全身腫瘤的放療NCCN指南

結(jié)腸癌放療原則(COL-D)●放射野應(yīng)包括腫瘤床，由術(shù)前放射影像檢查和/或術(shù)中標(biāo)記確定?！穹派鋭┝繎?yīng)為：45-50Gy，分25-28次照射。?對(duì)于腫瘤接近切緣或切緣陽(yáng)性者考慮加量放療。?小腸的照射劑量應(yīng)限制在45Gy之內(nèi)。?大腸，胃和肝是關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，應(yīng)該在劑量-體積直方圖（DVH）上進(jìn)行評(píng)估。?以5-FU為基礎(chǔ)的化療應(yīng)與放療同時(shí)進(jìn)行?！袢绻褂梅暖煟瑧?yīng)常規(guī)使用適形外照射放療，而調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)只應(yīng)用于特定的臨床情形，例如既往治療后復(fù)發(fā)患者再次接受放療。●新輔助放療與基于5-FU的化療同步可考慮用于初始不可切除的非轉(zhuǎn)移性T4期結(jié)腸癌以期轉(zhuǎn)化為可切除性?！駥?duì)于T4或復(fù)發(fā)腫瘤，如有可能應(yīng)考慮術(shù)中放療(IORT)作為額外的加量放療。如果不能進(jìn)行IORT，可考慮對(duì)有限體積予額外的10-20Gy外照射和/或近距離照射?！駝?dòng)脈導(dǎo)向治療，特別是釔90微球選擇性?xún)?nèi)部放射，是化療耐藥或難治性、主要為肝轉(zhuǎn)移嚴(yán)格挑選的患者的一個(gè)選擇?！裨诟位蚍无D(zhuǎn)移瘤數(shù)目有限的患者中，可考慮對(duì)嚴(yán)格篩選的病例或者在臨床試驗(yàn)中使用放療。放療不應(yīng)替代手術(shù)切除。放療應(yīng)該使用高度適形的方式。技術(shù)可以包括3D適形放療、IMRT(調(diào)強(qiáng)放療)或者立體定向放療。直腸癌的放療NCCN指南放療原則(REC-D)●放射野應(yīng)包括腫瘤或者瘤床及2-5cm的安全邊緣、骶前淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)。T4腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時(shí)需照射髂外淋巴結(jié)●應(yīng)用多野照射技術(shù)（一般3-4個(gè)照射野）。應(yīng)采取改變體位或其他方法盡量減少照射野內(nèi)的小腸?！窀箷?huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后患者照射野應(yīng)包括會(huì)陰切口?！裾{(diào)強(qiáng)放療（IMRT）僅限于臨床試驗(yàn)或特定的臨床情形如：之前接受過(guò)放療后復(fù)發(fā)的患者或特殊的解剖部位。●放療劑量：?盆腔劑量45-50Gy/25-28次。?對(duì)于可切除腫瘤，照射45Gy之后應(yīng)考慮瘤床和兩端2cm范圍予追加劑量。術(shù)前放療追加劑量為5.4Gy/3次，術(shù)后放療為5.4-9Gy/3-5次。??小腸受量應(yīng)限制在45Gy以?xún)?nèi)?！穸坛谭暖煟?5Gy/5次分割），伴隨1-2周后的完全手術(shù)治療，對(duì)于超聲內(nèi)鏡或者盆腔MRI為T(mén)3直腸癌的患者是可以考慮的●術(shù)中放療（IORT），如果可行，應(yīng)該考慮在切緣很近或者有陽(yáng)性切緣的腫瘤患者作為額外的治療手段，特別適用于T4或者復(fù)發(fā)腫瘤患者。如果術(shù)中放療不可行的話(huà)，在輔助性化療之前可考慮縮野靶區(qū)予額外的10-20Gy外照射聯(lián)合/或近距離照射?！駥?duì)于不可切除的腫瘤，如果技術(shù)上可行，放療劑量可能需要高于54Gy?！穹暖熎陂g應(yīng)同期使用氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療。●動(dòng)脈導(dǎo)向治療，特別是釔90微球選擇性?xún)?nèi)部放射，是化療耐藥或難治性、主要為肝轉(zhuǎn)移嚴(yán)格挑選的患者的一個(gè)選擇?！窀位蚍无D(zhuǎn)移瘤數(shù)目局限為幾個(gè)時(shí)，放療可使用于高度選擇的病例或者臨床試驗(yàn)。放療不應(yīng)替代手術(shù)切除。放療方法應(yīng)該使用高度適型的方式?？梢钥?D適型放療，IMRT（調(diào)強(qiáng)放療）或者立體定位放療刀（SBRT）。●副反應(yīng)處理：女性患者應(yīng)該考慮并使用陰道擴(kuò)張器來(lái)緩解陰道狹窄帶來(lái)的癥狀。男性患者應(yīng)該被告知不孕不育的風(fēng)險(xiǎn)，并提供相關(guān)精子庫(kù)的信息。女性患者應(yīng)該被告知不孕不育的風(fēng)險(xiǎn)，并在治療前提供相關(guān)卵母細(xì)胞、卵細(xì)胞、卵巢組織庫(kù)的信息。肛管癌放射治療原則（ANAL-B）●專(zhuān)家組的共識(shí)是：在治療肛門(mén)癌時(shí)，調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）優(yōu)于3-D適形放療。2IMRT需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)和仔細(xì)的靶區(qū)設(shè)計(jì)，以避免因“邊緣遺漏”效應(yīng)，導(dǎo)致局控率下降。3RTOG-0529研究中，肛門(mén)癌CTV已被詳細(xì)描述。2RTOG-0529的終點(diǎn)結(jié)果已經(jīng)發(fā)表。4更多有關(guān)RTOG定義的靶區(qū)勾畫(huà)細(xì)節(jié)，請(qǐng)參見(jiàn)/protocols/rtog-closed/0529/ANAL_Ca_CTVs_5-21-07_Final.pdf。●采用IMRT或多野3-D適形技術(shù)，和高能放射線(xiàn)（光子能量≥6mV），原發(fā)灶1.8Gy/次，（25次，5周），最低總量45Gy，向原發(fā)性癌癥遞送最小劑量45Gy。IMRT的靶區(qū)勾畫(huà)，實(shí)施技術(shù)，劑量和分次量的指南，見(jiàn)參考文獻(xiàn)2-4?！駪?yīng)考慮PET/CT輔助制定放療計(jì)劃?！駥?duì)于3-D適形放療，腹股溝淋巴結(jié)，盆腔，肛門(mén)和會(huì)陰應(yīng)包括在初始設(shè)野中。上界應(yīng)在L5-S1水平，下界應(yīng)包括肛門(mén)及腫瘤周?chē)辽?.5厘米的區(qū)域。外側(cè)邊界應(yīng)包括腹股溝淋巴結(jié)（根據(jù)影像學(xué)或骨性標(biāo)記確定）。應(yīng)該盡量減少股骨頭的劑量?！穹暖?7次（30.6Gy）后，上界縮野至骶髂關(guān)節(jié)底部，繼續(xù)完成14.4Gy/8次，對(duì)于腹股溝淋巴結(jié)陰性的患者，36Gy后可不包括腹股溝淋巴結(jié)。該方案總劑量為45Gy/25F，5周完成。●如果使用前后對(duì)穿放療，而不是推薦的多野放療技術(shù)，應(yīng)使用電子線(xiàn)推量，使腹股溝外側(cè)區(qū)的劑量至少達(dá)到36Gy?！駥?duì)于T2，T3/4或N1患者，在原發(fā)腫瘤和累及淋巴結(jié)基礎(chǔ)上外擴(kuò)2-2.5cm的邊界，給予9-14Gy的推量，分次量1.8-2Gy。該方案總放療劑量達(dá)到54-59Gy，30-32次，6-7.5周完成?？梢杂霉庾踊螂娮泳€(xiàn)在患者截石位，對(duì)會(huì)陰部推量，或用多光子野（前后對(duì)穿+側(cè)野，后前位+側(cè)野，或其他）的方法推量?！駥?duì)于有局部和同期轉(zhuǎn)移性病灶的未治療過(guò)的患者，鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的方案是標(biāo)準(zhǔn)，可采用放療提高局部控制率。