血液凈化基本原理及治療方式的選擇

（優(yōu)選）血液凈化基本原理及治療方式的選擇當前1頁，總共104頁。血液凈化治療基本原理及治療方式的選擇血液凈化的概念和歷史血液凈化的基本原理治療方式的選擇當前2頁，總共104頁。血液凈化定義

把患者血液引出體外并通過一種血液凈化置裝，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達到凈化血液，治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。當前3頁，總共104頁。血液凈化的概念血液凈化(bloodpurification)是由血液透析(hemodialysis)發(fā)展而來血液透析是為了解決腎功能衰竭患者對各種毒素的清除古羅馬的蒸氣?。号懦鏊投舅?/p>

1854蘇格蘭化學家ThomasGraham首次提出dialysisdia-通向?qū)γ娴?lysis分離當前4頁，總共104頁。血液透析的歷史1912年JohnsHopkins醫(yī)學院JohnAbel動物實驗，次年首次命名人工腎臟（artificialkidney),并給兔子進行了2小時血液透析第一次世界大戰(zhàn)中戰(zhàn)傷導致的急性腎衰需要透析治療，促進了人工腎臟的研制，主要障礙：膜材料和抗凝劑1918年發(fā)現(xiàn)了肝素，并于20世紀30年代提純了肝素當時的另一項發(fā)明用玻璃紙（賽璐玢cellophone)制成透析膜1926年德國Haas第一次給人進行了透析治療，患者死亡，隨后又有很多的努力1945年荷蘭學者Kolff治療一例急性膽囊炎伴急性腎衰，患者昏迷，透析11.5小時后患者神智改善，一周后開始利尿，患者康復出院，成為第一例人工腎成功救活的急性腎衰患者。開啟了現(xiàn)代透析的歷史。目前全球有兩百多萬尿毒癥患者依賴維持性血液透析存活。存活時間最長超過50年。當前5頁，總共104頁。我國血液透析的歷史1957年上海夏其昌醫(yī)師首次報道使用人工腎1958年天津馬騰驤教授用人工腎治療急性腎衰目前血液透析已經(jīng)得到廣泛開展，基本普及到所有的縣級醫(yī)院，2016年登記透析患者近50萬。天津市開展血液透析的醫(yī)院達50余家，接收治療的患者人數(shù)和生活質(zhì)量、存活時間均有顯著的提高，目前在透患者6000人左右，占人口比500/百萬人口，日、美、臺灣地區(qū)均超過2000/百萬人口。當前6頁，總共104頁。腎功能衰竭和血液凈化腎臟是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官，排泄代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)體液容量、維持電解質(zhì)穩(wěn)定和酸堿平衡。此外還有內(nèi)分泌和糖異生功能。腎功能衰竭后，利用血液凈化技術(shù)清除代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)體液容量、維持電解質(zhì)穩(wěn)定和酸堿平衡，以延續(xù)生命血液凈化技術(shù)是最成功的器官功能替代技術(shù)，目前全球范圍內(nèi)兩百多萬人口依賴透析維持生命當前7頁，總共104頁。血液凈化治療基本原理及治療方式的選擇血液凈化的概念和歷史血液凈化的基本原理治療方式的選擇當前8頁，總共104頁?；驹韽浬α魑疆斍?頁，總共104頁。彌散與透析溶質(zhì)溶于溶劑形成溶液，只要存在濃度梯度，溶質(zhì)分子就會熱運動，由高濃度向低濃度方向遷移，在溶劑中分散趨于均勻，這種現(xiàn)象稱為彌散。在不同的溶液間，用一個半透膜將溶質(zhì)分成兩部分，溶質(zhì)也能跨膜從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運動遷移，這一跨膜彌散過程稱為透析過程。當前10頁，總共104頁。血液透析液彌散SMW-SMMW-SPB-S對LMW-S高效對MMW-S低效對PB-S無效彌散---血液透析原理當前11頁，總共104頁。