軀體感覺障礙與癱瘓

軀體感覺障礙與癱瘓第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日感覺sense***感覺sense***:是各種形式的刺激作用于感受器在人腦中的反映。一般感覺包括淺感覺(痛、溫度覺和觸覺)、深感覺(運、位置覺和振動覺)、復(fù)合覺或皮質(zhì)覺(實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺和重量覺等)。特殊感覺如嗅覺、視覺、味覺和聽覺。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日解剖學(xué)基礎(chǔ)第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日痛、溫覺和粗略觸覺傳導(dǎo)通路***軀干、四肢的痛、溫覺和觸覺傳導(dǎo)路感受器脊神經(jīng)（周圍突）脊神經(jīng)節(jié)第1級神經(jīng)元后根、入脊髓上升1-2脊髓節(jié)段中樞突皮膚

后角固有核（Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ層）第2級神經(jīng)元第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日白質(zhì)前連合交叉脊髓丘腦側(cè)束（痛溫覺）脊髓丘腦前束（觸覺）經(jīng)脊髓外側(cè)索、延髓、腦橋、中腦腹后外側(cè)核第３級神經(jīng)元丘腦上輻射經(jīng)內(nèi)囊后肢中央后回中、上部，旁中央小葉后部第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日損傷及表現(xiàn)：①脊神經(jīng)、脊神經(jīng)節(jié)、后根損傷：同側(cè)分布區(qū)的節(jié)段性痛溫覺障礙②后角損傷：同側(cè)支配區(qū)下１～２節(jié)的節(jié)段性痛溫覺障礙③白質(zhì)前連合損傷：雙側(cè)對稱性節(jié)段性痛溫覺障礙④脊髓外側(cè)索損傷：對側(cè)損傷平面以下（下１～２節(jié)段）的痛溫覺障礙⑤腦干損傷累及脊髓丘腦束、腹后外側(cè)核損傷：對側(cè)軀干及上、下肢痛溫覺障礙。⑥內(nèi)囊損傷：對側(cè)半身痛溫覺障礙⑦大腦皮質(zhì)損傷：對側(cè)相應(yīng)支配區(qū)的感覺障礙第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日深感覺傳導(dǎo)通路***感受器

肌、肌腱、骨膜、關(guān)節(jié)皮膚的精細觸覺脊神經(jīng)（周圍突）脊神經(jīng)節(jié)第1級神經(jīng)元第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日內(nèi)側(cè)丘系交叉、內(nèi)側(cè)丘系經(jīng)延髓、腦橋、中腦

腹后外側(cè)核第3級神經(jīng)元丘腦上輻射經(jīng)內(nèi)囊后肢

中央后回中、上部旁中央小葉后部第2級神經(jīng)元薄、楔束核（中樞突）經(jīng)脊髓后索

后根、薄、楔束第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日損傷及其表現(xiàn)：①脊神經(jīng)、脊神經(jīng)節(jié)、后根損傷：同側(cè)相應(yīng)分布區(qū)的本體感覺及精細觸覺障礙。②延髓后索損傷：同側(cè)損傷平面以下的本體感覺、精細觸覺障礙。③延髓薄束核、楔束核損傷：同側(cè)半身本體感覺、精細觸覺障礙。④延髓內(nèi)側(cè)丘系交叉處損傷：雙側(cè)上下肢及軀干本體感覺、精細觸覺障礙。⑤內(nèi)側(cè)丘系、腹后外側(cè)核、內(nèi)囊損傷：對側(cè)半身本體感覺、精細觸覺障礙。⑥大腦皮質(zhì)損傷：對側(cè)相應(yīng)支配區(qū)本體感覺、精細觸覺障礙。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日分離性感覺障礙的解剖學(xué)基礎(chǔ)***深淺感覺傳導(dǎo)通路均由三個向心的感覺神經(jīng)元相連而成，Ⅱ級神經(jīng)元纖維均交叉，但痛、溫覺Ⅱ級神經(jīng)元為脊髓后角細胞，換元后即交叉至對側(cè)；深感覺、精細觸覺纖維入脊髓后先在同側(cè)脊髓后索上行至延髓的薄束核、楔束核，換元并交叉至對側(cè)。二者傳導(dǎo)徑路的不同是分離性感覺障礙(即痛、溫覺受損而觸覺保留)的解剖學(xué)基礎(chǔ)第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日頭面部痛、溫、觸覺傳導(dǎo)路***感受器皮膚粘膜三叉神經(jīng)（周圍突）三叉神經(jīng)節(jié)第1級神經(jīng)元三叉神經(jīng)根、三叉神經(jīng)脊束（中樞突）三叉神經(jīng)腦橋核、三叉神經(jīng)脊束核第2級神經(jīng)元