放療的方案由患者的一般情況和轉(zhuǎn)移的程度決定。如果一般情況良好且轉(zhuǎn)移性病灶范圍有限，原發(fā)腫瘤及盆腔累積區(qū)域給予45Gy至54Gy的放療，配合5-FU/順鉑的化療，治療涉及的區(qū)域。如果患者有肝的寡轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移灶大小合適，對(duì)放療有效的患者，在全身治療后給予SBRT是合適的。如果轉(zhuǎn)移廣泛且預(yù)期生存期有限，應(yīng)考慮不同劑量和療程的放療，同樣與5-FU/順鉑的化療相配合?！衽R床常見(jiàn)的情況是，在放療和化療后，又出現(xiàn)原發(fā)部位或淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。在這種情況下，如果有可能，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)，如果沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，可根據(jù)患者的癥狀，復(fù)發(fā)的程度及既往的治療方案來(lái)制定姑息性放療和化療的策略。●副作用管理：女性患者應(yīng)考慮使用陰道擴(kuò)張器和重視陰道狹窄的癥狀。應(yīng)告知男性患者有不育的風(fēng)險(xiǎn)，并提供精子庫(kù)儲(chǔ)存精子的相關(guān)信息。應(yīng)向女性患者提供有關(guān)不孕不育風(fēng)險(xiǎn)的咨詢(xún)，并在治療前提供有關(guān)卵母細(xì)胞，卵子或卵巢組織儲(chǔ)存庫(kù)的信息。骨腫瘤放射治療原則（BONE-C）●強(qiáng)烈鼓勵(lì)患者在提供手術(shù)和全身治療的同一個(gè)診療中心進(jìn)行放療?！袢缬兄刚?，應(yīng)考慮專(zhuān)業(yè)技術(shù)，如：調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）；粒子束放療（質(zhì)子、碳離子或其他重離子）；立體定向放射外科；或分割的立體定向放療，可在最大限度保護(hù)正常組織的同時(shí)給予高劑量治療。軟骨肉瘤●顱底腫瘤?術(shù)后放療或不可切除病變的放療：>70Gy，使用專(zhuān)業(yè)技術(shù)●顱外的部位?可考慮給予術(shù)前放療（19.8-50.4Gy）（如果可能存在陽(yáng)性切緣），然后行最終目標(biāo)劑量為70Gy（R1切除）1和72-78Gy（R2切除）1的個(gè)體化術(shù)后放療。?可考慮行術(shù)后放療(60–70Gy)，尤其是對(duì)于高級(jí)別/去分化/間葉型腫瘤距離切緣近或切緣陽(yáng)性的患者。?對(duì)于不可切除病灶考慮用專(zhuān)業(yè)技術(shù)行高劑量放療。脊索瘤●顱底?術(shù)后放療（R1和R2切除）1或不可切除病變的放療，70Gy或70Gy以上（總劑量將取決于正常組織的耐受劑量）。?對(duì)于R0切除的患者考慮術(shù)后放療。●移動(dòng)脊柱?考慮術(shù)前放療(19.8–50.4Gy)和術(shù)后放療，總劑量70Gy（取決于正常組織的耐受劑量）。尤文肉瘤原發(fā)腫瘤的治療●根治性放療?應(yīng)從12周的VAC/IE方案化療或18周的VIDE化療方案后開(kāi)始?放射野和劑量：?45Gy，初始腫瘤靶區(qū)（GTV1）+1-1.5cm(臨床靶區(qū)，CTV1）+0.5-1cm（計(jì)劃靶區(qū)，PTV1）–腫瘤靶區(qū)（GTV1）定義為：治療前骨和軟組織病變的范圍。如果腫瘤對(duì)化療起效，正常組織恢復(fù)到自然位置，GTV1應(yīng)除外化療前延伸到腔隙的軟組織的體積(如：化療后腫瘤退縮，肺、腸或膀胱恢復(fù)到正常位置）?錐下野：覆蓋原發(fā)骨腫瘤的范圍+化療后軟組織（GTV2），總劑量55.8Gy+1-1.5cm（CTV2）+0.5-1cm（PTV2）?對(duì)于化療后縮小<50%的患者，考慮增加調(diào)強(qiáng)劑量，總劑量為59.4Gy?！裥g(shù)前放療?考慮用于臨界切除的腫瘤，和鞏固化療同步進(jìn)行。?放射野和劑量：?初始GTV+2cm，36–45Gy●術(shù)后放療?應(yīng)在術(shù)后60天開(kāi)始放療，與鞏固化療同步進(jìn)行?放射野和劑量：?R0切除：考慮用于組織學(xué)反應(yīng)差的患者（即使切緣足夠），45Gy，GTV2+1-1.5cm（CTV1）+0.5-1cm（PTV1）?R1切除：145Gy，GTV2+1–1.5cm（CTV1）+0.5–1cm（PTV1）?R2切除：145Gy，GTV2+1–1.5cm（CTV1）+0.5–1cm（PTV1），隨后對(duì)殘留病灶進(jìn)行錐下野放療，合計(jì)總劑量55.8Gy，GTV2+1–1.5cm（CTV2）+0.5–1cm（PTV2）半胸照射?應(yīng)考慮用于胸壁原發(fā)合并大面積同側(cè)胸膜受累的患者?15–20Gy(1.5Gy/fx)，隨后對(duì)原發(fā)部位進(jìn)行錐下野放療(最終劑量取決于切緣)轉(zhuǎn)移性疾病的放療●在完成化療/轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后進(jìn)行全肺照射（3類(lèi)推薦）?15Gy(1.5Gy/fx)，用于<14歲的患者?18Gy，用于>14歲的患者●兒童腫瘤學(xué)組（COG）正在研究6歲前（12Gy）或6歲后（15Gy）的分組。骨巨細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移性疾病的治療●考慮對(duì)序貫栓塞、狄迪諾塞麥、干擾素或長(zhǎng)效干擾素（PEGIFN）治療無(wú)反應(yīng)的不可切除/進(jìn)展/復(fù)發(fā)的腫瘤進(jìn)行放療(50–60Gy)?！裨谝恍┭芯恐幸呀?jīng)注意到放療后惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)增加。骨肉瘤原發(fā)腫瘤的治療●對(duì)于切除后切緣陽(yáng)性、次全切除或不可切除的患者應(yīng)考慮進(jìn)行放療。?術(shù)后放療（R1或R2切除）：155Gy+對(duì)微觀或肉眼病變進(jìn)行9-13Gy調(diào)強(qiáng)放療（對(duì)高危部位總劑量64-68Gy）。?不切除病變：60–70Gy（總劑量取決于正常組織的耐受劑量）轉(zhuǎn)移性疾病的治療●考慮用153Sm-EDTMP和Radium223●考慮使用立體定向放射外科，尤其對(duì)于寡轉(zhuǎn)移者。注：R0=無(wú)鏡下病灶殘留；R1=鏡下腫瘤病灶殘留；R2=肉眼腫瘤殘留。皮膚基底細(xì)胞癌放療原則(BBC-C)劑量和范圍大小腫瘤大小邊界1電子束劑量與分割舉例2<2cm1-1.5cm64Gy/32f/6–6.4w55Gy/20f/4w50Gy/15f/3w35Gy/5f/5w≥2cm1.5-2cm66Gy/33f/6–6.6w55Gy/20f/4w術(shù)后50Gy/20f/4w60Gy/30f/6w●增加分割次數(shù)與提高美容效果有關(guān)?！穹暖熃砂Y：皮膚癌易感基因（如基底細(xì)胞痣綜合征，著色性干皮癥）、結(jié)締組織?。ㄈ缬财げ。??！衲壳吧腥狈﹃P(guān)于淺表電子束常規(guī)治療的長(zhǎng)期療效及安全數(shù)據(jù)。注解1.使用電子束放療時(shí)，因其射野半徑較深部X線(xiàn)寬，所以電子束放療邊界應(yīng)更寬。在使用有限光筒的前提下，當(dāng)電子束靶區(qū)毗鄰重要結(jié)構(gòu)時(shí)（如眼眶）可收窄邊界。電子束放療是，為達(dá)到足夠的皮膚表面劑量，應(yīng)使用組織補(bǔ)償墊。電子束劑量的選擇應(yīng)使皮膚表面劑量足夠、包繞腫瘤深切緣劑量至少達(dá)90%。恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)物理學(xué)支持可起到關(guān)鍵作用。2.電子束的劑量規(guī)定為最大深度劑量（Dmax）的90%。深部X線(xiàn)劑量規(guī)定為皮膚表面劑量（Dmax）。其原因是這兩種放療方式在生物學(xué)上具有相對(duì)差異。復(fù)發(fā)乳腺癌的治療保乳乳腺癌的放療原則（BINV-I）個(gè)體化治療的優(yōu)化實(shí)施：放療計(jì)劃和實(shí)施的個(gè)體化很重要。鼓勵(lì)基于CT的治療計(jì)劃來(lái)勾畫(huà)靶區(qū)和有風(fēng)險(xiǎn)的鄰近器官的體積。巨大靶區(qū)劑量的均勻性和正常組織的保護(hù)可以利用補(bǔ)償器如楔形物、使用分段正向規(guī)劃以及調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）來(lái)實(shí)現(xiàn)?？蓢L試呼吸控制技術(shù)，包括深吸氣屏氣和俯臥位，以進(jìn)一步降低相鄰正常組織特別是心臟和肺的劑量。在保乳治療情況下推量照射可以使用表淺電子、光子或近距離放射治療來(lái)實(shí)現(xiàn)。當(dāng)胸壁瘢痕有指征推量照射時(shí)，通常使用電子或光子治療。每周1次影像驗(yàn)證每日設(shè)置的一致性。在某些情況下，更頻繁的成像可能是合理的。不建議每天1次成像。全乳照射：靶區(qū)界定為整個(gè)乳房組織。全乳應(yīng)接受46–50Gy/23–25fr或40–42.5Gy/15–16fr（首選低分割）。所有的劑量計(jì)劃均是每周給予5天。在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高的患者中建議對(duì)瘤床推量照射。典型的追加劑量是10-16Gy/4-8fr。胸壁放療(包括乳房重建）：靶區(qū)包括同側(cè)胸壁、乳腺切除術(shù)后瘢痕以及當(dāng)有指征時(shí)的引流部位。取決于該患者是否已經(jīng)乳房重建，一些使用光子和/或電子的技術(shù)是合理的。鼓勵(lì)基于CT的治療計(jì)劃以確定肺臟與心臟容積并將這些臟器的暴露減到最低程度。劑量為胸壁46-50Gy/23-25fr±疤痕推量2Gy/fr至總劑量大約60Gy。所有的劑量計(jì)劃均是每周給予5天。應(yīng)特別考慮使用填墊材料以確保皮膚劑量足夠。區(qū)域淋巴結(jié)照射：靶區(qū)勾畫(huà)最好通過(guò)利用基于CT的治療計(jì)劃完成。對(duì)于鎖骨旁與腋窩淋巴結(jié)，處方深度根據(jù)患者的解剖不同而各異。對(duì)于內(nèi)乳淋巴結(jié)的識(shí)別，乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈與靜脈可用于代替該淋巴結(jié)位置（因?yàn)檫@些淋巴結(jié)本身在計(jì)劃影像上通?？床灰?jiàn)）。根據(jù)乳腺切除術(shù)后放療的隨機(jī)研究和近期試驗(yàn)，當(dāng)給予區(qū)域淋巴結(jié)照射時(shí)，應(yīng)該認(rèn)真考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)的放射治療。當(dāng)處理內(nèi)乳淋巴結(jié)體積時(shí)，應(yīng)使用CT治療計(jì)劃以評(píng)估正常組織特別是心臟和肺的劑量，并重視劑量限制。區(qū)域淋巴結(jié)的劑量為46-50Gy/23-25fr。所有的劑量計(jì)劃均是給予5天。加速部分乳房照射(acceleratedpartialbreastirradiation，APBI)：加速部分乳房照射的初步研究提示在選擇性的早期乳腺癌患者中局部控制率可以與接受標(biāo)準(zhǔn)的全乳放療治療者相比較。但是，與標(biāo)準(zhǔn)的全乳照射相比，最近一些研究證明加速部分乳房照射美容結(jié)果較差。隨訪(fǎng)有限且研究正在進(jìn)行中。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。如果不符合試驗(yàn)條件，根據(jù)美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)(ASTRO)的共識(shí)聲明，可能適于加速部分乳房照射的患者是≥60歲、非BRCA1/2突變的攜帶者者、單病灶T1N0ER陽(yáng)性腫瘤初次手術(shù)治療的女性。組織學(xué)應(yīng)該是浸潤(rùn)性導(dǎo)管或一種良好的導(dǎo)管亞型并且沒(méi)有廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分或小葉原位癌以及邊緣應(yīng)該是陰性的。瘤床處方34Gy/10frbid近距離照射或38.5Gy/10frbid外光子束治療。其它的分割方案目前正在研究中。術(shù)前全身治療：接受術(shù)前全身治療患者的放療適應(yīng)證和治療野應(yīng)基于治療前最差的臨床分期、病理分期和腫瘤特征進(jìn)行考慮。食管癌放射治療原則（ESOPH-G）一般原則●治療意見(jiàn)應(yīng)該由腫瘤外科、腫瘤放射科、腫瘤內(nèi)科、放射科、胃腸病專(zhuān)家和病理科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診和/或討論后確定?！穸鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)相關(guān)的CT掃描、鋇餐檢查、EUS、內(nèi)鏡檢查報(bào)告和PET或PET/CT掃描（如果有這些結(jié)果）進(jìn)行會(huì)診，這樣可以在模擬定位之前使全部醫(yī)生了解治療靶區(qū)和放射野邊界?！袼衼?lái)自治療前的診斷研究的有價(jià)值信息均應(yīng)用于決定靶區(qū)?！窨傮w上，SiewertⅠ型和Ⅱ型腫瘤放射治療應(yīng)參照食管癌和食管胃結(jié)合部腫（EJG）指南。SiewertⅢ型腫瘤則需要根據(jù)臨床不同情況，考慮參照食管癌和食管胃結(jié)合部腫瘤（EJG）或胃癌放療指南。這些推薦可以根據(jù)主要腫瘤負(fù)荷的位置而做相應(yīng)的更改。模擬和治療計(jì)劃●強(qiáng)烈建議使用CT模擬定位和三維適形放療。調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）臨床用于減少存在風(fēng)險(xiǎn)器官（如心、肺、肝、腎）和重要組織的受量，三維適形放療達(dá)不到這一要求?！裱雠P位是理想的治療體位，更具穩(wěn)定性和重復(fù)性?！裥枰委熃宋傅牟∽儠r(shí)，告知患者在模擬定位和治療前3小時(shí)不要飽食?！窨墒褂渺o脈或/和口服造影劑進(jìn)行CT模擬定位以幫助確定靶區(qū)位置?！駨?qiáng)烈建議使用固定裝置來(lái)保證每天擺位的可重復(fù)性?！?維CT掃描或其他運(yùn)動(dòng)管理可能適合用于伴隨呼吸器官活動(dòng)幅度大的情況。運(yùn)用4維CT的數(shù)據(jù)也可以生成內(nèi)靶區(qū)（ITV），并在此基礎(chǔ)上外擴(kuò)形成臨床靶區(qū)（CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV）?！裥枰屑?xì)確定靶區(qū)劑量和設(shè)計(jì)IMRT計(jì)劃，應(yīng)該考慮到由于胃的充盈狀況和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。某些結(jié)構(gòu)，如，肺，應(yīng)注意受照射低于適當(dāng)劑量的肺體積，以及受高劑量照射的體積。應(yīng)注意保護(hù)可能用于未來(lái)重建的未受累胃（如，吻合口位置）。靶體積（一般原則）●大體腫瘤靶區(qū)（GTV）應(yīng)包括計(jì)劃掃描及上述“一般原則”部分所列其他治療前診斷手段所確定的原發(fā)腫瘤及受累區(qū)域淋巴結(jié)?！