兒科ppt課件 12-兒童常見傳染病（北醫(yī)講課）2016

兒童常見傳染病的診治

感染科鄧莉2016年6月1日介紹內(nèi)容出疹性疾病

流行性腮腺炎原發(fā)性肺結(jié)核

細菌性痢疾

手足口病腸道傳染病呼吸道傳染病

其他

麻疹風(fēng)疹水痘猩紅熱一、細菌性痢疾志賀氏菌屬引起的急性腸道傳染病發(fā)熱、腹瀉、腹痛、里急后重、粘液膿血便夏秋季流行乙類傳染病2010-2013年致病菌病原譜比較5歲以下兒童腹瀉病原譜2009-2013國家科技重大專項“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”—腹瀉癥候群監(jiān)測細菌性病原前三位的是致瀉性大腸桿菌、沙門菌、志賀菌2013年主要致病菌病原譜構(gòu)成采集并完成檢測便標本3229件分離陽性菌株標本959件陽性率為29.07%2013年主要病原菌分月構(gòu)成情況滲出性腹瀉侵入腸粘膜固有層充血、水腫、浸潤滲出、潰瘍、出血腹痛膿血便所有痢疾桿菌均能產(chǎn)生內(nèi)毒素、細胞毒素、腸毒素（外毒素），志賀氏痢疾桿菌尚可產(chǎn)生神經(jīng)毒素。痢疾桿菌可分為4群：①A群-志賀氏菌及其血清型1-15；②B群-福氏菌及其血清型：1a-c、2a-b、3a-c、4a-c、x、y等；③C群-鮑氏菌及其血清型1-18；④D群-宋內(nèi)氏菌屬。2004-2013年北京市痢疾桿菌菌型分布傳染源：病人、病原攜帶者傳播途徑：糞—口易感人群：均易感流行季節(jié)：夏秋季潛伏期數(shù)小時至7天，多數(shù)為2-3天。志賀氏菌感染的表現(xiàn)一般較重，宋內(nèi)菌引起者較輕，福氏菌感染介于二者之間，但易轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。病程慢性急性輕型中毒型普通型病情分型休克型混合型腦型多見于2-7歲體質(zhì)較好的兒童中毒型過敏性結(jié)腸炎診斷鑒別診斷及鑒別

流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)化驗檢查空腸彎曲菌非傷寒沙門氏菌流腦、乙腦、熱驚急性菌?。褐举R菌感染是應(yīng)用抗生素的指征

中毒型菌痢：抗生素+積極治療高熱、驚厥、循環(huán)衰竭和呼吸衰竭高熱和驚厥的治療：退熱、鎮(zhèn)靜、止抽休克治療：擴容、糾酸、血管活性藥物腦水腫治療：降顱壓、利尿、呼吸興奮劑DIC治療：肝素

1.麻疹2.風(fēng)疹3.水痘4.猩紅熱5.手足口病

目錄二、出疹性疾病

水痘-帶狀皰疹病毒

呼吸道、接觸傳播

傳染源：水痘和帶狀皰疹病人

冬春季好發(fā)

終身免疫

預(yù)防：疫苗

風(fēng)疹病毒飛沫和密切接觸傳播

傳染源：病人和帶毒者

冬春季好發(fā)

終身免疫預(yù)防：疫苗

A組β溶血性鏈球菌

呼吸道傳播

傳染源：病人和帶菌者春季高發(fā)

可多次患病

無疫苗

腸道病毒多種途徑傳播

傳染源：病人、帶毒者夏季高發(fā)

可多次患病

無疫苗

麻疹病毒

飛沫傳播

傳染源：病人

冬春季好發(fā)

終身免疫

預(yù)防：疫苗麻疹風(fēng)疹水痘猩紅熱手足口病麻疹：發(fā)熱3-4天出皮疹，3-4天出齊風(fēng)疹：發(fā)熱當天出皮疹，24小時出齊猩紅熱：發(fā)熱第二天出皮疹水痘：發(fā)熱當天出皮疹，成批出現(xiàn)手足口?。簾o規(guī)律發(fā)熱與出疹的關(guān)系

