B受體阻滯劑合理應(yīng)用的新視點(diǎn)

B受體阻滯劑合理應(yīng)用的新視點(diǎn)第1頁(yè)/共74頁(yè)降壓藥物的選擇共性，類(lèi)效應(yīng)；個(gè)性：不同個(gè)藥作用不同：療效、安全性差異大多數(shù)病人應(yīng)用≥2種藥物使血壓達(dá)標(biāo)中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第2頁(yè)/共74頁(yè)－受體阻滯劑治療高血壓：與其它藥物的比較BloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration。Lancet2003;362:1527–35第3頁(yè)/共74頁(yè)英國(guó)2006高血壓指南：阿替洛爾已不首選用于原發(fā)性高血壓第4頁(yè)/共74頁(yè)英國(guó)高血壓指南更改

主要循證依據(jù)：第5頁(yè)/共74頁(yè)0246810121416發(fā)生首次事件的患者比例(%)心血管死亡、中風(fēng)、心肌梗塞的聯(lián)合終點(diǎn)氯沙坦阿替洛爾LIFE:主要聯(lián)合終點(diǎn)研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾(n)45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危險(xiǎn)性下降 13.0%,p=0.021未校正危險(xiǎn)性下降 14.6%,p=0.009Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.危險(xiǎn)病人數(shù)第6頁(yè)/共74頁(yè)依治療意愿LIFE:新診斷糖尿病氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾(N=3979)氯沙坦(N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危險(xiǎn)性下降 25%,p<0.001未校正危險(xiǎn)性下降 25%,p<0.001B.Dahl?fattheAmericanCollegeofCardiology,Atlanta,GA,March17-20,2002.到達(dá)終點(diǎn)比率第7頁(yè)/共74頁(yè)ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾芐氟噻嗪

氨氯地平培哚普利137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.5第8頁(yè)/共74頁(yè)所有原因死亡

NumberatriskAmlodipineperindopril 9639 9544 9441 9332 9167 8078

Atenololthiazide

9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0HR=0.89(0.81-0.99)

p=0.0247%Amlodipineperindopril(No.ofevents738)Atenololthiazide(No.ofevents820)ASCOT第9頁(yè)/共74頁(yè)新發(fā)糖尿病

Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9383 9165 8966 8726 7618 阿替洛爾芐氟噻嗪

9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=567)阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63-0.78)p<0.0001%30%ASCOT第10頁(yè)/共74頁(yè)所有終點(diǎn)總結(jié)Theareaofthebluesquareisproportionaltotheamountofstatisticalinformation阿替洛爾芐氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要終點(diǎn)Non-fatalMI(inclsilent)+fatalCHD次要終點(diǎn)

Non-fatalMI(exc.Silent)+fatalCHDTotalcoronaryendpoint

TotalCVeventandprocedures

All-causemortality

Cardiovascularmortality

Fatalandnon-fatalstroke

Fatalandnon-fatalheartfailure3級(jí)終點(diǎn)

SilentMIUnstableangina

Chronicstableangina

Peripheralarterialdisease

Life-threateningarrhythmias

New-onsetdiabetesmellitus

New-onsetrenalimpairment事后分析

Primaryendpoint+coronaryrevascprocsCVdeath+MI+stroke2.00UnadjustedHazard

ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)氨氯地平培哚普利更好ＡＳＣＯＴ第11頁(yè)/共74頁(yè)AreBeta-BlockersAsGoodAsOtherTherapies?－AtenololLindholm,Lancet2005第12頁(yè)/共74頁(yè)Lindholm薈萃分析中的臨床試驗(yàn)Dutch-TIACoope(HEP)MRC-oldSTOP-HTESTIPPPSHMRC-1Vs安慰劑或不治療比較ASCOT-BPLAMRC-oldBerglundNORDILCONVINCESTOP-2ELSAUKPDSHAPPHYYurenevINVEST?MRC-1LIFEvs.其他降壓治療Berglund

n=106Yurenev

n=304MRC-1

n=8700非阿替洛爾試驗(yàn)未包括MAPHY試驗(yàn)(美托洛爾)N=360093%的患者使用阿替洛爾第13頁(yè)/共74頁(yè)AreBeta-BlockersAsGoodAsOtherTherapies?－non-atenololLindholm,Lancet2005第14頁(yè)/共74頁(yè)-16.5-12.4-14.2-9.9-12.2-10.9-13.2-8.9p=0.03day(6a.m.–10p.m.)6a.m.–noonnight(10p.m.–6a.m.)last4hoursofdosinginterval(6a.m.–10a.m.)p=0.03p=0.54p<0.05Atenolol(n=96)Bisoprolol(n=107)X