彌散與透析血液在空心纖維內(nèi)流動，透析液在空心纖維外流動，溶質(zhì)從血液側(cè)經(jīng)過空心纖維膜向透析液側(cè)運動遷移。當前12頁，總共104頁。血液透析血液透析可清除毒素的特點小分子量（高效）和部分中分子（500-1200D）低蛋白結(jié)合率水溶性，分布容積小當前13頁，總共104頁。血液透析適應證終末期腎臟病急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂其它，如嚴重高熱、低體溫當前14頁，總共104頁。對流與濾過對流是在外力下，整個溶液遷移的過程，比彌散快得多。這種外力不是濃度差，而是力學強度差，如壓力差。對流可以在二相間發(fā)生，如用一個半透膜將血液和透析液分開，膜兩側(cè)予以一定的壓力差，血液中的水分在負壓吸引下由血液側(cè)對流遷移至透析液側(cè)，血液中的代謝廢物也隨水分的遷移從血液進入透析液，這一過程稱為濾過，血液濾過就是基于這一原理發(fā)展而來。當前15頁，總共104頁。血液濾過液對流SMW-SMMW-SPB-S對LMW-S低效對MMW-S有效對PB-S無效對流----血液濾過原理當前16頁，總共104頁。血液濾過血液濾過可清除毒素的特點小分子量相對低效尿素清除率透析200ml/min左右濾過15-60ml/min中分子清除明顯增加（分子量小于30-50KD）低蛋白結(jié)合率水溶性，分布容積小當前17頁，總共104頁。血液濾過血液透析能較好清除各種小分子毒素，糾正電解質(zhì)紊亂，拯救了大量尿毒癥患者的生命，延長了患者存活時間，發(fā)現(xiàn)某些中分子物質(zhì)的蓄積影響了患者生活質(zhì)量的改善和壽命的延長，為了血液凈化治療增加對中分子物質(zhì)的清除，誕生了血液濾過。較之血液透析：對流替代彌散：跨膜壓的作用下水和溶質(zhì)通過濾過膜以較大的膜孔徑的濾器（高通量）替代小孔徑的濾器當前18頁，總共104頁。血液濾過適應證適用于急、慢性腎功能衰竭，特別是伴有以下情況者常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固型高血壓常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭嚴重的繼發(fā)性甲旁亢尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多器官功能衰竭和病情危重者當前19頁，總共104頁。血液透析濾過長期透析患者，中大分子毒素的蓄積會帶來諸多問題，于是衍生出在透析基礎(chǔ)上加上血液濾過的治療方式，血液透析濾過（HDF）當前20頁，總共104頁。CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）是指所有連續(xù)緩慢清除溶質(zhì)、水分、致病介質(zhì)和毒素，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、對臟器功能起保護和支持作用的各種體外血液凈化技術(shù)。其中最常用的方法是CVVH。由于CBP具有血液動力學穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，可清除炎癥介質(zhì)，改善組織氧代謝，提供充分的營養(yǎng)支持并能保持水電平衡，加快急性腎功能衰竭的恢復和改善心功能狀態(tài)等特性，故在急性中毒危重癥的治療方面應用廣泛。適用證：用于各種中毒病人合并肺水腫、血液動力學不穩(wěn)定、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、橫紋肌溶解綜合癥及SIRS、Sepsis、ARDS、MODS等。當前21頁，總共104頁。部分重癥患者，合并多器官功能衰竭，需要大量的液體治療和營養(yǎng)支持，不能耐受短時間內(nèi)大量毒素的清除和脫水，于是衍生出連續(xù)性血液凈化治療當前22頁，總共104頁。

