏迷進入深昏迷意識喪失反射消失，可聞及肝臭當(dāng)前29頁，總共38頁。TreatmentofHepaticEncephalopathyIdentifyandtreatprecipitatingfactorInfectionGIhemorrhagePrerenalazotemiaSedativesConstipation乳果糖Lactulose(adjustto2-3bowelmovements/day)Proteinrestriction,short-term(ifatall)TREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHY當(dāng)前30頁，總共38頁。肝性腦病臨床處理流程圖AASLD.Postgraduatecourse2009.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.當(dāng)前31頁，總共38頁。肝細胞性肝癌篩查手段：AFP、B超若B超發(fā)現(xiàn)腫塊：<1cm→3-4個月復(fù)查B超1-2cm→給予另外2種檢查>2cm→給予另外1種檢查治療：根據(jù)肝癌的分期典型不典型不典型典型活檢治療AASLD.Postgraduatecourse2009.當(dāng)前32頁，總共38頁。針對病因的治療當(dāng)前33頁，總共38頁。HBVDNA水平與肝硬化發(fā)展呈強相關(guān)IloejeUH,etal.Gastroenterology,2006;130:678隨訪年數(shù)基線HBVDNA水平累計肝硬化發(fā)生風(fēng)險≥1.0×1061.0-9.9×1051.0-9.9×104300-9.9×103<300當(dāng)前34頁，總共38頁。024681012048122028364452治療時間（周）

血清

HBVDNA(pg/mL)00.51.01.52.02.5血清ALT(xULN)ALTHBVDNAn=30n=19Perrilloetal1999終末期肝病應(yīng)用LAM治療的效果當(dāng)前35頁，總共38頁。膽紅素(xULN)1.01.21.41.61.82.0048122028364452治療時間（周）-10-50510白蛋白(%變化)n