馛TV應(yīng)該包括微浸潤(rùn)病灶的危及區(qū)域。CTV定義為原發(fā)腫瘤沿著食管和賁門(mén)長(zhǎng)軸外擴(kuò)3-4cm，余各項(xiàng)外擴(kuò)1cm。淋巴結(jié)CTV定義為淋巴結(jié)GTV外擴(kuò)0.5-1.5cm。CTV也應(yīng)該包括選擇性淋巴結(jié)區(qū)，如腹腔干；然而這個(gè)決策應(yīng)根據(jù)食管和EGJ中的原發(fā)腫瘤位置而定?！馪TV應(yīng)外擴(kuò)0.5cm至1cm。呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的不確定性也應(yīng)考慮在內(nèi)?！窳馨徒Y(jié)區(qū)選擇性照射是根據(jù)食管和EGJ原發(fā)腫瘤的位置而定的。?頸段食管：考慮照射鎖骨上淋巴結(jié)和更高水平的頸部淋巴結(jié)，特別是淋巴結(jié)分期為N1或以上者；?近端1/3食管：考慮照射食管旁淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)；?中1/3食管：考慮照射食管旁淋巴結(jié)；?遠(yuǎn)1/3食管EGJ：考慮照射食管旁、小彎側(cè)和腹腔干淋巴結(jié)。正常組織耐受劑量限度?治療計(jì)劃必須減少具備風(fēng)險(xiǎn)器官不必要的照射劑量，包括：肝臟（60%肝臟<30Gy，全肝≤25Gy；腎臟（至少一側(cè)腎臟的2/3<20Gy）；脊髓（<45Gy）；心臟（1/3心臟<40Gy，應(yīng)該努力使左心室的劑量降到最低）和肺。?肺部受量應(yīng)該特別注意，尤其是在術(shù)前治療的患者中。a正常肺（靶區(qū)外大于2cm）照射劑量不能超過(guò)40Gy。為了減少術(shù)后肺部并發(fā)癥（也就是有癥狀的肺炎）發(fā)生率，指南限制雙肺接受20Gy及大于該劑量的體積比例為25%，接受5Gy及大于該劑量的比例為50%。?專(zhuān)家已達(dá)成共識(shí)：指南中的放療劑量可根據(jù)臨床情況適當(dāng)增加。劑量●術(shù)前放療：41.4-50.4Gy(1.8-2Gy/天）b●術(shù)后放療：45-50.4Gy(1.8-2Gy/天）●根治性放療：50-50.4Gy(1.8-2Gy/天）?更高的劑量對(duì)頸段食管癌可能是合適的，特別是不計(jì)劃手術(shù)時(shí)。c支持治療●應(yīng)該避免可處理的急性毒性反應(yīng)導(dǎo)致的治療中斷或降低劑量。密切監(jiān)測(cè)和積極支持治療而盡量不要中斷治療?！穹暖熎陂g，應(yīng)該至少每周1次檢查患者狀況，注意生命體征、體重和血象?！駪?yīng)該預(yù)防性應(yīng)用止吐藥，需要時(shí)可以給予抗酸藥和止瀉藥?！袢绻烙?jì)攝入熱量<1,500kcal/d，應(yīng)該考慮口服和/或腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)。如果有指征，也可以放置空腸營(yíng)養(yǎng)管或鼻飼管來(lái)保證充足的熱量。術(shù)中可以放置空腸營(yíng)養(yǎng)管作為術(shù)后支持治療?！裨诨暖熯^(guò)程中以及早期恢復(fù)時(shí)有必要進(jìn)行充分的腸內(nèi)和/或靜脈補(bǔ)液。注解：a.雖然還沒(méi)有最佳標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)烈建議采用肺部劑量體積直方圖（DVH）參數(shù)作為肺同步放化療食管癌患者肺部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子。應(yīng)盡一切努力使肺受照射的體積和劑量保持最小。治療醫(yī)師應(yīng)該意識(shí)到，減少DVH的策略并不是肺并發(fā)癥的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素。重要考慮因素還可包括治療后的手術(shù)計(jì)劃，治療前肺功能和相關(guān)并發(fā)癥。將DVH參數(shù)作為食管癌患者肺部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子是NCCN成員機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)快速發(fā)展的一個(gè)領(lǐng)域。b.由于合并癥或其他危險(xiǎn)因素而存在無(wú)法手術(shù)危險(xiǎn)的患者應(yīng)接受50-50.4（1.8-2Gy/天）的放射劑量，因?yàn)檩^低的術(shù)前治療劑量可能不足。c.已發(fā)表的研究報(bào)告了放療劑量范圍是60-66Gy（1.8-2Gy/d）。然而，沒(méi)有隨機(jī)證據(jù)支持超過(guò)50-50.4Gy（1.8-2Gy/d）的劑量有任何受益或危害。胃癌放射治療原則（GAST-G）一般原則●治療意見(jiàn)應(yīng)該由腫瘤外科、腫瘤放射科、腫瘤內(nèi)科、放射科、消化內(nèi)科和病理科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診后確定。●多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)相關(guān)的CT掃描、鋇餐檢查、EUS、內(nèi)鏡檢查報(bào)告和PET或PET/CT掃描（如果有這些結(jié)果）進(jìn)行會(huì)診，這樣可以在模擬定位之前使全部醫(yī)生了解治療靶區(qū)和放射野邊界?！袼衼?lái)自治療前的診斷研究的有價(jià)值信息均應(yīng)用于決定靶區(qū)。●總體上，SiewertⅠ型和Ⅱ型腫瘤放射治療應(yīng)參照食管癌和食管胃結(jié)合部腫（EJG）指南。SiewertⅢ型腫瘤則需要根據(jù)臨床不同情況，考慮參照食管癌和食管胃結(jié)合部腫瘤（EJG）或胃癌放療指南。這些推薦可以根據(jù)主要腫瘤負(fù)荷的位置而做相應(yīng)的更改?！窨蛇m當(dāng)使用影像引導(dǎo)增大臨床靶區(qū)。模擬定位和治療計(jì)劃●強(qiáng)烈建議使用CT模擬定位和三維適形放療。調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）臨床用于減少存在風(fēng)險(xiǎn)器官（如心、肺、肝、腎）和重要組織的受量，三維適形放療達(dá)不到這一要求?！窀嬷颊咴谀M定位和治療前3小時(shí)不要飽食?？墒褂渺o脈或/和口服造影劑進(jìn)行CT模擬定位以幫助確定靶區(qū)位置?！駨?qiáng)烈建議使用固定裝置來(lái)保證每天擺位的可重復(fù)性?！裱雠P位是理想的治療體位，更具穩(wěn)定性和重復(fù)性?！?維CT掃描或其他運(yùn)動(dòng)管理可能適合用于伴隨呼吸器官活動(dòng)幅度大的情況?！裥枰屑?xì)確定靶區(qū)劑量和設(shè)計(jì)IMRT計(jì)劃，應(yīng)該考慮到由于胃的充盈狀況和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。靶區(qū)（總原則）●術(shù)前1?治療前的診斷方法（EUS、UGI、EGD和CT）可以用來(lái)確定原發(fā)腫瘤和相應(yīng)的淋巴結(jié)引流區(qū)。2,3特定淋巴引流區(qū)內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生的幾率與原發(fā)腫瘤的部位和其他因素相關(guān)，包括腫瘤浸潤(rùn)胃壁的深度和范圍?！裥g(shù)后4?治療前的診斷方法（EUS、UGI、EGD和CT）和術(shù)中放置銀夾可以確定瘤/胃床，吻合口或殘端，以及相關(guān)淋巴結(jié)組。2,3殘胃的治療應(yīng)該在正常組織并發(fā)癥和殘胃。局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)之間相平衡。