血液動力學穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎癥介質(zhì) 提供充分的營養(yǎng)支持保持水、電解質(zhì)平衡可在病人床邊治療

CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的優(yōu)越性當前23頁，總共104頁。連續(xù)性血液凈化適應證腎臟疾病重癥急性腎衰，伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)慢性腎衰竭合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭和血流動力學不穩(wěn)定等非腎臟疾?。喊ǘ嗥鞴俟δ芩ソ?、膿毒血癥或敗血癥休克，急性呼吸窘迫綜合癥、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心臟體外循環(huán)術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、眼中也提出劉、需要大量補液、嚴重電解質(zhì)紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱。當前24頁，總共104頁。血液透析和血液濾過能較為有效清除小分子和中分子毒素，但是對于分子量大于30-50KD的毒素，或者和蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素的清除則無能為力解決之道：繼續(xù)增大膜材料的孔徑，使得更大分子的毒素和蛋白結(jié)合的毒素得以清除當前25頁，總共104頁。血液血漿濾過SMW-SMMW-SPB-S對LMW-S低效對MMW-S有效對PB-S中效濾過了毒性物質(zhì)同時也損失了有用物質(zhì)血漿置換當前26頁，總共104頁。血漿置換可以清除存在于血漿中的所有毒素，但是存在明顯不足大量血漿的使用增加了傳染性疾病感染和過敏的機會血漿的短缺和昂貴濾過了毒性物質(zhì)同時也損失了有用物質(zhì)，包括白蛋白、免疫球蛋白和各種凝血物質(zhì)以上因素制約了血漿置換的開展和治療劑量，因此血漿置換對毒素的清除效果表現(xiàn)為對LMW-S低效對MMW-S有效對PB-S中效當前27頁，總共104頁。血漿成分置換療法將患者血液引入血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔更小的（130-300?）血漿成分分離器將分子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上補充液輸回人體的治療方法當前28頁，總共104頁。單級膜血漿置換（PE）的原理Plasmaflo動脈靜脈廢棄血漿置換液當前29頁，總共104頁。

雙級膜血漿置換（DFPP）的主要原理Plasmaflo動脈靜脈Cascadeflo廢棄血漿置換液當前30頁，總共104頁。血漿成分置換療法的優(yōu)缺點優(yōu)點：使用的補充液少感染或過敏的可能性較使用FFP的全血漿置換法為小用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍適應癥有較高的選擇性缺點：白蛋白有少許損失由于根據(jù)分子量的劃分來分離血漿蛋白（膜孔徑的大），有可能除去部分有用的蛋白當前31頁，總共104頁。血漿置換適應癥風濕性疾病SLE、難治性類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂抗體綜合征免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病：重癥肌無力、GBS、多發(fā)性硬化癥、慢性炎癥性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病消化系統(tǒng)疾?。褐匕Y肝炎、嚴重肝衰竭、肝性腦病、膽汁淤積血液系統(tǒng)疾病：多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、血栓性微血管疾病、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病腎臟疾病抗腎小球基底膜腎炎、急進型腎炎、難治性局灶節(jié)段性腎炎、系統(tǒng)性血管炎、重癥狼瘡性腎炎器官移植：器官移植前去除抗體，器官移植后排斥反應自身免疫性皮膚疾病：大皰性皮膚病、天皰瘡、類天皰瘡、中毒性表皮壞死溶解癥、壞疽性膿皮病代謝性疾?。杭易逍愿吣懝檀佳Y等其它浸潤性突眼等自身免疫性甲狀腺病、多臟器衰竭等當前32頁，總共104頁。血液或血漿SMW-SMMW-SPB-S血液或血漿SMW-SMMW-SPB-SY非特異性吸附（吸附譜廣，治療多種毒因肝衰竭，但同時損失了有益物質(zhì)）特異性吸附（吸附譜窄，主要吸附特定的毒素，如治療重癥肌無力）吸附劑吸附劑吸附----血液或血漿灌流原理有許多副作用，如吸附劑與血液直接接觸導致的嚴重凝血機制障礙，多種促肝細胞再生物質(zhì)等大量有益生物活性物質(zhì)的丟失及其它。當前33頁，總共104頁。

血液灌流靜脈端動脈端灌流器當前34頁，總共104頁。血液灌流的特點清除藥物或毒物廣泛，適用110～40000Dal血液灌流對脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子質(zhì)量較大的毒物的清除率遠大于其他血液凈化方式。當前35頁，總共104頁。其它特殊血液凈化方式當前36頁，總共104頁。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）