SEM比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于阿替洛爾-20-100-5-15NeutelJMetal.AmJMed1993;94:181–187平均收縮壓變化(mmHg)第15頁(yè)/共74頁(yè)180160140120100809080706050SBPn.s.DBP-2(周)0+2+4(周)p<0.01HRBvs.Mn.s.=notsignificant

**安慰劑-阻滯劑比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于美托洛爾(休息時(shí))HaasisRetal.EurHeartJ1987;8(SupplM):103–113******血壓(mmHg)心率（次/分)Bisoprolol(n=44)Metoprolol(n=43)**p<0.05*第16頁(yè)/共74頁(yè)b=beforetreatmentbefore,3hand24hafter4weekstherapywith10mgbisoprolol(n=44)or100mgmetoprolol(n=43)X

SEM210190170150Metoprololb24h3h210190170150130Bisoprololb24h3h0

050751002467891011minuteswatts收縮壓（mmHg)12010080601201008060Metoprololb24h3hBisoprololb24h3h0

050751002467891011minuteswatts心率（次/分)比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于美托洛爾（運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后）HaasisRetal.EurHeartJ1987;8(SupplM):103–113第17頁(yè)/共74頁(yè)β阻滯劑仍然能作為

降壓治療的基礎(chǔ)用藥嗎？第18頁(yè)/共74頁(yè)-阻滯劑是治療高血壓主要藥物1970年以來(lái)廣泛用于治療高血壓1984年JNC推薦（ArchInternMed1984,144:1045）18年來(lái)各權(quán)威機(jī)構(gòu)屢屢推薦1993年美國(guó)JNC-V（ArchInternMed1993,153:154-183）1997年美國(guó)JNC-VI（ArchInternMed1997,157:2413-2446）1999年WHO/ISH（JHypertens1999,17:151-183）1999年、2005年中國(guó)高血壓防治指南英國(guó)，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南……2003JNCⅦ，ECS指南第19頁(yè)/共74頁(yè)阻滯劑的藥理分類(lèi)英文藥名中文藥名親脂程度作用受體IV平均口服劑量非選擇性Propranolol普萘洛爾high1,2+40-180mg,bidTimolol噻嗎洛爾high1,250-40mg,bidSotalol索他洛爾low1,2+β1選擇性Atenolol阿替洛爾low1+25-100mg,qdBisoprolol比索洛爾moderate12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛爾high1+50-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛爾low1+α1β選擇性Carvedilol卡維地洛moderateα1

123.125-50mg,bidLabetalol柳胺芐心啶lowα1

12200-800mg,bidESCExpertconsensusdocument.EurHeartJ2004,25(15):1342-1362

第20頁(yè)/共74頁(yè)-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異

三種主要差異

-心臟選擇性（1）

-脂溶性

-內(nèi)在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達(dá)為死亡率的高低

-親脂性/心臟選擇性/無(wú)ISA

第21頁(yè)/共74頁(yè)有的指南編寫(xiě)委員會(huì)正在重新思考是否有充分理由將-阻滯劑列在抗高血壓的一線用藥一些較新的-阻滯劑可以改善高血壓的替代指標(biāo)，如左室肥厚Theymaybeindangerof“throwingoutthebabywiththebathwater”.（BeeversDG(LancetPublishedonlineOctober18,2005）-阻滯劑治療高血壓的特殊人群應(yīng)該關(guān)注阿替洛爾不能代表其他的-阻滯劑-阻滯劑對(duì)冠心病的治療和預(yù)防、對(duì)猝死及心律失常的治療及預(yù)防、作為心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療之一！第22頁(yè)/共74頁(yè)血壓=心排血量x周?chē)茏枇Ω哐獕?心排血量增加和/或周?chē)茏枇υ黾忧柏?fù)荷體液容量腎：鈉潴留外源性鈉攝入遺傳因素心肌收縮力心率血管收縮交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994高血壓的形成機(jī)制第23頁(yè)/共74頁(yè)交感神經(jīng)活化的不利影響