卡他癥狀斑丘疹色素沉著3科氏斑124麻疹風(fēng)疹顏面皮疹耳后淋巴結(jié)腫大軀干皮疹213猩紅熱扁桃體化膿皮疹脫屑及脫皮口周蒼白圈、楊梅舌充血性粟粒疹帕氏線水痘四代同堂淚滴樣向心分布粘膜可見水皰疹手足口病手心皰疹1口腔皰疹3足底皰疹2麻疹呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心肌炎結(jié)核病惡化角膜潰瘍水痘皮膚感染腦炎肺炎瑞氏綜合征風(fēng)疹腦炎心肌炎關(guān)節(jié)炎血小板減少手足口病神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)猩紅熱化膿性中毒性變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥麻疹臨床癥狀+麻疹抗體IgM風(fēng)疹臨床癥狀+風(fēng)疹抗體IgM猩紅熱臨床癥狀+咽拭子培養(yǎng)（+）水痘臨床診斷手足口病臨床癥狀+咽拭子腸道病毒核酸檢測（+）

鑒別診斷傳染性皮疹過敏性皮疹川崎病麻疹

風(fēng)疹水痘猩紅熱

手足口皰疹性蕁麻疹藥物疹其他感染性皮疹

膿皰疹幼兒急疹帶狀皰疹金葡菌感染腸道病毒感染EBV感染

對癥處理皮膚口腔護理猩紅熱抗炎治療7-10天并發(fā)癥的治療觀察病情變化治療原則三、流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所致的呼吸道傳染病。為飛沫傳染。病毒侵入血液主要侵犯腮腺、頜下腺、舌下腺等唾液腺，其次為性腺、胰腺、甲狀腺及淚腺，其他臟器如腦、腦膜、心肌、肝及腎等均可受累。5～9歲多見，四季皆可發(fā)病，多見于冬春，集體兒童可有小流行。

飛沫傳播。其傳染力較麻疹、水痘為弱

早期病人和隱性感染者。腮腫前6天至腮腫后9天有高度傳染性

普遍易感。病后可有持久免疫力

以冬春為主腮腺炎病毒病原傳染源傳播途徑流行特征臨床特征

發(fā)熱及腮腺非化膿性腫痛，并可侵犯各種腺組織或神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎、心臟、關(guān)節(jié)等器官流行性腮腺炎

卵巢炎、睪丸炎胰腺炎心肌炎腎炎腦炎、腦膜炎、脊髓炎、耳聾并發(fā)癥化膿性腮腺炎頸部及耳前淋巴結(jié)炎癥狀性腮腺腫大其他病毒所引起的腮腺炎其他原因所致的腮腺腫大鑒別診斷

1.對癥：退熱、休息、飲水

2.腮腺護理：中藥外敷

3.飲食：易消化、不刺激

4.預(yù)防：隔離、通風(fēng)、疫苗

2.

1.

3.4.5.★重要事實2014年有960萬人罹患結(jié)核病，150萬人死于該?。ò?0萬艾滋病毒攜帶者）95%以上的結(jié)核病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家導(dǎo)致15至44歲婦女死亡的五大原因之一結(jié)核病是世界范圍內(nèi)主要的傳染病殺手2014年估計有100萬名兒童罹患結(jié)核病，有14萬名兒童死于結(jié)核病結(jié)核病是艾滋病患者的首要死因，2015年1/3艾滋病死亡由結(jié)核病引起四、結(jié)核病

7.

6.