清除范圍：水溶性毒素、蛋白結(jié)合性毒素。適應癥：多用于肝衰竭的治療，也有報道用于治療苯妥英鈉中毒療效明顯。當前37頁，總共104頁。血液或血漿SMW-SMMW-SPB-S血液或血漿SMW-SMMW-SPB-SY非特異性吸附（吸附譜廣，治療多種毒因肝衰竭，但同時損失了有益物質(zhì)）特異性吸附（吸附譜窄，主要吸附特定的毒素，如治療重癥肌無力）吸附劑吸附劑吸附----血液或血漿灌流原理有許多副作用，如吸附劑與血液直接接觸導致的嚴重凝血機制障礙，多種促肝細胞再生物質(zhì)等大量有益生物活性物質(zhì)的丟失及其它。當前38頁，總共104頁。血液灌流適應證急性藥物或毒物中毒尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢和難治性高血壓重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病，高膽紅素血癥膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征銀屑病或其它自身免疫性疾病其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療當前39頁，總共104頁。血液凈化包含了上述各種血液凈化的治療方式血液透析、血液濾過、血液灌流（吸附）、血漿置換等等，廣義也包括腹膜透析治療的適應癥也遠遠超出了腎功能衰竭的范圍血液凈化成為了成熟和獨立的學科當前40頁，總共104頁。我國血液透析的歷史1957年上海夏其昌醫(yī)師首次報道使用人工腎1958年天津馬騰驤教授用人工腎治療急性腎衰目前血液透析已經(jīng)得到廣泛開展，基本普及到所有的縣級醫(yī)院，2014年登記透析患者近40萬。天津市開展血液透析的醫(yī)院近60家，接收治療的患者人數(shù)和生活質(zhì)量、存活時間均有顯著的提高（2015年6000人，占人口0.05%）當前41頁，總共104頁。美國、日本、中國血液凈化基本情況美國日本中國數(shù)據(jù)截止日期2012-12-312013-12-312014-12-31年末患者數(shù)449,342314,180395,121年死亡率22%7%7%（2013北京）年末患者平均年齡62.167,254.4糖尿病比例44.6%37.6%16.5%新入患者年齡62.568.752.3BMI達標(18-24)34%54%69%透析齡≥5年比例35.0%52.6%16.0%當前42頁，總共104頁。血液凈化的機制及其演變血液凈化機制彌散對流吸附當前43頁，總共104頁。血液透析液彌散SMW-SMMW-SPB-S對LMW-S高效對MMW-S低效對PB-S無效彌散---血液透析原理當前44頁，總共104頁。血液濾過液對流SMW-SMMW-SPB-S對LMW-S低效對MMW-S有效對PB-S無效對流----血液濾過原理當前45頁，總共104頁。血液或血漿SMW-SMMW-SPB-S血液或血漿SMW-SMMW-SPB-SY非特異性吸附（吸附譜廣，治療多種毒因肝衰竭，但同時損失了有益物質(zhì)）特異性吸附（吸附譜窄，主要吸附特定的毒素，如治療重癥肌無力）吸附劑吸附劑吸附----血液或血漿灌流原理有許多副作用，如吸附劑與血液直接接觸導致的嚴重凝血機制障礙，多種促肝細胞再生物質(zhì)等大量有益生物活性物質(zhì)的丟失及其它。當前46頁，總共104頁。常用的血液凈化治療模式血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）連續(xù)性血液凈化（CBP）血漿置換（PE）血液置換（BE）雜合式血液凈化治療當前47頁，總共104頁。血液凈化血液凈化(bloodpurification)是由血液透析(hemodialysis)發(fā)展而來，最初是為了解決腎功能衰竭患者對各種毒素的清除經(jīng)過百年的發(fā)展，血液凈化始于血液透析，不限于血液透析，已經(jīng)發(fā)展為一個頗有影響的獨立學科，數(shù)以百萬計的人完全依賴血液凈化延續(xù)著生命。到目前為止，作為腎臟替代治療的血液凈化治療，血液透析仍然是患者生命延續(xù)的基礎(chǔ)，新型的治療模式以“景上添花”角色共筑血液凈化的繁榮，豐富了我們的選擇。