對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與原發(fā)腫瘤的部位和其他因素有關(guān)，包括腫瘤侵犯胃壁的深度和范圍。5近端三分之一/賁門(mén)/胃食管結(jié)合部癌劑量●術(shù)前和術(shù)后治療?近端胃或胃食管結(jié)合部癌（EGJ），照射野應(yīng)該包括遠(yuǎn)端食管3~5cm和高危淋巴結(jié)區(qū)，高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、腹腔、脾門(mén)、肝門(mén)淋巴結(jié)。淋巴結(jié)野根據(jù)臨床實(shí)踐和毒性風(fēng)險(xiǎn)可能有變化。中三分之一/胃體癌術(shù)前和術(shù)后?高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔、脾門(mén)、肝門(mén)、胰十二指腸淋巴結(jié)。遠(yuǎn)端三分之一/胃竇/幽門(mén)原發(fā)癌●術(shù)前?如果腫瘤擴(kuò)展到胃十二指腸結(jié)合部，放射野應(yīng)包括十二指腸第一段和第二段。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門(mén)、胰十二指腸淋巴結(jié)?！裥g(shù)后?如果腫瘤擴(kuò)展到胃十二指腸結(jié)合部，放射野應(yīng)包括十二指腸殘端3~5cm。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門(mén)和胰十二指腸淋巴結(jié)。正常組織耐受劑量限度?治療計(jì)劃必須減少具備風(fēng)險(xiǎn)器官不必要的照射劑量，包括：肝臟（60%肝臟<30Gy，全肝≤25Gy；腎臟（至少一側(cè)腎臟的2/3<20Gy）；脊髓（<45Gy）；心臟（1/3心臟<40Gy，應(yīng)該努力使左心室的劑量降到最低）和肺a。?專(zhuān)家已達(dá)成共識(shí)：指南中的放療劑量可根據(jù)臨床情況適當(dāng)增加。劑量●45~50.4Gy（1.8Gy/d）?在選擇性病例中，高劑量或可以用于手術(shù)切緣陽(yáng)性患者該區(qū)域的推量照射。注解：a.在胃/胃食管結(jié)合部癌化放療的患者中，雖然理想的評(píng)估計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)未有共識(shí)，但肺的劑量體積直方圖（DVH）需作為預(yù)測(cè)放射性肺損傷的重要參數(shù)，需盡量使肺的受照體積和劑量降到最低。負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師需了解，DVH的降低并不是評(píng)判放射性肺損傷的唯一危險(xiǎn)因素，其預(yù)測(cè)性是目前NCCN所屬和其他研究所正在研究的一個(gè)領(lǐng)域。支持治療●應(yīng)該避免可處理的急性毒性反應(yīng)導(dǎo)致的治療中斷或降低劑量。密切監(jiān)測(cè)和積極支持治療而盡量不要中斷治療?！穹暖熎陂g，應(yīng)該至少每周1次檢查患者狀況，注意生命體征、體重和血象?！駪?yīng)該預(yù)防性應(yīng)用止吐藥，需要時(shí)可以給予抗酸藥和止瀉藥?！袢绻烙?jì)攝入熱量<1,500kcal/d，應(yīng)該考慮口服和/或腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)。如果有指征，也可以放置空腸營(yíng)養(yǎng)管或鼻飼管來(lái)保證充足的熱量。術(shù)中可以放置空腸營(yíng)養(yǎng)管作為術(shù)后支持治療?！裨诨暖熯^(guò)程中以及早期恢復(fù)時(shí)有必要進(jìn)行充分的腸內(nèi)和/或靜脈補(bǔ)液。胰腺癌放射治療原則（PANC-F）一般原則：?胰腺癌患者最好由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理?胰腺腺癌放療推薦用于以下五種臨床情況：1）新輔助/可切除;2）交界性切除;3）局部進(jìn)展/不可切除;4）輔助/可切除的;和5）姑息性。有關(guān)這些情況的定義，請(qǐng)參閱可切除狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)定義（PANC-B）。?分期最好依靠增強(qiáng)腹部CT（3D-CT）和（或）MRI成像并對(duì)胰腺進(jìn)行薄層掃描，同時(shí)結(jié)合EUS。?如果患者存在膽道梗阻（黃疸/直接膽紅素升高），應(yīng)在放療前放置塑料或金屬支架。如果ERCP失敗，也可以考慮經(jīng)皮穿刺引流。?在化放療前進(jìn)行腹腔鏡評(píng)價(jià)的作用是有爭(zhēng)議的，盡管在某些機(jī)構(gòu)仍是標(biāo)準(zhǔn)流程。?理想情況下，患者應(yīng)加入合適的臨床試驗(yàn)以進(jìn)行治療。放療一般與化療同時(shí)做，除非是姑息治療。推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案：**注：目前還無(wú)法確定一種治療方案是否一定優(yōu)于另一種方案，因此在此僅給出常用方案，而基于相似原則的其他方案也是可接受的。新輔助可切除/邊界可切除：?對(duì)于可切除/交界性切除的胰腺癌患者的新輔助治療目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的方案?？汕谐[瘤患者的新輔助治療最好在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行?？偟膩?lái)說(shuō)，建議應(yīng)用局部晚期不可切除胰腺癌的類(lèi)似方案?！畛跏冀o予氟尿嘧啶類(lèi)（CI-5-FU或卡培他濱）☆初始給予吉西他濱為基礎(chǔ)的化放療?！钫T導(dǎo)化療（2?6周期）后給予5-FU或吉西他濱為基礎(chǔ)的化放療。?理想情況下，外科手術(shù)最好在CRT后4~8周時(shí)進(jìn)行。手術(shù)也可以在CRT后>8周進(jìn)行但是此時(shí)放射誘導(dǎo)的纖維化可能會(huì)增加手術(shù)操作難度。不可切除/局部晚期（無(wú)轉(zhuǎn)移）：☆誘導(dǎo)化療后接受5-FU或吉西他濱為基礎(chǔ)的化放療a☆對(duì)特定患者初始給予氟尿嘧啶類(lèi)（CI5-FU或卡培他濱）為基礎(chǔ)的化放療?！顚?duì)特定患者初始給予吉西他濱為基礎(chǔ)的化放療。?選項(xiàng)包括：☆1.8~2.5Gy/次，總劑量45~54Gy（如果臨床上合適，可以考慮高于54Gy的劑量）或☆2.4Gy/次，總劑量36Gy。?化放療后有時(shí)需維持化療，特別是腫瘤仍不能切除時(shí)。?存在下列情形時(shí):1)患者的腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐目赡苄詷O小(完全包繞腸系膜上動(dòng)脈/腹腔干);2)懷疑存在轉(zhuǎn)移灶;3)患者不能耐受CRT，則可考慮先行化療2~6周期，如果無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的證據(jù)，再行根治性化放療。?如果患者存在難以控制的疼痛或局部梗阻癥狀，則初始給予CRT更合適。?SBRT的標(biāo)準(zhǔn)總劑量及分割劑量尚未確定，因此該技術(shù)更適合應(yīng)用于臨床研究中。輔助治療b：?胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)之后的治療選擇包括：☆吉西他濱或CI5-FU（1周期），然后給予CI5-FU/RT，再給予吉西他濱或CI5-FU維持化療?！罴魉麨I或5-FU推注/LV?！罴魉麨I或5-FU推注/LV，2~6周期，隨后給予氟尿嘧啶類(lèi)（CI5-FU或卡培他濱）為基礎(chǔ)的CRT。