呼吸一科個(gè)案追蹤課件

1例慢阻肺患者的個(gè)案追蹤案例呼吸一病區(qū)柳巖查房目的患者病情簡介科室內(nèi)各護(hù)理學(xué)組追蹤護(hù)士長追蹤并總結(jié)主要內(nèi)容查房目的：評(píng)價(jià)慢阻肺患者整體護(hù)理效果。目的患者簡介責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情：李克彬，男，89歲，40余年來患者常于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，多冬季發(fā)病，晨起痰多，咳較多白粘痰。病情反復(fù)發(fā)作，逐年漸加重。近兩年出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，1月前，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀，且痰多，不易咳出，嗜睡，精神萎靡，血?dú)夥治鍪綢I型呼衰，07-05診斷為“慢阻肺急性加重”收住院。胸部CT示雙下肺炎癥伴胸腔積液，痰培養(yǎng)示廣泛耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌，雙下肢水腫，全身大面積青紫，左大腿脂肪瘤一枚。08-27好轉(zhuǎn)出院。陽性體征各輔助檢查：胸部CT示雙下肺炎癥伴胸腔積液痰培養(yǎng)示廣泛耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌血紅蛋白HGB：114g/L紅細(xì)胞RBC：3.78*10~12/L白蛋白(ALB)ALB：33.8g/L尿素氮(BUN)BUN：11.19mmol/L鈉(NA)NA：125.0mmol/LC反應(yīng)蛋白：48.90mg/L目前病情及措施患者嗜睡，精神萎靡，呼吸稍促，痰液粘稠不易咳出，口唇微紫，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，鼻飼流質(zhì)。生命體征：T:38.6，P：104，R：23，BP：122/68，SPO2：94%。輸液方式：靜脈留置針。壓瘡評(píng)分：12分，跌倒墜床評(píng)分：12分，自理能力評(píng)分：10分。潛在并發(fā)癥：肺性腦病。護(hù)理措施：

病情觀察，生命體征監(jiān)測(cè)，氣道護(hù)理，發(fā)熱護(hù)理，生活護(hù)理：口腔、會(huì)陰護(hù)理，霧化吸入，鼻飼護(hù)理，管道護(hù)理，皮膚護(hù)理：減壓敷料及氣墊床的使用，家屬的健康宣教。追蹤點(diǎn)評(píng)當(dāng)日護(hù)理組長追蹤：壓瘡評(píng)分不準(zhǔn)確，這個(gè)人的感覺評(píng)估應(yīng)該是輕微受限（之前是嚴(yán)重受限），當(dāng)前12分，應(yīng)該減1分，11分更準(zhǔn)確。各護(hù)理學(xué)組組長追蹤點(diǎn)評(píng)壓瘡組：

存在問題：07-05患者雙下肢水腫，骶尾部壓紅，全身大面積青紫。已給予氣墊床、局部（骶尾部）減壓敷料應(yīng)用，左大腿脂肪瘤一枚，針對(duì)雙下肢水腫無明顯措施。07-0518:00追蹤已提供軟枕，用來抬高雙下肢。08-0408:00再次追蹤，水腫消退，08-0608:00骶尾部皮膚及脂肪瘤完好，無破損。追蹤點(diǎn)評(píng)感控組：07-1010:00手衛(wèi)生到位，多重耐藥菌的隔離措施到位。提個(gè)建議：該病人專用體溫計(jì)盤內(nèi)紗布有消毒液浸漬泛黃，及時(shí)更換清潔的比較好。07-1011:00追蹤已更換清潔紗布。追蹤點(diǎn)評(píng)基護(hù)組：07-11口腔查看有霉菌斑，無對(duì)應(yīng)措施。建議使用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。07-12追蹤已使用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。07-25再次追蹤口腔已無霉菌斑。氣道組：存在問題：07-1010:00無創(chuàng)呼吸機(jī)的濕化水未及時(shí)更換。（呼吸機(jī)各通路是易污染通道，應(yīng)及時(shí)更換濕化水，防止加重感染。）07-1016:00追蹤已更換無菌濕化水。追蹤點(diǎn)評(píng)營養(yǎng)組：07-28患者消瘦，水腫，進(jìn)食差，蛋白低，鼻飼流質(zhì)后蛋白上升不明顯，建議靜脈應(yīng)用白蛋白。追蹤07-29與醫(yī)生溝通后靜脈滴注白蛋白10g每天。追蹤08-04水腫明顯消退，白蛋白較前明顯上升。追蹤點(diǎn)評(píng)三、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位，以下問題須加強(qiáng)：1.對(duì)于危重患者由護(hù)理組長負(fù)責(zé)，年輕護(hù)士主動(dòng)參與并學(xué)習(xí)，及時(shí)申請(qǐng)各護(hù)理學(xué)組會(huì)診，提供專業(yè)指導(dǎo)并幫助。2.各種評(píng)分應(yīng)每天動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，提高準(zhǔn)確評(píng)估能力。3.病人痰培養(yǎng)示廣泛耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌，加強(qiáng)感染控制，尤其督促家人、年輕護(hù)士及護(hù)理員加強(qiáng)感控理念。4.工作中注意有效將護(hù)理常規(guī)與病人實(shí)際相結(jié)合，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。小結(jié)護(hù)士長小結(jié)與評(píng)價(jià)：1.年輕護(hù)士的?？谱o(hù)理水平有待進(jìn)一步提高。2.感控知