當前48頁，總共104頁。治療方式選擇血流動力學穩(wěn)定性溶質(zhì)清除效果當前49頁，總共104頁。血液凈化血流動力學穩(wěn)定性單純超濾每搏輸出量減少導致心輸出量減少，但因為同時伴隨外周阻力的增加，所以血壓是穩(wěn)定的透析治療中，超濾和彌散同時進行，相比單純超濾更容易出現(xiàn)低血壓，原因是透析治療中因為尿素的快速下降導致血管內(nèi)及細胞外液滲透壓的下降，低于細胞內(nèi)滲透壓，從而細胞外液的水向細胞內(nèi)流動。血流動力學穩(wěn)定：心輸出量+外周血管阻力與當前50頁，總共104頁。血流動力學穩(wěn)定性血流動力學的不穩(wěn)定患者透析過程中需要彌補以尿素下降為主造成的滲透壓下降如果用高滲的甘露醇或甘油代替葡萄糖加入透析液中以減少血漿滲透壓的下降，則透析中血流動力學的穩(wěn)定性和單純超濾就差不多。其實，要減少滲透壓的變化，最主要和最接近生理的措施是提高透析液鈉濃度。當前51頁，總共104頁。透析液鈉和血容量變化當前52頁，總共104頁。透析液鈉和血容量變化Vanstore等人報道，60公斤體重常規(guī)透析4小時脫水2公斤低鈉（7%）血漿容量下降21%，細胞內(nèi)水增多高鈉（7%）血容量及細胞內(nèi)容量均下降13%。當前53頁，總共104頁。血流動力學穩(wěn)定性超濾速度是決定血流動力學穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素目前的每周2-3次的間斷透析是營養(yǎng)攝入需要、超濾耐受力和醫(yī)療經(jīng)濟學的互相妥協(xié)超濾耐受力：血容量—超濾率—血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓正常的成年人，透后達到干體重，能耐受的最大超濾速度17ml/小時/公斤體重（干體重60公斤4小時允許最大超濾4公斤）在患者特定病情條件下，要想增加超濾量，延長透析時間、減慢超濾率是最常用的方式，此外減慢和補償滲透壓的變化也是有效的補充徐緩式、每日、血液濾過當前54頁，總共104頁。血液濾過液對流SMW-SMMW-SPB-S對LMW-S低效對MMW-S有效對PB-S無效血液濾過的血流動力學優(yōu)勢：等滲?當前55頁，總共104頁。血液濾過的血流動力學優(yōu)勢徐緩：尿素清除率較小可能糾正重癥患者體內(nèi)影響血流動力學穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境紊亂（內(nèi)毒素、炎癥因子等）當前56頁，總共104頁。HDF是否具有血流動力學上的優(yōu)勢？低血壓傾向患者？超濾速度：治療時間、超濾速度滲透壓變化：HD+HF，如果有更強的小分子毒素如尿素清除能力，也必伴隨更大的滲透壓梯度。透析高血壓患者？當前57頁，總共104頁。治療方式選擇血流動力學穩(wěn)定性溶質(zhì)清除效果當前58頁，總共104頁。溶質(zhì)清除效率尿素清除率是目前最廣泛使用的評估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標中分子毒素的清除越來越受到重視，或者被過于重視各種炎癥介質(zhì)的清除效果及其意義受到熱議當前59頁，總共104頁。尿素清除率是目前最廣泛使用的評估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標透析的尿素清除率180-250ml/min，影響因素：血流量（200-400ml/min）：血管通路血流動力學穩(wěn)定性透析液流量（300-800ml/min）：一般保持血流量兩倍有最好的效益比透析器因素：面積及高通量透析器當前60頁，總共104頁。型號表面積（㎡）清除率（QB=200/300ml/min）尿素肌酐磷酸鹽B12F6HPS1.3186/243173/215148/17592/100F60S1.3185/242172/215170/210118/134FX601.4193/261182/230177/220135/155FX801.8197/276189/250185/239148/175常用透析器技術(shù)參數(shù)當前61頁，總共104頁。FreseniusPolysulfone

