2023版病歷書寫基本規(guī)范詳解

2023版病歷書寫基本規(guī)范詳解第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。注：本條主要說明了病歷的基本定義、內(nèi)容、分類。深度說明：A、醫(yī)務(wù)人員：這里的醫(yī)務(wù)人員不僅限于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)者，還包括實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，但他們在書寫權(quán)限上是有嚴(yán)格區(qū)別的。B、醫(yī)療活動過程：這里強(qiáng)調(diào)的是合法的醫(yī)療活動，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的醫(yī)療行為，即使是在其所注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)完成的也不是合法的醫(yī)療活動。C、文字、符號、圖表、影像、切片等資料：不是所有在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料都?xì)w為病案，病理切片、X線片、CT片、MRI片等只能為報(bào)告單才是病歷的組成部分，申請單也不是病歷的組成部分，不在病歷中保存。在實(shí)行電子病歷后，病理切片圖像及其他影像資料圖片可成為病歷的組成部分。D、門(急)診病歷和住院病歷：這是病歷的基本分類。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。注：本條說明了病歷資料形成的來源。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。注：本條明確說明了對病歷書寫的基本要求，其中規(guī)范系本次修改后新增要求。深度說明：A、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反映出來的內(nèi)容。B、真實(shí)：就是醫(yī)務(wù)人員詢問病史、檢查及觀察病人后，對病人陳述的病史、檢查到的有意義的體征和觀察到的病情發(fā)展過程進(jìn)行分析在病歷上的體現(xiàn)；同時(shí)，強(qiáng)調(diào)了病歷資料的原始性、不可篡改性。C、準(zhǔn)確：就是要求醫(yī)務(wù)人員從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉；對于查體和疾病診斷，也力求準(zhǔn)確。D、及時(shí)：指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷記錄內(nèi)容的書寫。E、完整：就是醫(yī)務(wù)人員詢問病史及查體要詳細(xì)、周全，病歷中的所有資料不得丟失。F、規(guī)范：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫必須嚴(yán)格按照本版《病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī)定的格式、內(nèi)容、時(shí)間來進(jìn)行；書寫時(shí)要求規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；同時(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員書寫醫(yī)療文書時(shí)文字必須工整，字面必須整潔，務(wù)必做到清晰可辨。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。注：本條明確規(guī)定了病歷書寫用墨要求，與舊版《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《舊版》）相比，本版《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《新版》）增加了對電子病歷的要求。所謂“符合病歷保存的要求”，雖然沒有具體說明，但根據(jù)《新版》第四章和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年”，可推定該要求應(yīng)為計(jì)算機(jī)打印的病歷用墨應(yīng)適于上述保存期。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。注：本條對病歷書寫所用語種做出明確規(guī)定，病歷書寫應(yīng)使用中文。盡管規(guī)定通用的外文縮寫可以使用外文，但為避免不必要的糾紛，除如CT等已為眾所周知的外文縮寫外，建議在諸如醫(yī)患溝通記錄、各類知情同意書、病危（重）通知書、出院記錄、疾病證明書等需告知患方有關(guān)診斷或診療方案的醫(yī)療文書中，仍以中文書寫為宜。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。注：本條是對第三條中規(guī)范的進(jìn)一步明確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。注：本條明確說明了病歷修改的方法。與《舊版》相比，《新版》對修改方法提出了更嚴(yán)格的要求。修改錯(cuò)字時(shí)，不僅要求劃雙線，還要注明修改時(shí)間（不僅是日期），修改人簽名，同時(shí)必須保留原記錄清楚、可辨。深度說明：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任：這里強(qiáng)調(diào)的是責(zé)任，而不是權(quán)利或權(quán)力。責(zé)任強(qiáng)調(diào)的是義務(wù)，也就是說上級醫(yī)務(wù)人員必須主動、及時(shí)的對下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷進(jìn)行審查修改。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。注：本條有如下含義：1、病歷內(nèi)容必須嚴(yán)格符合《新版》的要求，項(xiàng)目不能缺漏；2、有權(quán)書寫病歷者應(yīng)簽名；3、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員在其權(quán)限范圍內(nèi)書寫的病歷只有經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名后方為有效病歷；4、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過認(rèn)定程序后可以書寫病歷，且無須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。