放射治療方案：瘤床、吻合口、鄰近淋巴引流區(qū)分割劑量1.8~2.0Gy/次，總劑量45~46Gy；隨后給予瘤床、吻合口加量5~9Gy。姑息治療：見(jiàn)姑息和支持治療原則（PANC-E）?！顚?duì)于需要緩解局部梗阻，疼痛或出血的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，可對(duì)原發(fā)灶+外放邊界單純給予放療（常規(guī)2.4~5.0Gy/次照射，共25~36Gy）?！羁煽紤]對(duì)老年和/或因合并癥不能接受根治性治療的患者行姑息性放療?！钷D(zhuǎn)移灶引起的疼痛可通過(guò)RT予以緩解。注解：a基于來(lái)自L(fǎng)AP-07試驗(yàn)的初步數(shù)據(jù)，在吉西他濱單一療法之后加入常規(guī)化放療沒(méi)有明顯的生存益處。放化療可以改善局部控制并延遲恢復(fù)治療的需要。（HuguetF，HammelP，VernereyD，等人，ImpactofchemoradiationonlocalcontrolandtimewithouttreatmentinpatientswithlocallyadvancedpancreaticcancerincludedintheinternationalphaseIIILAP07study.JClinOncol2014;32：5s。Abstract4001.）b列出的輔助選項(xiàng)僅適用于先前未接受新輔助治療的患者。對(duì)于先前接受新輔助治療的患者，輔助治療選擇取決于對(duì)新輔助治療的反應(yīng)和其他臨床考慮。放射治療計(jì)劃原則?患者應(yīng)接受CT模擬（胰腺/瘤床及區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)薄層掃描）、靜脈用（如果腎功能良好）和口服造影劑。對(duì)于術(shù)后患者，術(shù)前CT掃描和術(shù)中放置手術(shù)夾以確定瘤床，最好由外科醫(yī)生協(xié)助完成。對(duì)于新輔助治療、有可能切除和局部晚期胰腺癌患者，胰腺病灶的大體腫瘤靶區(qū)（GTV）和病理性淋巴結(jié)（最短徑>1cm和/或PET示FDG聚集）的勾畫(huà)可參考解剖學(xué)影像（CT/MRI）和功能性影像（PET）進(jìn)行。?參照ICRU-62指南定義計(jì)劃靶區(qū)（PTV）。GTV定義為完整的胰腺癌原發(fā)灶；而對(duì)于術(shù)后輔助性放療，臨床靶區(qū)（CTV）包括高危的胰腺周?chē)馨徒Y(jié)、吻合口、根據(jù)術(shù)前影像和手術(shù)夾確定的瘤床。為了包括可能存在的微小病灶，CTV需外放。進(jìn)一步外放以生成PTV應(yīng)包括考慮靶區(qū)移動(dòng)/呼吸運(yùn)動(dòng)的內(nèi)靶區(qū)（ITV）和考慮患者擺位誤差（SM）的額外邊界。還需勾畫(huà)危及的器官（OARs）并評(píng)價(jià)劑量體積直方圖（DVH）。?選擇性淋巴結(jié)照射（ENI）常用于術(shù)后輔助性放射治療，而在不可切除、新輔助治療及有可能切除胰腺癌患者中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議。不可切除胰腺癌的邊界外放標(biāo)準(zhǔn)為大體腫瘤和病理性淋巴結(jié)（GTV）外放0.5~1.5cm邊界以包括微小病灶（CTV），再外放0.5~2.0cm邊界以考慮腫瘤運(yùn)動(dòng)/呼吸運(yùn)動(dòng)及擺位誤差（PTV）。通過(guò)上述邊界外放，胰腺周?chē)馨徒Y(jié)一般已包括在內(nèi)。?采用呼吸門(mén)控技術(shù)的三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）可改善PTV的劑量分布，降低OARs照射劑量。應(yīng)用SBRT時(shí)，外放邊界較?。?.2~0.5cm），PTV不包括選擇性局部區(qū)域淋巴結(jié)。如果縮小GTV外放邊界生成CTV和PTV，應(yīng)參照AAPM工作組76號(hào)指南評(píng)價(jià)或控制呼吸運(yùn)動(dòng)和擺位誤差。?IORT包括電子束照射（IOERT）或高劑量率近距離放療（HDR-IORT）。IORT通常采用單次照射并結(jié)合輔助或新輔助CRT。IORT在不可切除及可切除胰腺癌治療中的作用存在爭(zhēng)論，但在手術(shù)切緣近或切緣受累患者中應(yīng)用較好。?必須評(píng)價(jià)PTV及重要器官如肝臟、腎臟、脊髓及腸道的DVH。[見(jiàn)表1.正常組織劑量體積限制（PANC-D6-4)]。但這些劑量體積限制是經(jīng)驗(yàn)性的，且因分割劑量、總照射劑量、腫瘤情況（輔助治療或不可切除）而不同。研究已顯示放射治療的耐受性較大程度取決于PTV大小/選擇性淋巴結(jié)照射、同期全身治療/靶向治療的方案、采用適形放療技術(shù)（3-D、IMRT、SBRT）還是傳統(tǒng)放療技術(shù)。?分割放射治療標(biāo)準(zhǔn)方案是30~60Gy/約3~6周（1.8~3.0Gy/次），同時(shí)使用放療增敏劑5-FU/卡培他濱或吉西他濱。對(duì)于可切除患者，照射瘤床、外科吻合口區(qū)和區(qū)域淋巴結(jié)的劑量為45Gy。瘤床/受累切緣和吻合區(qū)可以加量5~15Gy，注意控制小腸劑量。對(duì)于不可手術(shù)切除的患者，推薦分割劑量1.8~2.0Gy，總劑量50~54Gy。放射治療同期行多重化療/靶向治療時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。EBRT首選高能光子束照射。SBRT常用劑量5~25Gy/次，照射1~5次。IORT：可予單次照射（15~20Gy），或結(jié)合EBRT（10~20Gy）。?RTOG正在開(kāi)展數(shù)項(xiàng)臨床研究以繪制圖譜幫助勾畫(huà)靶區(qū)和制定輔助放療計(jì)劃(/CoreLab/ContouringAtlases.aspx).非小細(xì)膩肺癌放射治療原則（NSCL-C）一般原則(見(jiàn)表1:放射治療常用縮寫(xiě))表1：放射治療常用縮寫(xiě)該由通過(guò)職業(yè)認(rèn)證、臨床實(shí)踐中主要從事肺癌放療的放射腫瘤學(xué)家確定合理的放療（RT）。●作為根治性或姑息性治療，在所有分期的非小細(xì)胞肺癌中放療均有潛在的作用。放射腫瘤學(xué)作為多學(xué)科評(píng)估或討論的一部分，對(duì)所有非小細(xì)胞肺癌患者均應(yīng)提供?！瘳F(xiàn)代放療的關(guān)鍵目的是腫瘤控制最大化，同時(shí)使治療毒性最小化。最低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)CT設(shè)計(jì)的三維適形放療?！癞?dāng)需要安全的根治性放療時(shí)，可合理使用更先進(jìn)的技術(shù)。這些技術(shù)包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模擬、IMRT（調(diào)強(qiáng)放療）/VMAT（旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)放療）、IGRT（影像引導(dǎo)放射治療技術(shù)）、運(yùn)動(dòng)管理及質(zhì)子治療（/Daily-Practice/Reimbursement/Model-Policies/Model-Policies/）。采用先進(jìn)技術(shù)與舊技術(shù)的非隨機(jī)對(duì)照證明，降低毒性并改善生存。在一項(xiàng)根治性化/放療治療III期非小細(xì)胞肺癌的前瞻性試驗(yàn)（RTOG0617）中，與3D-CRT相比，盡管調(diào)強(qiáng)放療組IIIB期比例較高且治療體積較大，但是，調(diào)強(qiáng)放療降低高級(jí)別放射性肺炎近60%并具有相似的生存和腫瘤控制結(jié)果；因此，在這種情況下，IMRT優(yōu)于3D-CRT?！