透析器濾過系數(shù)Low-FluxHigh-FluxUrea 1Creatinine 1VitaminB12 0.65Inulin 0.05?2-microglobulin 0Albumin 0Urea 1Creatinine 1VitaminB12 1Inulin 1?2-microglobulin 0,65Albumin< 0,001當前62頁，總共104頁。尿素清除率是目前最廣泛使用的評估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標血濾的尿素清除率10-100ml/min，濾出液的尿素濃度等于血液側(cè)尿素濃度，尿素清除率=置換總量/治療時間，如后稀釋HF3升/小時的尿素清除率=3000ml/60min=50ml/min。影響因素：后稀釋血液濾過只要實現(xiàn)了治療劑量，血流量和濾器面積、濾過系數(shù)都不會影響尿素清除率濾器超濾系數(shù)、能耐受的跨膜壓及血液濃縮制約了后稀釋治療劑量的實現(xiàn)，因此也需要選擇超濾率較好的濾器、盡可能大的血流量。當前63頁，總共104頁。治療模式的選擇之一

HDvsHFHF相對較好的血流動力學穩(wěn)定性對小分子毒素的清除效率存在較大的差異HF對中大分子毒素的清除優(yōu)于HDHF相對較長的治療時間、抗凝需要、人力和財力的消耗是相對的短板。當前64頁，總共104頁。治療模式的選擇之一

HDvsHF短時間HDvs短時間HF

HF不能滿足的溶質(zhì)清除的需要，不宜用于腎功能嚴重受損患者CVVHvsCVVHD

小分子毒素的清除孰優(yōu)孰劣?

HD與中分子物質(zhì)的清除高通量透析、超濾HDvsHDF

當前65頁，總共104頁。HDF優(yōu)于HD？小分子毒素的清除差別細微，尿素和磷的清除增加10%~15%中分子的清除明顯增加有人認為可以有助于控制透析高血壓血流動力學上無優(yōu)勢（滲透壓、白蛋白的丟失）均適用于慢性腎衰的維持性治療。價格因素水質(zhì)要求適應證的選擇

急性重癥？嚴重合并癥（腦病等）？出血風險？CKD-MBD?長期維持性血液透析其他并發(fā)癥？當前66頁，總共104頁。血液灌流在MHD患者中的應用活性炭或樹脂灌流器可以吸附各種分子量的毒素，主要目的是彌補血液透析清除中、大分子量的毒素的不足。奇跡或是謊言奇跡或是謊言當前67頁，總共104頁。血液灌流對中、大分子物質(zhì)的清除檢測項目0小時25分鐘

2小時后

B灌A灌B灌下降率A灌下降率B灌下降率A灌下降率BUN20.9824.9117.9414.49%19.9319.99%11.6644.42%13.0447.65%SCR1163121598315.48%95721.23%64644.45%64646.83%P1.161.130.9518.10%0.8326.55%0.6841.38%0.80.29%微球蛋白29.2829.5728.62.32%29.510.20%28.223.62%29.540.10%維生素B12351.5383307.212.60%359.76.08%367.5-4.55%400-4.44%iPTH113.317663.0444.36%82.553.13%41.5463.34%55.3668.55%白蛋白41.536.839.64.58%36.70.27%42.3-1.93%39.7-7.88%當前68頁，總共104頁。血液灌流對中、大分子物質(zhì)的清除檢測項目0小時25分鐘

2小時后

B灌A灌B灌下降率A灌下降率B灌下降率A灌下降率微球蛋白28.6028.5627.000.06%28.121.54%26.467.48%26.716.48%維生素B12486.40521.20428.9012.00%491.205.76%466.904.01%549.10-5.35%IPTH142.00221.10101.5029.00%160.3027.50%90.8036.06%132.6040.03%為什么只是ipth（分子量9500）有顯著下降？而分子量較小的維生素B12（分子量1355），以及較大的微球蛋白（分子量11800）均沒有顯著變化？當前69頁，總共104頁。透析液鈣濃度對Ipth的影響

(HD,

poly14L透析器，血流速260ml/min)

0小時2小時Cammol/lPmmol/lipthPmmol/lipth病例1(低鈣1.25)2.061.2626.750.6726.75病例2(高鈣1.5)1.743.28566.41.69582.2病例3(高鈣1.5)2.482.25192.11.03156.9當前70頁，總共104頁。治療模式的選擇之二

HDF與CVVHDF主要透析（D）的差別溶質(zhì)的清除HDF是HD的基礎(chǔ)上加上HF，以D為主（血流速/透析液流速250/500，血流速決定溶質(zhì)清除效果），高效；CVVHDF以HF為主，HD是補充（血流速/透析液流速120/30，透析液流速決定清楚效果），低效。適用于不同人群當前71頁，總共104頁。血液濾過液對流SMW-SMMW-SPB-S對LMW-S低效對MMW-S有效對PB-S無效治療模式的選擇之三