深度說明：進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷：此條與《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》第十六條第二款共同成為進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員不用變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，只需經(jīng)履行相關(guān)程序后即可異地開展診療活動和書寫病歷的依據(jù)，但根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條及第十七條規(guī)定，進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動的必須辦理變更注冊。由于《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》均屬部門規(guī)章，其法律位階低于《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，法律實(shí)務(wù)中會依據(jù)后者進(jìn)行判斷，遵義醫(yī)學(xué)院研究生非法行醫(yī)案便是實(shí)例；同時(shí)，進(jìn)修人員良莠不齊，允許其在本院執(zhí)業(yè)將使我院陷入醫(yī)療糾紛的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，對進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的權(quán)限范圍仍以參照實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員為宜。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。注：本條為新增條款，規(guī)定了病歷書寫的日期和時(shí)間的表現(xiàn)形式，此形式適用于病歷書寫的所有內(nèi)容。第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。注：本條明確規(guī)定了對患方履行告知義務(wù)的六種情形的處置方式，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對此熟悉掌握。深度說明：A、取得患者書面同意：強(qiáng)調(diào)了患方同意與否的意見只能以書面形式明確表明，否則即使是錄音為證也無效?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。因此，患者家屬或者關(guān)系人也要在同意書上簽字?；挤胶炞謶?yīng)指模確認(rèn)。B、知情同意：《舊版》只表述為“同意書”，《新版》更改為“知情同意書”，這一更改強(qiáng)調(diào)了對患方知情權(quán)的保護(hù)。臨床工作中患方簽字時(shí)應(yīng)作類似如下明確表述：“本同意書的內(nèi)容我已完全閱讀，這些內(nèi)容已完全由醫(yī)生用通俗語言向我詳細(xì)解說，我對上述解說已充分理解，對可能發(fā)生的并發(fā)癥和潛在的風(fēng)險(xiǎn)完全知情，經(jīng)慎重考慮后，我（或我代表）同意（或不同意）在院進(jìn)行（醫(yī)療活動名稱）。”C、完全民事行為能力：是指自然人具有的通過自己獨(dú)立的意思表示進(jìn)行民事行為的能力。《中華人民共和國民法通則》第十一條規(guī)定，“18周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動，是完全民事行為能力人。16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。”不具備完全民事行為能力的患者是無權(quán)獨(dú)立在知情同意書上簽字的。D、法定代理人：《民法通則》第十四條規(guī)定“無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人是他的法定代理人?！北O(jiān)護(hù)人的設(shè)定方式有四種，分別是法定監(jiān)護(hù)、協(xié)議確定監(jiān)護(hù)人、委托監(jiān)護(hù)和遺囑監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)是法定監(jiān)護(hù)。根據(jù)《民法通則》第十六條規(guī)定，“未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護(hù)人。未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，由下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（三）關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)未成年人的父、母所在單位或者未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意的?！蓖ǖ谑邨l規(guī)定，“無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近親屬；（五）關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的?！币蚧季癫《恍鏋闊o民事行為能力人的未成年人，其監(jiān)護(hù)人的設(shè)定適用《民法通則》第十六條的規(guī)定。應(yīng)注意監(jiān)護(hù)人的設(shè)定是有順序的，只有在前一順序有監(jiān)護(hù)資格的監(jiān)護(hù)人無監(jiān)護(hù)能力或者對被監(jiān)護(hù)人明顯不利的情形下才能由后一順序的有監(jiān)護(hù)資格的人出任。因此，臨床實(shí)務(wù)中醫(yī)務(wù)人員需要確定這樣的觀念，即并非所有的患者親屬都有資格以法定代理人的身份代表患者簽字的。E、患者授權(quán)人員：經(jīng)患者授權(quán)的人員，有權(quán)以委托代理人的身份代表患者簽字，但應(yīng)同時(shí)滿足以下條件：1、患者和被授權(quán)人都必須是完全民事行為能力人；2、必須以書面形式表達(dá)；3、必須明確說明授權(quán)范圍。F、近親屬：《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行〈民法通則〉若干問題的意見》第12條規(guī)定，民法通則中規(guī)定的近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。