8.9.10.★重要事實到2015年遏制并扭轉(zhuǎn)結(jié)核病流行的千年發(fā)展目標已經(jīng)在全球得以實現(xiàn)1990年至2015年間結(jié)核病死亡率下降了47%2014年全球預(yù)計有48萬人患耐多藥結(jié)核病2000年至2014年間通過結(jié)核病的診斷和治療已挽救4300萬人的生命到2030年終結(jié)結(jié)核病流行是新近通過的可持續(xù)發(fā)展目標中涉及衛(wèi)生的具體目標之一自2000年以來，結(jié)核病發(fā)病率每年平均下降1.5%，現(xiàn)在比2000年的水平要低18%小兒原發(fā)性肺結(jié)核定義類型表現(xiàn)結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、干酪性肺炎、滲出性胸膜炎結(jié)核中毒癥狀、發(fā)熱、干咳及輕度呼吸困難、非特異表現(xiàn)A體格檢查可見全身淺層淋巴結(jié)輕或中度腫大，肺部體征與病變范圍有關(guān)B結(jié)素試驗、血沉加速、洗胃法在約10％的小兒可找到結(jié)核桿菌C影像學(xué)檢查：胸部X線、胸部CT平掃D纖維支氣管鏡檢查鑒別診斷方面，在Ｘ線檢查前輕者應(yīng)與上感、流感，重者應(yīng)與傷寒和風(fēng)濕熱等鑒別；Ｘ線檢查后原發(fā)綜合征應(yīng)與各種肺炎、支氣管擴張相鑒別；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核浸潤型者勿與急性支氣管淋巴結(jié)炎混淆；腫瘤型者應(yīng)與縱隔良性、惡性腫瘤相鑒別。

原發(fā)性肺結(jié)核病程一般都呈良性。發(fā)?。场对潞箝_始吸收或硬結(jié)，可在２年內(nèi)吸收痊愈和鈣化。但在人體內(nèi)外環(huán)境不利條件下，病變可進展或甚至惡化。結(jié)核性胸膜炎血行播散干酪性肺炎原發(fā)空洞原發(fā)灶周圍炎或淋巴結(jié)周圍炎胸腔積液支氣管結(jié)核支氣管播散原發(fā)性肺結(jié)核的幾種轉(zhuǎn)歸判斷小兒活動性肺結(jié)核的參考指標①PPD陽性或強陽性②未接種卡介苗且<3歲，尤其是<1歲嬰兒PPD中度陽性③排出物中找到結(jié)核菌④胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者⑤血沉加快而無其他原因解釋者⑥纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者治療無癥狀：標準療法-每日服用異煙肼、利福平抗癆治療或乙胺丁醇，9-12個月

活動性：直接督導(dǎo)下短程化療發(fā)生大片肺實變或肺不張時可試用腎上腺皮質(zhì)激素。支氣管結(jié)核之肉芽組織可用硝酸銀灼腐、支氣管鏡組織鉗取出或電凝固。胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)可考慮外科手術(shù)摘除。

二線藥第一線殺菌藥異煙肼(ＩＮＨ)、利福平(ＲＦＰ)、吡嗪酰胺(ＰＺＡ)、鏈霉素(ＳＭ)。乙胺丁醇(ＥＭＢ)雖然非殺菌藥但高劑量殺菌、低劑量抑菌,屬條件性殺菌藥,也為一線藥。ＩＮＨ、ＲＦＰ為目前主要殺菌藥,任何種、型結(jié)核均需用此兩藥配伍,特別是ＲＦＰ的應(yīng)用可縮短療程。對氨基水楊酸(ＰＡＳ)、環(huán)絲氨酸(ｃｙｃｌｏｒｅｒｉｎｅ)、卡那霉素(ｋａｎａｍｙｃｉｎ)，不常用,因其為抑菌藥且毒性大。通用的治療方案：ＩＮＨ+ＲＦＰ+ＰＺＡ+ＳＭ,2個月后再用ＩＮＨ+ＲＦＰ4個月,全療程為6個月。95%可治愈。治療用藥結(jié)核性腦膜炎概念