第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

三叉丘系腹后內(nèi)側(cè)核第3級神經(jīng)元丘腦上輻射經(jīng)內(nèi)囊后肢中央后回下部第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日損傷及表現(xiàn)：①三叉神經(jīng)、三叉神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)根、三叉神經(jīng)脊束、三叉神經(jīng)脊束核損傷：同側(cè)相應(yīng)支配區(qū)的痛、溫覺障礙②三叉丘系、腹后內(nèi)側(cè)核、丘腦上輻射、內(nèi)囊、中央后回下部損傷：對側(cè)頭面部痛、溫覺障礙第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日三叉神經(jīng)周圍性支配指眼支、上頜支、下頜支；核性支配是由于脊束核僅接受痛溫覺纖維，口周纖維止于核上部，耳周纖維止于核下部，脊束核部分損害可產(chǎn)生面部洋蔥皮樣分離性感覺障礙第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日脊髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束排列順序后索內(nèi)側(cè)為來自軀體下部(腰骶)纖維(薄束)，外側(cè)為上部(頸胸)纖維(楔束)。脊髓丘腦束與之相反，外側(cè)傳導(dǎo)來自下部節(jié)段感覺，內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)上部節(jié)段感覺。這對髓內(nèi)與髓外病變有定位意義。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日感覺的節(jié)段性支配皮節(jié)是每一脊髓后根(脊髓節(jié)段)支配的皮膚區(qū)域。有31個皮節(jié)，與神經(jīng)根節(jié)段數(shù)相同。胸部皮節(jié)的節(jié)段性最明顯，體表標志如乳頭為T4，臍為T10，腹股溝為T12和L1。每一皮節(jié)均由3個神經(jīng)根重疊支配，因而，脊髓損傷的上界應(yīng)比感覺障礙平面高1個節(jié)段第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日感覺障礙的分類***刺激性癥狀感覺徑路刺激性病變引起。包括：(1)感覺過敏hyperthesia：輕微刺激引起強烈感覺如疼痛感。(2)感覺倒錯dysesthesia：非疼痛性刺激誘發(fā)疼痛感。(3)感覺過度hyperpathia：感覺刺激閾增高，不立即產(chǎn)生疼痛(潛伏期)，出現(xiàn)強烈的定位不明確不適感，并持續(xù)一段時間消失(后作用)。見于丘腦和周圍神經(jīng)損害。(4)感覺異常paresthsia：無外界刺激出現(xiàn)麻木感、癢感、蟻走感、針刺感、電擊感、束帶感和冷熱感等。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日感覺障礙的分類***疼痛：依據(jù)病變部位及疼痛特點分為：①局部性疼痛localpain：如神經(jīng)炎的局部神經(jīng)痛。②放射性疼痛radiatingpain：神經(jīng)干、神經(jīng)根刺激性病變，如腫瘤或椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根。③擴散性疼痛spreadingpain：疼痛由一個神經(jīng)分支擴散到另一分支，如手指遠端挫傷可擴散到整個上肢疼痛。④牽涉性疼痛referredpain：內(nèi)臟病變疼痛擴散到相應(yīng)體表節(jié)段，如膽囊病變引起右肩痛第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日感覺障礙的分類***抑制性癥狀感覺徑路破壞性病變引起感覺減退或缺失。(1)完全性感覺缺失：同一部位各種感覺均缺失。(2)分離性感覺障礙：同一部位僅痛溫覺缺失而觸覺保存第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日感覺障礙的定位診斷***