G、實(shí)踐中可能遇到患者或法定代理人是文盲的情況，這時(shí)可以由患方另行委托合法的代理人，由該代理人填寫授權(quán)委托書項(xiàng)目，被代理人姓名可由該代理人填寫后由被代理人指模確認(rèn)。第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。注：本條為新增條款，對急診留觀記錄作出了要求。臨床實(shí)務(wù)中，留觀病人是醫(yī)療糾紛的易發(fā)人群，這類病人一旦突然出現(xiàn)病情變化，則因醫(yī)方的注意程度不夠或患方對病情惡化的難以理解，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，完善的病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的唯一途徑。關(guān)于急診留觀時(shí)間，新版的衛(wèi)生部《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，平均不超過72小時(shí)，而《貴州省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院）》中則規(guī)定為平均不超過48小時(shí)，結(jié)合實(shí)際情況，我們考慮按后者執(zhí)行。對于病情復(fù)雜、病情危重、病情極可能迅速惡化或有其他明顯住院治療指征的患者，從我院實(shí)際出發(fā)不宜留觀，而應(yīng)積極建議患者住院；對于應(yīng)該留觀（或住院）而拒絕醫(yī)師建議的門（急診）患者，接診醫(yī)師務(wù)必在充分告知患者病情和建議后，在留觀記錄本上記錄患者基本情況、檢查結(jié)果、初步診斷、醫(yī)師建議、可能后果、患方拒絕醫(yī)師建議的事實(shí)，由患者本人或其合法代理人簽字確認(rèn)后方能讓其離院；對于拒絕醫(yī)師建議又拒絕簽字的患者，除按事實(shí)記錄在案外，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任及醫(yī)教部或院總值班。留觀病歷的內(nèi)容參照住院病歷書寫，包括醫(yī)囑單。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。注：與《舊版》比較，《新版》增加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書，這兩種同意書在臨床早已應(yīng)用，本次修改將它們正式列入住院病歷內(nèi)容；同時(shí)一般護(hù)理記錄不再屬于住院病歷內(nèi)容。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。注：本條對入院記錄分類和完成時(shí)間作出說明，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員無權(quán)書寫入院記錄。深度說明：經(jīng)治醫(yī)師是指對患者進(jìn)行治療的醫(yī)師，包括直接管床的住院醫(yī)師、對患者治療承擔(dān)主要責(zé)任的主治醫(yī)師、對患者治療作出經(jīng)常性指導(dǎo)意見的副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師必須是在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1、個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。注：本條新增內(nèi)容與《舊版》比較，各項(xiàng)目更加細(xì)化。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容:(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1、病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3、診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。注：本項(xiàng)對日常病程記錄的定義、有權(quán)書寫者和時(shí)間要求予以明確說明。從體例編排上看，無論《新版》還是《舊版》，日常病程記錄都是與其他形式的病程記錄相并列的，相互之間沒有隸屬關(guān)系，明確這一點(diǎn)對于理解對其他形式的病程記錄書寫者的要求至關(guān)重要。深度說明：A、可以書寫日常病程記錄的有經(jīng)治醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員，但后兩者書寫的記錄需經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名后方為有效。B、標(biāo)明記錄時(shí)間：《舊版》原為標(biāo)明記錄日期，《新版》進(jìn)行修改后強(qiáng)調(diào)不僅記錄年、月、日，還要精確到分。C、《舊版》原有“對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄”的規(guī)定，《新版》予以廢除。D、日常病程記錄的內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見（不是上級醫(yī)師查房記錄）、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知病情等重要事項(xiàng)。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。注：本項(xiàng)應(yīng)注意上級醫(yī)師查房的時(shí)間和內(nèi)容。深度說明：A、本項(xiàng)要求主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，對科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房的時(shí)間并無要求，但根據(jù)中華醫(yī)院管理委員會病案管理專業(yè)委員會制定的《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，患者入院72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄的該病歷即為不合格病歷，因此科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房的時(shí)間實(shí)際上被限定于患者入院72小時(shí)內(nèi)。B、即使是科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的首次查房也并不要求記錄補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析。