心肌細(xì)胞功能障礙和死亡

引發(fā)心肌缺血引發(fā)心律失常加快心率第24頁(yè)/共74頁(yè)心理社會(huì)應(yīng)激交感神經(jīng)激活心理社會(huì)應(yīng)激血壓心率血流改變

內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化，生長(zhǎng)因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化(PDGF)脂質(zhì)運(yùn)輸平滑肌細(xì)胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)展加快動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展

第25頁(yè)/共74頁(yè)MedalieJH,etal.JChronicDis1973;26:329-349以色列公務(wù)員研究：心率與心肌梗死危險(xiǎn)10000名以色列男子隨訪五年第26頁(yè)/共74頁(yè)快速房顫和持續(xù)房速導(dǎo)致心肌病，而及時(shí)控制心率后被逆轉(zhuǎn)——肯定了快速心率對(duì)心臟的損害。

病理情況下的心率增快的確使病死率增加。

臨床研究證實(shí)——B-B有效改善心梗后和心衰患者的生存率。第27頁(yè)/共74頁(yè)減慢人的心率是否能延長(zhǎng)壽命？

臨床研究證實(shí)：β－受體阻滯劑有效提高心梗和心衰患者的生存率。病理性心率增快是心血管疾病死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。

第28頁(yè)/共74頁(yè)-受體阻滯劑治療高血壓的合理性安全、有效、經(jīng)濟(jì)符合血壓升高的機(jī)制單用或與其他作用機(jī)制的抗高血壓藥物合用尤其適用于伴勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者臨床試驗(yàn)和臨床使用證實(shí)其有效性和安全性1997年美國(guó)JNC-VI(ArchInternMed1997,157:2413-2446)1999年WHO/ISH(JHypertens1999,17:151-183)1999年中國(guó)高血壓防治指南（中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊2000，2：3-25）第29頁(yè)/共74頁(yè)美托洛爾降壓的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（MAPHY）

多中心隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照、平行組研究

11國(guó)66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計(jì)，1987年終止）

3234例40~64歲男性門(mén)診高血壓患者美托洛爾組（平均174mg/d）利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/dor

芐氟噻嗪4.4mg/d）治療目標(biāo)：DBP<95mmHg（可加其他降壓藥）隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至死亡）第30頁(yè)/共74頁(yè)一級(jí)預(yù)防-

MAPHY利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時(shí)間，年5100累計(jì)死亡數(shù)90500累計(jì)死亡數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾p=0.017隨訪時(shí)間，年5100OlssonGetalAmJHypertens1991WikstrandJetalJAMA1988危險(xiǎn)性降低22%危險(xiǎn)性降低30%第31頁(yè)/共74頁(yè)一級(jí)預(yù)防–

MAPHY

致死性＋非致死性事件(至首次事件發(fā)生時(shí)間)冠脈事件累計(jì)事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險(xiǎn)性降低24%利尿劑美托洛爾p=0.0010利尿劑美托洛爾隨訪時(shí)間，年Wikstrandetal,Hypertension1991;17;579-88

第32頁(yè)/共74頁(yè)STOP-2:ResultsPatientsatrisk:CaAACEibb/d1510500123456Timesincerandomisation(years)Patientswith

primaryendpoint(%)bb/dACEiCaA219622052213215621592163209421042118202920422057195019581979142214051426137613521368HanssonLetal,Lancet1999第33頁(yè)/共74頁(yè)STOP-2:Results

Relativerisk*

(95%CI)pCardiovascularMortality0.99(0.84-1.16)0.89AllMyocardialInfarction1.04(0.86-1.26)0.69AllStroke0.89(0.76-1.04)0.13AllMajorCVEvents0.96(0.86-1.08)0.49TotalMortality1.01(0.89-1.14)0.92IncidenceofDiabetesMellitus0.96(0.75-1.23)0.77IncidenceofAtrialFibrillation1.09(0.92-1.31)0.32IncidenceofCongestive