神經(jīng)干型某一周圍神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙，如尺神經(jīng)損傷時前臂尺側(cè)及4、5指區(qū)；神經(jīng)干或神經(jīng)叢損傷使一肢體多數(shù)周圍神經(jīng)各種感覺障礙。末梢型肢體遠端對稱性(手套襪子形)完全性感覺缺失，如多發(fā)性神經(jīng)病。髓內(nèi)型①脊髓半切(Brown-Sequard)綜合征：病變平面以下對側(cè)痛、溫覺喪失，同側(cè)深感覺喪失，如髓外腫瘤早期；②脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全性傳導(dǎo)束性感覺障礙，如急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期③前連合型：雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙,脊髓中央部病變?nèi)缢鑳?nèi)腫瘤早期、脊髓空洞癥等。4.后角型后角損害表現(xiàn)為損傷側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙，出現(xiàn)病變側(cè)痛、溫度障礙，而觸覺和深感覺保存。見于脊髓空洞癥,脊髓內(nèi)腫瘤5.后索型后索的薄束、楔束損害，則受損平面以下深感覺障礙和精細觸覺障礙，出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)。6.側(cè)索型因影響了脊髓丘腦側(cè)束，表現(xiàn)為病變對側(cè)平面以下痛、溫覺缺失而觸覺和深感覺保存（分離性感覺障礙）。7.馬尾圓錐型主要為肛門周圍及會陰部呈馬鞍狀感覺缺失，馬尾病變出現(xiàn)后根型感覺障礙并伴劇烈疼痛。腦干型內(nèi)囊型同側(cè)面部、對側(cè)軀體痛溫覺減退或缺失，如延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征，病變累及三叉神經(jīng)脊束、脊束核及交叉的脊髓丘腦側(cè)束。丘腦型丘腦為深淺感覺的第3級神經(jīng)元起始部位，損害時出現(xiàn)對側(cè)偏身（包括面部）完全性感覺缺失或減退。其特點是深感覺和觸覺障礙重于痛、溫覺，遠端重于近端，并常伴發(fā)患側(cè)肢體的自發(fā)性疼痛（丘腦痛）。多見于腦血管疾病。即對側(cè)偏身（包括面部）感覺缺失或減少或減退，常伴有偏癱及偏盲，稱三偏綜合征。三偏綜合征，見于腦血管病。后根型為單側(cè)節(jié)段性感覺障礙，感覺障礙范圍與神經(jīng)根的分布一致。常伴有劇烈的放射性疼痛（神經(jīng)痛），如腰椎間盤脫出、髓外腫瘤等。皮質(zhì)型對側(cè)上肢或下肢感覺缺失，可伴復(fù)合感覺障礙，為大腦皮質(zhì)感覺區(qū)病變所致。刺激性病灶可引起對側(cè)局灶性感覺性癲癎。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日癱瘓