C、無論是《舊版》還是《新版》，對科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的查房并沒有時(shí)間要求，但應(yīng)注意到，即使是所謂《新版》也并非完美無缺的最終版本，任何的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度都沒有盡善盡美的，都是在實(shí)踐中不斷總結(jié)完善的。作為我院醫(yī)療質(zhì)量核心制度之一的查房制度明確規(guī)定，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的查房每周應(yīng)有1~2次，這是符合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)慣例和客觀需要的。D、三級醫(yī)師查房記錄是基本核心制度，病程記錄應(yīng)對此有充分體現(xiàn)。E、書寫者沒有明確要求，可參照日常病程記錄執(zhí)行。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。注：與《舊版》相比，此項(xiàng)增加了主持人小結(jié)意見的內(nèi)容，并強(qiáng)調(diào)討論意見必須具體。書寫者沒有明確要求，可參照日常病程記錄執(zhí)行。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。注：本項(xiàng)說明了交（接）班記錄完成的時(shí)間和內(nèi)容。書寫者只能是交班醫(yī)師和值班醫(yī)師，并且必須是合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師，實(shí)習(xí)期和試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。注：本項(xiàng)明確了對轉(zhuǎn)科記錄的要求，與《舊版》相比，《新版》增加了“轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室”的內(nèi)容。實(shí)習(xí)期和試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫轉(zhuǎn)科記錄。深度說明：所謂緊急情況是指患者病情危急，需立即轉(zhuǎn)入相關(guān)專業(yè)科室進(jìn)行搶救的情況。(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。注：本項(xiàng)與《舊版》對比無變化。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，這并不是說任何時(shí)期的交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄都有這種作用，只有當(dāng)交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄的記錄時(shí)間和階段小結(jié)應(yīng)當(dāng)記錄的時(shí)間相近時(shí)這種替代才有意義。結(jié)合客觀實(shí)際，我們認(rèn)為這兩個(gè)時(shí)間間隔以不超過一周為宜。書寫者僅限定為經(jīng)治醫(yī)師，實(shí)習(xí)期和試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫階段小結(jié)。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。注：與《舊版》比較，《新版》增加了未能及時(shí)書寫搶救記錄的補(bǔ)救措施，補(bǔ)充內(nèi)容系《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條第二款全文?！凹右宰⒚鳌笔侵缸⒚魑茨芗皶r(shí)書寫病歷的原因。盡管如此，搶救記錄仍應(yīng)力爭在搶救過程中及時(shí)完成。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員是指參加搶救的醫(yī)務(wù)人員，從實(shí)踐出發(fā)，應(yīng)該限定于合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。注：此為新增條款。重點(diǎn)注意記錄及時(shí)，內(nèi)容完整。書寫者可為實(shí)習(xí)期和試用期醫(yī)務(wù)人員。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。注：《新版》要求會診記錄另頁書寫，這樣可以不影響病程記錄其他內(nèi)容的記載。臨床醫(yī)師應(yīng)注意對會診時(shí)間的要求；申請會診醫(yī)師還必須在隨后的病程記錄中記錄會診意見的執(zhí)行情況，這在《舊版》中是沒有要求的。書寫者只能是申請會診醫(yī)師和會診醫(yī)師，同時(shí)，這二者必須是合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。注：與《舊版》比較，《新版》要求記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的情況。這里強(qiáng)調(diào)是手術(shù)者，而不是經(jīng)治醫(yī)師。本項(xiàng)并沒有規(guī)定急診手術(shù)除外，因此，無論急診手術(shù)、限期手術(shù)還是擇期手術(shù)都應(yīng)該書寫術(shù)前小結(jié)。書寫者只能是經(jīng)治醫(yī)師本人。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。注：中等以上手術(shù)需有術(shù)前討論；重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。討論內(nèi)容必須完整。書寫者可為實(shí)習(xí)期和試用期醫(yī)務(wù)人員。(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。注：新增條款。強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)師在麻醉前對患者治療措施的介入，麻醉師術(shù)前訪視至少包括病史復(fù)習(xí)、全身情況、手術(shù)方式及步驟，然后做出現(xiàn)階段是否適于麻醉的術(shù)前評價(jià)，若適于麻醉則簽署麻醉同意書。