前稀釋與后稀釋當前72頁，總共104頁。治療模式的選擇之三

前稀釋與后稀釋當前73頁，總共104頁。治療模式的選擇之三

前稀釋與后稀釋后稀釋溶質(zhì)清除效果好，但濾器內(nèi)血液濃縮，制約了治療劑量，比如：血流量150ml/min，HCT30%，后稀釋4L/h(66.7ml/min)，不超濾，濾器內(nèi)血球150*30%=45ml

血漿150*70%-66.7=38.3ml相當于HCT45/(45+38.3)=54%,血色素18g/dl當前74頁，總共104頁。前稀釋對清除效果的影響

前稀釋減少血濾對溶質(zhì)的清除Kf=E/P*QufKp=E/A*Quf當前75頁，總共104頁。治療模式的選擇之三

前稀釋與后稀釋前稀釋：血液在進入濾器前被稀釋，影響了清除效果，但減少了濾器凝血的機會當前76頁，總共104頁。前稀釋對清除效果的影響預計清除效果的影響=血漿流量/（血漿流量+置換量）血漿流量=血流量*（1-血球壓積）血流量150ml/min

血色素100克/L（血球壓積30%）置換量2L/小時（33.3ml/min）

預測尿素清除率是多少？當前77頁，總共104頁。前稀釋對清除效果的影響Kf=E/P*Quf=1*33.3ml=33.3mlKp=E/A*Quf=P/A*Quf=(150*70%)/(150*70%+33.3)*33.3=25.3ml/min=1.52L/h

尿素清除效率降低了24.1%

當前78頁，總共104頁。尿素清除率是目前最廣泛使用的評估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標血濾的尿素清除率10-100ml/min，濾出液的尿素濃度等于血液側(cè)尿素濃度，尿素清除率=置換總量/治療時間，如后稀釋HF3升/小時的尿素清除率=3000ml/60min=50ml/min。影響因素：后稀釋血液濾過只要實現(xiàn)了治療劑量，血流量和濾器面積、濾過系數(shù)都不會影響尿素清除率濾器超濾系數(shù)、能耐受的跨膜壓及血液濃縮制約了后稀釋治療劑量的實現(xiàn)，因此也需要選擇超濾率較好的濾器、盡可能大的血流量。當前79頁，總共104頁。前稀釋，120ml/min2L/h預測尿素清除率？Kf=E/P*Quf=1*33.3mlKp=E/A*Quf=120*70%/(120*70%+33.3)*33.3=23.8ml/min=1.43L/h

尿素清除效率降低了28.5%，較血流量150ml/min方案降低更加明顯

當前80頁，總共104頁。SoluteclearancesduringcontinuousvenovenoushaemofiltrationatvariousultrafiltrationflowratesusingMultiflow

-100andHF1000filters

StephanTroyanov，NephrolDialTransplant(2003)18:961–966當前81頁，總共104頁。目的比較不同治療模式（CVVHvsCVVHDF）和濾器對不同物質(zhì)的清除效果彌散對流吸附當前82頁，總共104頁。方法7個急性腎衰患者，10個濾器（5個M1000.9m2，AN69膜；5個HF10001.1m2，polyarylethersulphonePAES聚芳基醚砜）Prismasystem血流量150ml/min不超濾前稀釋當前83頁，總共104頁。當前84頁，總共104頁。對流清除效果的檢測不同置換量時對尿素、肌酐、磷、尿酸、β2-M的清除

Kf=E/P*QufE流出廢液溶質(zhì)濃度

P濾器前稀釋后血漿濃度

Quf逐步從0升提高到4.5升當前85頁，總共104頁。CVVHvsCVVHDFCVVHF0~2L~4.5LCVVHDFF2L+D0~2.5L比較不同治療模式對小分子和中分子物質(zhì)的清除效果當前86頁，總共104頁。β2-M的清除效果對流+吸附總清除量=(A-V)/A*血漿流量對流清除=E/A*Quf

吸附清除=總清除量-對流清除量當前87頁，總共104頁。結(jié)果一：不同濾器的對流清除當前88頁，總共104頁。結(jié)果一：不同濾器的對流清除小分子物質(zhì)的濾過系數(shù)基本為1.0，即E=P,不同治療劑量（1.0~4.5L/h）、不同濾器之間基本沒有差別（<3%）M100對β