paralysis癱瘓是隨意運動功能減低或喪失，神經(jīng)源性癱瘓是運動神經(jīng)元、周圍神經(jīng)病變所致第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日解剖學(xué)基礎(chǔ)中央前回運動區(qū)運動前區(qū)大錐體細胞皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束內(nèi)囊膝部內(nèi)囊后肢2/3腦干的不同平面腦神經(jīng)運動核大腦腳底3/5腦橋基底部延髓錐體脊髓前角效應(yīng)器第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓***弛緩性癱瘓痙攣性癱瘓(上運動神經(jīng)元癱、中樞性癱瘓)是中央前回運動區(qū)大錐體(Betz)細胞及下行錐體束(皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束)病變(下運動神經(jīng)元癱、周圍性癱瘓)是脊髓前角細胞或腦干腦神經(jīng)運動核及其神經(jīng)軸突病變。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別***臨床特點痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍較廣,偏癱、單癱和截癱范圍局限,以肌群為主肌張力增高,呈痙攣性癱瘓減低,呈弛緩性癱瘓反射腱反射亢進,淺反射消失腱反射減弱或消失,淺反射消失病理反射(+)()肌萎縮無,可有輕度廢用性萎縮顯著,早期出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無障礙常有肌束震顫無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常,后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日上下運動神經(jīng)元癱瘓定位診斷***皮質(zhì)脊髓束在延髓交叉至對側(cè)，并陸續(xù)止于脊髓前角細胞，皮質(zhì)延髓束也交叉和終止于對側(cè)各腦神經(jīng)運動核，故錐體束損害可導(dǎo)致對側(cè)肢體及中樞性(眼裂以下)面癱、舌癱，因肢體肌、下部面肌、舌肌僅受對側(cè)錐體束支配。眼肌、面上部肌肉(額肌、眼輪匝肌、皺眉肌)、咀嚼肌、咽喉聲帶肌、頸肌和軀干肌受雙側(cè)錐體束支配，一側(cè)錐體束損害不出現(xiàn)癱瘓。延髓(球)麻痹**表現(xiàn)聲音嘶啞、飲水發(fā)嗆、吞咽困難等；真性球麻痹伴咽部感覺缺失、咽反射消失、舌肌萎縮及震顫，為舌咽、迷走神經(jīng)核及神經(jīng)病變；假性球麻痹常有強哭、強笑，下頜反射等，咽反射保留，無舌肌萎縮及震顫，為雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日上運動神經(jīng)元癱瘓臨床表現(xiàn)***1)皮質(zhì)cortex運動區(qū)：局限性病損導(dǎo)致對側(cè)單癱，如上肢癱合并中樞性面癱；刺激性病灶可引起對側(cè)軀體相應(yīng)部位局灶性抽動發(fā)作，若抽動沿運動區(qū)排列順序擴散稱Jackson癲癎。(2)皮質(zhì)下白質(zhì)：為皮質(zhì)與內(nèi)囊間投射纖維形成的放射冠，愈接近皮質(zhì)運動神經(jīng)纖維愈分散，愈深部纖維愈集中，可近于偏癱。(3)內(nèi)囊internalcapsule：運動纖維最集中處，引起三偏征，即對側(cè)均等性偏癱(中樞性面癱、舌癱和肢體癱)，伴對側(cè)半身感覺障礙、對側(cè)同向性偏盲。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日通過內(nèi)囊的纖維束前肢：丘腦前輻射、額橋束丘腦前輻射anteriorthalamicradiation額橋束frontopontinetract膝：皮質(zhì)核束corticonucleartract后肢：皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束corticospinaltract皮質(zhì)紅核束頂枕顳橋束丘腦中央輻射丘腦中央輻射centralthalamicradiation視輻射視輻射opticradiation聽輻射聽輻射auditoryradiation④損傷表現(xiàn)：對側(cè)半身癱瘓對側(cè)半身感覺障礙雙眼對側(cè)視野同向偏盲皮質(zhì)紅核束corticorubraltract頂枕顳橋束第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日腦干brainstem：一側(cè)腦干病損產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合征，因病變累及同側(cè)腦神經(jīng)運動核和未交叉的皮質(zhì)脊髓束或/和皮質(zhì)延髓束，出現(xiàn)病灶同側(cè)腦神經(jīng)癱，對側(cè)肢體及病變水平以下腦神經(jīng)上運動神經(jīng)元癱。例如：①Weber綜合征**：病灶側(cè)動眼神經(jīng)癱，對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及肢體上運動神經(jīng)元癱。②Millard-Gubler綜合征**：病灶側(cè)展神經(jīng)、面神經(jīng)癱，對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱、舌下神經(jīng)癱。為腦橋基底部外側(cè)病損。③Fovil1e綜合征**：病灶側(cè)外展神經(jīng)癱，雙眼向病灶凝視麻痹，對側(cè)偏癱；為腦橋基底部內(nèi)側(cè)病損，常見于基底動脈旁正中支閉塞。④Jackson綜合征**：病灶側(cè)周圍性舌下神經(jīng)癱(伸舌偏向病灶側(cè))，對側(cè)偏癱，延髓前部橄欖體內(nèi)側(cè)病損，多因脊髓前動脈閉塞第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日脊髓①脊髓半切損害***：病變損傷平面以下同側(cè)痙攣性癱瘓及深覺障礙，對側(cè)痛溫覺障礙②橫貫性損害***：受損平面以下兩側(cè)肢體痙攣性癱瘓、完全性感覺障礙、括約肌功能障礙。病變在頸膨大水平以上出現(xiàn)四肢上運動神經(jīng)元癱；頸膨大病變雙上肢下運動神經(jīng)元癱，雙下肢上運動神經(jīng)元癱；胸髓病變導(dǎo)致痙攣性截癱；腰膨大病變雙下肢下運動神經(jīng)元癱第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日下運動神經(jīng)元癱瘓臨床表現(xiàn)***脊髓前角細胞：癱瘓呈節(jié)段性分布，無感覺障礙，如C5前角細胞病變引起三角肌癱瘓和萎縮，C8~T1病變可見手部小肌肉癱瘓和萎縮，L3病變股四頭肌萎縮無力，L5病變踝關(guān)節(jié)及足趾背曲不能。急性起病多見于脊髓前角灰質(zhì)炎；慢性者可見肌束震顫，舌下神經(jīng)核進行性病變出現(xiàn)舌肌萎縮、肌束震顫，常見于進行性脊肌萎縮癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥等。

前根：節(jié)段性弛緩性癱瘓，多為髓外腫瘤壓迫，后根常同時受累，可伴根性痛、節(jié)段性感覺障礙。

神經(jīng)叢：