若麻醉醫(yī)師認(rèn)為患者此時(shí)接受麻醉風(fēng)險(xiǎn)過大，對于限期手術(shù)或擇期手術(shù)的患者，在告知手術(shù)醫(yī)師和患者評估結(jié)果后，麻醉師有權(quán)將手術(shù)延期；對于急診手術(shù)的患者，在告知手術(shù)醫(yī)師和患者評估結(jié)果后，若患方堅(jiān)持手術(shù)并自愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，且該風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生我院具有搶救條件，則在患方簽署知情同意書后可開展手術(shù)，否則應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。書寫者只能是在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的麻醉醫(yī)師。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。注：主要注意記錄內(nèi)容有所增加。書寫者只能是在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的麻醉醫(yī)師。(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。注：手術(shù)記錄書寫者應(yīng)為手術(shù)醫(yī)師本人。危重患者因隨時(shí)有死亡的可能，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后盡快完成，此時(shí)若手術(shù)者連續(xù)手術(shù)不能及時(shí)完成手術(shù)記錄，則手術(shù)記錄可由第一助手書寫，手術(shù)者簽名，此即為所謂“特殊情況”。(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。注：新增項(xiàng)，但該記錄早已在實(shí)踐中施行，《新版》將其補(bǔ)充成為病歷內(nèi)容。此記錄必須由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方分別簽字。(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。注：此項(xiàng)原為手術(shù)護(hù)理記錄，現(xiàn)更改為手術(shù)清點(diǎn)記錄，并補(bǔ)充了對血液的記錄，刪除了術(shù)中護(hù)理情況記錄。本記錄應(yīng)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名共同確認(rèn)。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。注：完成記錄者并不限于手術(shù)醫(yī)師，只要參加手術(shù)的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師即有權(quán)完成。另外，術(shù)后三天內(nèi)必須有上級醫(yī)師或手術(shù)者查房記錄。(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。注：新增內(nèi)容。本項(xiàng)沒有對書寫時(shí)間作出規(guī)定，從實(shí)踐出發(fā)，麻醉醫(yī)師書寫麻醉術(shù)后訪視記錄的時(shí)間要求應(yīng)參照手術(shù)記錄執(zhí)行。麻醉醫(yī)師是指參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。注：出院記錄已另立單頁，需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成。病程中無需另行記錄出院小結(jié)。結(jié)合第十六條、本條第（二十二）項(xiàng)及《住院病案首頁填寫說明》之規(guī)定可知，除死亡討論記錄外，住院病歷的其他內(nèi)容均應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄只能由經(jīng)治醫(yī)師完成，其他醫(yī)師包括本科室內(nèi)其他合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都無權(quán)書寫。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。注：盡管規(guī)定死亡記錄在24小時(shí)內(nèi)完成即可，但實(shí)踐中患者死亡后病歷可能已被即時(shí)封存，而死亡記錄是病程記錄內(nèi)容之一，因此應(yīng)力爭在患者死亡后即時(shí)完成，以免在封存工作完成后陷入被動。死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師完成。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。注：重點(diǎn)是討論期限、主持討論的主體和討論內(nèi)容。書寫者可為實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員。(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。注：與《舊版》對比，《新版》取消了對一般患者護(hù)理記錄的規(guī)定。一般患者護(hù)理記錄不再作為病歷內(nèi)容。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。注：與《舊版》對比，本條強(qiáng)調(diào)了患方必須明確表示是否同意的意見。尤其注意，《新版》對醫(yī)師簽名的表述為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這與《舊版》的“醫(yī)師簽名”是顯著區(qū)別的，意味著手術(shù)同意書的醫(yī)方簽字主體是兩個(gè)而不是一個(gè)，同時(shí)，無權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立合法行醫(yī)者即使管床也不是經(jīng)治醫(yī)師。告知者必須是經(jīng)治醫(yī)師。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。注：新增條款。本同意書臨床工作中早已實(shí)施，《新版》將其補(bǔ)充入內(nèi)。要求患方明確表示是否同意的意見；并需注意，麻醉醫(yī)師除簽名外還要負(fù)責(zé)填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。注：要求同麻醉同意書。醫(yī)師是指經(jīng)治醫(yī)師。強(qiáng)調(diào)每次輸血前都需簽署輸血同意書。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的