HeartFailure0.95(0.79-1.14)0.55NewerTherapy(ACEi/CaA)betterConventionalTherapy(bb/d)better0.51.02.0*Adjustedforage,sex,diabetes,diastolicbloodpressureandsmokingRelativeriskof(ACEi/CaA;n=4401)vsconventionaltherapy(b-blocker/diuretic;n=2213)HanssonLetal,Lancet1999第34頁(yè)/共74頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥–

斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究

124060%安慰劑(+利尿劑)p<0.01美托洛爾

CR/XL2436月份20累計(jì)發(fā)生率主要并發(fā)癥

再梗死

卒中

冠脈旁路

截肢

死亡Olssonetal,ActaMedScand1986;220:33-38第35頁(yè)/共74頁(yè)b-阻滯劑降低MI后的危險(xiǎn)性24個(gè)RCT’s的薈萃分析

(n=23,000)

安慰劑

b阻滯劑

RR死亡

10.0% 7.9% 0.77

(0.10-0.85)猝死

5.2% 3.6% 0.70

(0.60-0.80)再次MI 7.5% 5.7% 0.74

(0.68-0.83)Yusuf1995第36頁(yè)/共74頁(yè)SawickiPTJIntMed2001;250:11β受體阻滯劑治療缺血性心臟病的合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低早期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗(yàn) 36

58MIAMI研究 12

50ISIS研究 15

22Malmbergetal.

29

69急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低長(zhǎng)期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）Gundersen

etal.

34

63Kjekshus

etal.

49

56BHAT研究 25

35第37頁(yè)/共74頁(yè)BPLTTC第二輪分析發(fā)表于Lancet2003;362:1527-3529項(xiàng)試驗(yàn)，162,341例受試者17,000起主要心血管事件第38頁(yè)/共74頁(yè)

0.51.02.0

0.97(0.92,1.03)1.04(1.00,1.09)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1主要心血管事件

比較不同的積極和對(duì)照治療

危險(xiǎn)比(95%CI)

有利于前者

有利于后者相對(duì)危險(xiǎn)血壓差異(mmHg)

ACEI相比D/BB

CA相比D/BB

ACEI相比CA第39頁(yè)/共74頁(yè)心血管死亡

比較不同的積極治療

0.51.02.0

1.03(0.94,1.13)

1.05(0.97,1.13)

1.03(0.95,1.11)2/01/01/1

危險(xiǎn)比(95%CI)

有利于前者有利于后者相對(duì)危險(xiǎn)血壓差異(mmHg)

ACEI相比D/BB

CA相比D/BB

ACEI相比CA第40頁(yè)/共74頁(yè)總死亡率

比較不同的積極治療

0.51.02.0

1.04(0.98,1.10)0.99(0.95,1.04)

1.00(0.95,1.05)2/01/01/1

危險(xiǎn)比(95%CI)

有利于前者

有利于后者相對(duì)危險(xiǎn)血壓差異(mmHg)

ACEI相比D/BB

CA相比D/BB

ACEI相比CA第41頁(yè)/共74頁(yè)

?

冠心病

?心絞痛?ACS?心肌梗死

?CAD二級(jí)預(yù)防?糖尿病

?慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭

?室上性和室性心律失常（快速性）-阻滯劑降壓的最佳人群（1）強(qiáng)適應(yīng)癥（ClassI）第42頁(yè)/共74頁(yè)?高血壓伴心率增快者?社會(huì)心理應(yīng)激者?焦慮等精神壓力增加者?圍術(shù)期高血壓?青少年和妊娠婦女（BP170/110mmHg）?主動(dòng)脈夾層?肥厚性心肌病?二尖瓣脫垂?

高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）?

原發(fā)性震顫?

偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%-阻滯劑降壓的最佳人群（2）第43頁(yè)/共74頁(yè)

-B治療冠心?。鹤钚轮改?/p>

ACC/AHA2002年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南

ACC/AHA2002年UA/NSTEMI治療指南

ACC/AHA2004年STEMI治療指南

ESC2003年STEMI治療指南

ESC2004年-受體阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)文件第44頁(yè)/共74頁(yè)β阻滯劑在冠心病患者中的應(yīng)用AMI、心絞痛及CHD二級(jí)預(yù)防；目標(biāo)心率：不穩(wěn)定性心絞痛50~55次/分；與雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑及硝酸酯類(lèi)合用，抵消其反射性心動(dòng)過(guò)速的副作用；慢性左心衰，改善長(zhǎng)期預(yù)后。第45頁(yè)/共74頁(yè)比索洛爾總?cè)毖?fù)荷研究

（TIBBS）VonArnimThetal.JACC1995;1:231-230

研究目的:評(píng)價(jià)比索洛爾Qd和緩釋硝苯地平Bid,SAP患者缺血事件的發(fā)生和晝夜節(jié)律的作用。

研究方法:330例SAP患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，且48小時(shí)Holter監(jiān)測(cè)至少有2次短暫缺血事件發(fā)生第46頁(yè)/共74頁(yè)研

究

設(shè)

計(jì)VonArnimThetal.JACC1995;1:231-230TIBBS10days4weeks4weeks病史ETT入選缺血次數(shù)

2次入治療組

20mgo.d.康可10mgo.d.康可40mgb.i.d.緩釋硝苯吡啶20mgb.i.d.緩釋硝苯吡啶安慰劑48hHolter48hHolter48hHolterST段壓低數(shù)（mm）乘以持續(xù)時(shí)間（min）的指標(biāo)被認(rèn)為是“總?cè)毖?fù)荷”第47頁(yè)/共74頁(yè)對(duì)缺血的改善第48頁(yè)/共74頁(yè)康可10mgo.d(n=111)基線基線緩釋硝苯吡啶20mgb.I.d(n=112)比索洛爾對(duì)缺血發(fā)作節(jié)律影響的比較VonArnimThetal.JACC1995;1:231-238TIBBS814121620240.000.150.300.45一天中的時(shí)間發(fā)作次數(shù)/人/小時(shí)第49頁(yè)/共74頁(yè)TIBBS有臨床意義的結(jié)論康可(n=133)

緩釋硝苯吡啶組(n=135)

P缺血發(fā)作次數(shù)

-60%-29%P<0.000148小時(shí)總?cè)毖獣r(shí)間-68%-28%P<0.0001總?cè)毖?fù)荷-70%-40%P<0.003晨間高峰缺血發(fā)作次數(shù)-68%-20%P<0.0001

康可顯著降低心肌缺血總負(fù)荷/晨間缺血高峰TIBBS第50頁(yè)/共74頁(yè)康可對(duì)預(yù)后具有顯著影響TIBBSFollow-Up有臨床意義的結(jié)論康可緩釋硝苯吡啶352515022.1％33.1％VonArnimThetal.JACC1995;5:335-371TIBBS事件發(fā)生率（%）第51頁(yè)/共74頁(yè)BB在慢性心衰中的應(yīng)用注意在慢性心力衰竭患者中,有證據(jù)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處：比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛但上述益處并不能認(rèn)為是BB的類(lèi)作用，因?yàn)椴夹侣鍫柡投绦劳新鍫枦](méi)有類(lèi)似的益處。C期心衰患者應(yīng)用已被證實(shí)的3種BB中的一種。ACC/AHA2005Guideline

UpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult

第52頁(yè)/共74頁(yè)β阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用注意劑量個(gè)體化：小劑量開(kāi)始，至少每2周加量1次盡可能滴定至:RCT證實(shí)的有效/靶劑量，或能耐受的最大劑量即使低劑量組死亡率也下降A(chǔ)CC/AHA2005Guideline

UpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult

第53頁(yè)/共74頁(yè)心衰病人伴有其它異常的治療

首選BB控制伴有房顫的心衰患者心室率，如果不能使用或不能耐受β受體阻滯劑，可選用胺碘酮（A級(jí)證據(jù)）

ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult

第54頁(yè)/共74頁(yè)CAST研究：Beta阻滯劑顯著降低病死率CAST=CardiacArrhythmiaSuppressionTrial.Beta受體阻滯劑莫雷西嗪鈣拮抗劑英卡胺/氟卡胺所有原因死亡心律失常死亡或心臟驟停相對(duì)危險(xiǎn)性相對(duì)危險(xiǎn)性MortalityMortalityMortalityMortality0.25 0.5 1 2 40.25 0.5 1 2 4KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680第55頁(yè)/共74頁(yè)

