1例主動(dòng)脈夾層患者的病例分析

1例主動(dòng)脈夾層患者的病例分析

12目錄

疾病簡(jiǎn)介病例分析小結(jié)22主動(dòng)脈夾層

定義：指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，過去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫或主動(dòng)脈夾層分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。

32常見病因：１）50-80%為高血壓病人，常于40歲以后發(fā)病，多發(fā)生于遠(yuǎn)端；２）結(jié)締組織遺傳性缺陷導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊性退變，如馬方綜合征（近端夾層）及Ehlers-Danlos綜合征；３）某些先天性心臟?。喝缰鲃?dòng)脈縮窄、二頁(yè)式主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈發(fā)育不全等；４）炎癥：如梅毒性主動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞性主動(dòng)脈炎、肉芽腫性血管炎等；５）胸部損傷、介入性檢查和治療時(shí)插管損傷等。

6）少見病因：Noonan綜合征、Turner綜合征、主動(dòng)脈縮窄、二葉式主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈發(fā)育不全、粥樣斑塊破裂、外傷、導(dǎo)管并發(fā)癥等。42突發(fā)劇烈疼痛發(fā)病開始最常見的癥狀，可見于90％以上的患者，并具有以下特點(diǎn):①疼痛強(qiáng)度比其部位更具有特征性。疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受；疼痛性質(zhì)呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等。②疼痛部位有助于提示分離起始部位。前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，而肩胛間區(qū)最劇烈的疼痛更多見于起始遠(yuǎn)端的夾層，頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部。③疼痛部位呈游走性提示主動(dòng)脈夾層的范圍在擴(kuò)大。疼痛可由起始處沿著分離的路徑和方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛。④疼痛常為持續(xù)性。有的患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)到死亡，止痛劑如嗎啡等難以緩解，少數(shù)無疼痛的患者多因發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥或昏迷而掩蓋了疼痛癥狀。臨床表現(xiàn)52臨床表現(xiàn)血壓

患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或反而升高。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱，常高度提示本病。62臨床表現(xiàn)其他系統(tǒng)的損害

由于夾層血腫的擴(kuò)展可壓迫鄰近組織或波及主動(dòng)脈大分支，從而出現(xiàn)不同的癥狀與體征，致使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，應(yīng)引起高度重視。

1.心血管系統(tǒng)最常見的是以下三方面：

（1）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭

（2）心肌梗死

（3）心臟壓塞

2.其他包括神經(jīng)、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)均可受累72藥物治療一、是降低血壓至患者能耐受的最低水平,降低左室射血速度（dp/dt）使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二、是抑制心臟左室收縮,使搏動(dòng)性張力下降。主要目標(biāo)據(jù)認(rèn)為dp/dt是作用于主動(dòng)脈壁形成主動(dòng)脈夾層并使其擴(kuò)張的重要因素82藥物治療常用的藥物有Β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力的藥物抗高血壓作用的藥物鎮(zhèn)靜止痛劑(嗎啡、哌替啶等)通便劑對(duì)癥、支持治療92病情簡(jiǎn)介Titleinhere患者信息病例特點(diǎn)：男，34歲，于2013年06月24日，因“發(fā)作性胸痛一天”入院患者于6月23日下午16點(diǎn)無明顯誘因突發(fā)胸部疼痛，較劇烈，無放散痛，無出汗，惡心及嘔吐，癥狀持續(xù)不緩解，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查大動(dòng)脈增強(qiáng)CT考慮為降主動(dòng)脈夾層，急就診我院急診科，為行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)收入我科。102病情簡(jiǎn)介既往史：高血壓病10余年入院心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖；急查心肌酶正常；我院主動(dòng)脈增強(qiáng)CT示：主動(dòng)脈夾層（StanfordB型）。輔助檢查：入院診斷：1.降主動(dòng)脈夾層（StanfordB型）2.高血壓病3級(jí)極高危112病理分型分類方法根據(jù)受累主動(dòng)脈的部位及范圍分類根據(jù)病程分類DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法A和B型解剖分類法122DeBakey分型（1965BaylorUni.)Ⅰ型 內(nèi)膜破裂于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓或其遠(yuǎn)端Ⅱ型 內(nèi)膜破裂于升主動(dòng)脈，范圍局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型 內(nèi)膜破裂于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，向下未累及腹主動(dòng)脈者稱為IIIA，累及腹主動(dòng)脈者稱IIIB。