袷褂孟冗M(jìn)技術(shù)的中心應(yīng)實(shí)施并記錄具體的質(zhì)量保證措施。治療計(jì)劃與交付兩者均外部認(rèn)證是理想的，就像RTOG臨床試驗(yàn)采用先進(jìn)技術(shù)所要求的那樣。有用的參考文獻(xiàn)包括美國(guó)放射學(xué)會(huì)實(shí)踐參數(shù)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（/~/media/ACR/Documents/PGTS/toc.pdf）。早期非小細(xì)胞肺癌（I期，某些淋巴結(jié)陰性的IIA期）●對(duì)于那些因內(nèi)科因素不能手術(shù)或在開(kāi)胸評(píng)價(jià)術(shù)后拒絕手術(shù)的患者，推薦立體定向消融放療（SABR）（也稱(chēng)為SBRT）。在非隨機(jī)和以人群為基礎(chǔ)的對(duì)比中，因內(nèi)科因素不能手術(shù)或老年患者，立體定向消融放療（SABR）獲得的原發(fā)腫瘤控制率和總生存率可媲美肺葉切除術(shù)且優(yōu)于3D-CRT?！窳Ⅲw定向消融放療（SABR）也是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高患者（能夠耐受亞肺葉切除而非肺葉切除術(shù)[如年齡≥75歲]、肺功能差）合適的選擇。立體定向消融放療（SABR）獲得的癌癥特異性生存和原發(fā)腫瘤控制可媲美亞肺葉切除?！癖容^立體定向消融放療（SABR）與肺葉切除術(shù)治療可手術(shù)患者的兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（單獨(dú)未完成入組）的聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)相比，SABR具有類(lèi)似的癌癥特異性結(jié)局，并且，SABR改善毒性和生存。該分析并未提供充分的數(shù)據(jù)改變良好手術(shù)候選者的治療標(biāo)準(zhǔn)，但加強(qiáng)了立體定向消融放療（SABR）治療具有手術(shù)相對(duì)禁忌癥或拒絕手術(shù)的患者的指征?！裼捎趨f(xié)會(huì)沒(méi)有制定SABR方案，因此，更適度的超分割或劑量加強(qiáng)的常規(guī)分割三維適形放療方案是次優(yōu)替代選擇?！裨诮邮苁中g(shù)的患者中，不推薦術(shù)后放療（PORT），除非是切緣陽(yáng)性或升期為N2（見(jiàn)本節(jié)中的局部晚期非小細(xì)胞肺癌）。局部晚期非小細(xì)胞肺癌（II-III期）●能手術(shù)的II期（淋巴結(jié)陽(yáng)性）和III期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療是同步化/放療。通過(guò)采用支持治療處理急性毒性，應(yīng)避免放療中斷和減量?！裥蜇灮?放療或單純放療適于無(wú)法耐受同步治療的體弱患者。加速放療方案可能是有益的，特別是如果同步化療不能耐受（即，以序貫或單純放療的方式）?！裥g(shù)前或術(shù)后放療都有地位?對(duì)于可切除的IIIA期（最低限度的N2且可肺葉切除治療）患者，術(shù)前同步化/放療是一個(gè)選擇，并推薦用于可切除的肺上溝瘤。?對(duì)于可切除的IIIA期患者，術(shù)前化療和術(shù)后放療是一個(gè)備選方案。在三聯(lián)療法（術(shù)前或術(shù)后化療）中，無(wú)公認(rèn)的放療最佳時(shí)機(jī)，是有爭(zhēng)議的。?在三聯(lián)療法中，應(yīng)該在所有治療開(kāi)始之前確定可切除性。當(dāng)考慮III期非小細(xì)胞肺癌外科治療時(shí)，前期多學(xué)科會(huì)診是特別重要的。?臨床I/II期、手術(shù)升期至N2+的患者，多項(xiàng)非隨機(jī)分析認(rèn)為，術(shù)后放療（PORT）作為術(shù)后化療的輔助手段似乎顯著改善生存。雖然無(wú)公認(rèn)的最佳順序，但是，術(shù)后放療（PORT）通常在術(shù)后化療后給予。術(shù)后放療（PORT）同時(shí)化療可安全實(shí)施，在醫(yī)學(xué)上的患者，并建議積極切除邊緣。?對(duì)于病理分期N0-1的患者，不建議術(shù)后放療（PORT），因?yàn)橐寻l(fā)現(xiàn)與死亡率增加有關(guān)，起碼在使用老的放療技術(shù)時(shí)是這樣。晚期/轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（IV期）●推薦放療用于緩解或預(yù)防局部癥狀（如疼痛、出血或梗阻）?！駥?duì)孤立或局限的轉(zhuǎn)移部位（寡轉(zhuǎn)移）（包括但不限于腦、肺、腎上腺）根治性局部治療，在一小部分精心挑選的、一般狀況良好、胸內(nèi)病變也已經(jīng)接受根治性治療的患者中，可延長(zhǎng)生存期。對(duì)寡轉(zhuǎn)移根治性放療，特別是立體定向放療消融（SABR），如果對(duì)受累部位可以安全地實(shí)施，在這種情況下是一個(gè)合適的選擇?！褚?jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤有關(guān)腦轉(zhuǎn)移瘤放療NCCN指南。表2：SABR常用劑量表3：SABR最大劑量限值：*根據(jù)近期RTOGSABR試驗(yàn)(RTOG0618、0813和0915)中使用的限量。^中央型腫瘤部位。NS=未指定●國(guó)際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)（ICRU）62號(hào)（見(jiàn)圖1）和83號(hào)報(bào)告詳述了目前三維放療和適形調(diào)強(qiáng)放療靶體積的定義。大體靶區(qū)（GTV）包括在影像學(xué)和病理學(xué)評(píng)估時(shí)已知的病變范圍（原發(fā)灶和淋巴結(jié)），臨床靶區(qū)（CTV）包括推測(cè)的微觀范圍或播散區(qū)域，而計(jì)劃靶區(qū)（PTV）包括靶區(qū)運(yùn)動(dòng)范圍（ITV）（包括目標(biāo)運(yùn)動(dòng)的邊界）加定位與機(jī)械設(shè)備變化（誤差）調(diào)整的邊界。/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx通過(guò)制動(dòng)（固定）、運(yùn)動(dòng)管理和影像學(xué)引導(dǎo)放療（IGRT）技術(shù)可以縮小計(jì)劃靶區(qū)（PTV）邊界?！裾＝Y(jié)構(gòu)輪廓勾畫(huà)的一致性是評(píng)估計(jì)劃安全性的關(guān)鍵。（美國(guó)）腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）共識(shí)的肺輪廓勾畫(huà)圖集是一個(gè)有用的資源。/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx●常用的處方劑量和正常組織劑量的限制，總結(jié)于表2至表5。這均基于已發(fā)表的經(jīng)驗(yàn)、正在進(jìn)行的試驗(yàn)、歷史數(shù)據(jù)、模型以及經(jīng)驗(yàn)判斷。有用的參考資料包括QUANTEC項(xiàng)目最近對(duì)正常器官劑量反應(yīng)的復(fù)習(xí)評(píng)論。早期淋巴結(jié)陰性的立體定向消融放療●立體定向消融放療（SABR）的高劑量強(qiáng)度和適形性要求計(jì)劃靶區(qū)（PTV）降至最小?！駥?duì)于立體定向消融放療（SABR），與非強(qiáng)化方案相比，生物學(xué)等效劑量（BED）≥100Gy的強(qiáng)化方案具有更好的局部控制和生存。