猝死ESC2004-阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)疾病指征類(lèi)別證據(jù)水平AMI一級(jí)預(yù)防 I AAMI后 一級(jí)預(yù)防 IA心衰一級(jí)、二級(jí)預(yù)防IA擴(kuò)張性心肌病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防

IA長(zhǎng)QT綜合征一級(jí)預(yù)防IB第56頁(yè)/共74頁(yè)β受體阻滯劑治療心衰的研究Packeretal.NEJM1996;CIBISIIInvest.Lancet1999;MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999BESTInvestigators.Lancet1999;Packeretal.NEJM2001CIBISIIMERIT-HFCOPERNICUSBESTCAPRICORNTrialnHazardRatio(95%Cl)2,6473,9912,2892,7081,2590.66(0.54-0.81)0.66(0.53-0.81)0.65(0.52-0.81)0.90(0.78-1.02)0.77(0.60-0.98)Mild-moderate-SevereCHFSevereCHFPost-MlCHF00.20.40.60.81第57頁(yè)/共74頁(yè)BB用藥方法個(gè)性化A、長(zhǎng)效與短效B、配伍及品種C、配伍及劑量變化D、配伍及先后第58頁(yè)/共74頁(yè)驗(yàn)證CHF開(kāi)始治療時(shí)先使用ACE抑制劑或先使用β受體阻滯劑的安全性和療效的臨床試驗(yàn)CIBISIII研究Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.第59頁(yè)/共74頁(yè)先使用比索洛爾(o.d.)先使用依那普利(b.i.d.)比索洛爾o.d.依那普利b.i.d.比索洛爾o.d.依那普利b.i.d

周研究結(jié)束1-2.5年0246810

262830323436

周研究結(jié)束1-2.5年第一種藥劑量遞增第一種藥劑量遞增第二種藥劑量遞增維持治療第二種藥維持治療22-100周16-94周1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0****************……….…….*****

*=隨訪10.0mg10.0mg10.0mg10.0mg研究設(shè)計(jì)比索洛爾o.d.依那普利b.i.d0246810262830323436****************……….…….*****Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.維持治療第二種藥劑量遞增第二種藥維持治療第60頁(yè)/共74頁(yè)單藥治療期末所有原因的死亡率(ITT分析)

808590951000123456492473458448434254495481463453446234505505B/E比E/B23例比32例死亡HR0.72(95%CI0.42-1.24)P=0.24(差異)%生存率月處于危險(xiǎn)的例數(shù)先用比索洛爾先用依那普利28%危險(xiǎn)下降Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.第61頁(yè)/共74頁(yè)

隨訪一年所有原因的死亡率(ITT分析)

75808590951000612470368475379505505B/E比E/B42例比60例死亡HR0.69(95%CI0.46-1.02)P=0.06(差異)%生存率月處于危險(xiǎn)的例數(shù)先用比索洛爾先用依那普利31%危險(xiǎn)降低Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.第62頁(yè)/共74頁(yè)心力衰竭惡化(ITT分析)

需要住院或住院期間發(fā)生

7580859095100061218346111444342103434B/E比E/B63例比51例HR1.25(95%CI0.87-1.81)P=0.23(差異)%無(wú)終點(diǎn)事件月505505處于危險(xiǎn)的例數(shù)先用比索洛爾先用依那普利25%危險(xiǎn)降低Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.第63頁(yè)/共74頁(yè)亞組分析:主要終點(diǎn)0.00.51.01.52.02.5NYHAIIIII性別女性男性年齡(歲)72>72LVEF%<2828強(qiáng)心甙是否心率(次/分)<8080收縮壓(mmHg)肌酐清除率(ml/min)<6080高血壓是否糖尿病是否血紅蛋白(g/dl)11.5>11.5-16>16140>140先使用比索洛爾更好先使用依那普利更好P=0.001Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.第64頁(yè)/共74頁(yè)CIBISIII結(jié)果二組治療效益/安全性無(wú)顯著差異比索洛爾組在用藥初期有心衰住院率增高趨勢(shì)比索洛爾組顯示有提高生存率