132主動(dòng)脈夾層的分型142Stanford分型（Daily1970）A型 內(nèi)膜破裂于升主動(dòng)脈，所有累及升主動(dòng)脈的夾層B型 內(nèi)膜破裂于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈，不累及升主動(dòng)脈的夾層152主動(dòng)脈夾層的分型162初始藥物治療方案TitleinhereTitleinhere藥物作用藥物名稱劑量服用方法減慢心率、降低心肌耗氧酒石酸美托洛爾片25mg、口服、2/日口服降壓0.9%氯化鈉注射液+硝普鈉50ml50mg3/日靜脈輸液硝苯地平控釋片30mg、1/12小時(shí)口服福辛普利10mg2/日口服通便通便靈膠囊0.5g、2/日口服鎮(zhèn)靜地西泮片2.5mg、3/日口服172主動(dòng)脈夾層的治療收縮壓降至100-120mmHg血壓心率心率60-80次/分治療原則：降低左室射血分?jǐn)?shù)和降低收縮壓。182降壓藥物的分析硝苯地平控釋片福辛普利鈉片美托洛爾片硝普鈉粉針作用原理：一種速效短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥，可直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈平滑肌，降低周圍血管阻力，使心臟前、后負(fù)荷均減低。藥代動(dòng)力學(xué)：給藥后立即起作用并達(dá)到作用高峰靜滴停止后維持1-10min。監(jiān)護(hù)：1.對(duì)光敏感，溶液穩(wěn)定性差，滴注溶液應(yīng)新鮮配制并注意避光。2.溶液的保存不應(yīng)超過24h。3.藥液有局部刺激性，應(yīng)謹(jǐn)防外滲，盡量中心靜脈給藥4.使用過程中，注意監(jiān)測(cè)血壓。192噻嗪類利尿劑通過抑制腎皮質(zhì)稀釋段對(duì)鈉的重吸收發(fā)揮作用，增加尿鈉和尿氯的排出，并在較少程度上增加鉀和鎂的排出，從而增加尿量，并產(chǎn)生抗高血壓作用。吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg，1/日（25日）注意：1.其用量為每日1片，加大劑量不能提高其抗高血壓療效，只能增加利尿作用。2.治療前后監(jiān)測(cè)血鉀和血鈉。202藥品名稱藥動(dòng)學(xué)參數(shù)特點(diǎn)禁忌癥比索洛爾t1/2=10~12h藥效持續(xù)時(shí)間可達(dá)24h進(jìn)食不影響藥效；經(jīng)肝腎雙通道代謝；水脂雙溶性心源性休克、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、不穩(wěn)定的、失代償性心衰患者進(jìn)食可提高生物利用度最大達(dá)40%，生物利用度還易受其他因素干擾酒石酸美托洛爾Tmax=1~2h,t1/2=3~5h藥效持續(xù)時(shí)間＞12h琥珀酸美托洛爾藥效持續(xù)時(shí)間＞24h藥物在體內(nèi)幾乎不受進(jìn)食或其他因素影響β-受體阻滯劑由微囊化的顆粒組成，每個(gè)顆粒作為獨(dú)立的儲(chǔ)庫(kù)單位，顆粒外包裹著聚合物薄膜控制藥物恒速釋放約20h。100mg酒石酸美托洛爾=95mg琥珀酸美托洛爾50mg酒石酸美托洛爾=47.5mg琥珀酸美托洛爾212β-受體阻滯劑美托洛爾片25mg口服2/日艾司洛爾注射液0.5g靜脈注射8ml/h特