是由于結(jié)核桿菌侵犯腦膜、腦實質(zhì)所引起的炎癥，是結(jié)核病中最嚴重的病型，多見于５歲以下小兒，感染源主要是來自患有開放性肺結(jié)核的成人，往往在初染結(jié)核后６個月到１年內(nèi)發(fā)病，早期癥狀不典型，可表現(xiàn)為食欲差、逐漸消瘦、睡熟后出汗多，長期不規(guī)則的低熱，診斷治療不及時，病情逐漸加重至出現(xiàn)高熱抽搐、昏迷、甚至死亡。本病如未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，病死率達100％。結(jié)腦的臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）晚期（昏迷期）中期（腦膜刺激期）

１-２周。性情改變，精神淡漠，低熱，不明原因的嘔吐及頭痛。

１-3周。以上癥狀逐漸加重，持續(xù)驚厥或進入昏迷，反射消失，極度消瘦。

１-２周。有顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征或顱神經(jīng)損害等表現(xiàn)。診斷病史：結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、

近期傳染病史臨床表現(xiàn)：腦脊液檢查：壓力增高，外觀多微混濁呈毛玻璃狀，細胞數(shù)一般在數(shù)十至數(shù)百之間，以淋巴細胞為主（早期可有中性細胞增高），靜置12-24小時后，有薄膜形成，蛋白明顯升高，糖及氯化物降低。用沉淀法或以薄膜做涂片可找到抗酸桿菌，陽性率達30%診斷其他檢查：

①ELISA雙抗夾心法檢測腦脊液結(jié)核菌抗原—敏感、快速②抗結(jié)核抗體測定腦脊液PPD-IgM、PPD-IgG，PPD-IgM為早期診斷依據(jù)之一③腺苷脫氨酶（ADA）活性測定—簡單可靠的早期診斷方法，63%-100%結(jié)腦患者腦脊液ADA增高④PPD試驗：陽性-對診斷有幫助，陰性-不能除外⑤腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)——診斷結(jié)腦可靠依據(jù)⑥聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）——檢測結(jié)腦患兒腦脊液中結(jié)核菌DNA片段，敏感性特異性均好診斷X線檢查、CT掃描或磁共振（MRI）：1、X線攝片檢查

胸片特別重要，可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病灶。2、CT、MRI檢查腦CT約半數(shù)顯示異常。炎性滲出物充填基底池及腦外側(cè)裂，部分患者腦實質(zhì)內(nèi)顯示結(jié)核瘤，直徑0.5～5cm，單發(fā)或多發(fā)，多位于額、顳及頂葉。增強掃描顯示環(huán)狀強化或密度增高。腦MR采用Gd-DTPA增強，顯示基底池等部位強化，并較易發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)的結(jié)核瘤和小梗死灶。結(jié)腦的治療原則1.一般治療2.抗結(jié)核藥應(yīng)用3.腎上腺皮質(zhì)激素4.對癥治療5.支持療法結(jié)腦的用藥原則1.早期輕型病例先以靜脈應(yīng)用抗結(jié)核藥為主，待病情好轉(zhuǎn)后改為口服。2.中晚期重癥病以靜脈應(yīng)用抗結(jié)核藥為主，輔以對癥治療，并采取支援營養(yǎng)療法和防治并發(fā)癥等綜合措施治療。3.對較嚴重的腦積水或疑有腦疝形成者行側(cè)腦室引流術(shù)。小兒結(jié)核病的預(yù)防1、控制傳染源結(jié)核菌涂片（+）病人是主要傳染源—早期發(fā)現(xiàn)和治療2、普及卡介苗接種有禁忌癥除外3、預(yù)防性化療目的：①預(yù)防兒童活動性肺結(jié)核

②預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生

③預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃3、預(yù)防性化療適應(yīng)癥：①密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者

②<3歲嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗中度陽性以上

③結(jié)核菌素試驗新近由陰轉(zhuǎn)陽者

④PPD陽性伴結(jié)核中毒癥狀者

⑤PPD陽性，新患麻疹或百日咳小兒

⑥PPD陽性且需較長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者預(yù)防性化療方法

異煙肼10mg/kg/日（≤300mg/d），療程6-9個月或異煙肼10mg/kg/日（≤300mg/d）聯(lián)合利福平10mg/kg/日（≤3