在美國(guó)，只有分割≤5的方案才能符合立體定向放療任意計(jì)費(fèi)代碼的定義，但同時(shí)，更持久的方案略微更合適。對(duì)于中心型腫瘤（定義變?yōu)榻酥夤軜?shù)和/或鄰接縱隔胸膜2cm內(nèi)）甚至超中心腫瘤（定義為緊鄰支氣管樹(shù)），4-10分割風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的立體定向消融方案似乎是有效且安全的，而54-60Gy/3f是不安全的，應(yīng)該避免。RTOG0813前瞻性研究了5分割方案的最大耐受劑量，初步結(jié)果顯示50Gy/5f沒(méi)有高級(jí)別的毒性?！窳Ⅲw定向消融放療（SABR）最常用于達(dá)5cm的腫瘤，而選擇性的更大的孤立性腫瘤如果保證正常組織的限制劑量可以安全地治療?！裉幏絼┝坎荒芡耆f(shuō)明實(shí)際給予的劑量，這同樣在很大程度上取決于如何處方劑量（等中心與等劑量體積覆蓋PTV的比例）、劑量不均勻的程度、是否使用組織密度不均勻校正以及劑量計(jì)算法則的類(lèi)型。當(dāng)理解或仿效既往研究的方案時(shí)，必須考慮所有這些因素。局部晚期/常規(guī)分割放療●累及野照射（IFI）而非選擇性淋巴結(jié)照射（ENI）允許增加腫瘤劑量并可降低單獨(dú)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別是在PET/CT分期的病人中。兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與選擇性淋巴結(jié)照射（ENI）相比，累及野照射（IFI）改善了生存，可能是因?yàn)槠淠軌騽┝窟f增。為了使腫瘤根治量最優(yōu)化，累及野照射（IFI）是合理的。●根治性放療最常用的處方劑量是60-70Gy，2Gy/f。應(yīng)給予至少60Gy的劑量。在非隨機(jī)對(duì)照中，單純?cè)黾臃暖焺┝?、序貫?放療或同步化/放療具有更好的生存。盡管最佳的放療劑量強(qiáng)度仍然是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題，但是，目前不建議常規(guī)使用74Gy的更高劑量。一項(xiàng)meta分析顯示，加速分割放療方案和個(gè)體化強(qiáng)化加速放療劑量改善生存，目前正在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（RTOG1106）中評(píng)估?！?5-54Gy，1.8-2Gy/f是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前劑量。術(shù)前化放療給予根治性放療劑量可安全地實(shí)施，并可獲得極佳的淋巴結(jié)清除率和生存率，但是在高劑量放療后，需要有胸部手術(shù)技巧經(jīng)驗(yàn)以使手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)將至最低?！裨谛g(shù)后放療（PORT）中，臨床靶體積（CTV）包括支氣管殘端及高危引流淋巴結(jié)區(qū)。完全切除術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)劑量是50-54Gy，1.8-2Gy/f，但對(duì)于高危區(qū)域包括淋巴結(jié)囊外擴(kuò)散區(qū)域或鏡下切緣陽(yáng)性區(qū)域可給予推量照射。肺劑量限制應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，因?yàn)樾g(shù)后耐受性似乎降低。正在進(jìn)行的歐洲肺ART試驗(yàn)為術(shù)后放療（PORT）技術(shù)提供了有用的指南。表4：常規(guī)分割和姑息放療常用劑量注：*.NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤指南表5：常規(guī)分割放療的正常組織劑量體積限制晚期/姑息性放療●姑息性放療的劑量與分割應(yīng)根據(jù)治療的目標(biāo)、癥狀、一般情況和后勤方面的考量進(jìn)行個(gè)體化治療。較短程放療與較長(zhǎng)程放療疼痛緩解相似，但對(duì)再治療有更高的潛在需求，因此，對(duì)于一般情況差和/或預(yù)期壽命較短的患者是首選。為了緩解胸部癥狀，較高劑量/較長(zhǎng)療程的胸部放療（如≥30Gy/10f）可適當(dāng)改善生存和癥狀，尤其是在一般情況良好的患者中。當(dāng)準(zhǔn)許使用更高劑量（>30Gy）時(shí)，應(yīng)該使用技術(shù)減少正常組織的照射（至少3D-CRT以及包括IMRT或酌情使用質(zhì)子治療）。

放療模擬、計(jì)劃和交付●應(yīng)使用適當(dāng)固定設(shè)備在放療位置獲得的CT掃描進(jìn)行模擬，在中心型腫瘤或淋巴結(jié)病變的患者中，為更好地勾畫(huà)靶/器官，建議靜脈造影加或不加口服對(duì)比劑。由于靜脈造影可以影響組織的非均勻性校正計(jì)算，因此，當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)烈增強(qiáng)時(shí)，可能需要密度蒙罩或使用增強(qiáng)前掃描?！馪ET/CT明顯提高靶標(biāo)精度，尤其是對(duì)于顯著肺不張和有靜脈造影CT禁忌癥的患者。一項(xiàng)對(duì)比PET/CT與單純CT制定放療計(jì)劃的隨機(jī)試驗(yàn)證明，PET/CT放療計(jì)劃可增加排除徒勞無(wú)效的根治性放療、減少?gòu)?fù)發(fā)并且有改善總生存的趨勢(shì)?？紤]到非小細(xì)胞肺癌的快速發(fā)展?jié)摿?，因此，?yīng)最好在治療前4周內(nèi)獲得PET/CT。理想情況下，獲得治療位置的PET/CT?！衲[瘤和器官的移動(dòng)，尤其是由于呼吸，在模擬時(shí)對(duì)其應(yīng)進(jìn)行評(píng)估或計(jì)算在內(nèi)。選擇方案包括透視、吸氣/呼氣或慢掃描CT，或最理想的是，4D-CT?！窆庾邮芰繎?yīng)根據(jù)腫瘤的解剖學(xué)部位和光子束路徑個(gè)體化。通常情況下，對(duì)于光子束在進(jìn)入腫瘤之前通過(guò)低密度肺組織的情況，建議光子能量在4-10MV之間。當(dāng)光子束進(jìn)入腫瘤之前沒(méi)有空氣間隙（如，對(duì)于某些大縱隔腫瘤或腫瘤貼于胸壁）時(shí)，更高的能量可改善劑量分布，尤其是當(dāng)使用一個(gè)較小的固定束角時(shí)?！裼捎跈M向電子散射作用的積累，因此建議在密度不均勻組織中采用組織不均質(zhì)的校正和精確的劑量計(jì)算方法。不建議用簡(jiǎn)單的筆形束算法進(jìn)行異質(zhì)性校正?！癞?dāng)運(yùn)動(dòng)過(guò)度時(shí)，應(yīng)控制呼吸運(yùn)動(dòng)。這包括（但不限于）腹部壓迫強(qiáng)迫淺呼吸、周期性呼吸門(mén)控加速器束、腫瘤動(dòng)態(tài)跟蹤，主動(dòng)呼吸控制（ABC）或指導(dǎo)/生物反饋技術(shù)。如果運(yùn)動(dòng)極小或靶區(qū)運(yùn)動(dòng)范圍（ITV）小，包含移動(dòng)靶區(qū)是合適的。美國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會(huì)（AAPM）工作組的報(bào)告對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)管理的實(shí)施是有用的資源?！癞?dāng)使用立體定向消融放療（SABR）和3D-CRT/IMRT（三維適形放療/調(diào)強(qiáng)放療）靶區(qū)周?chē)哂卸盖偷膭┝刻荻葧r(shí)，當(dāng)危及器官（OARs）非常接近高劑量區(qū)域時(shí)，以及當(dāng)使用復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)管理技術(shù)時(shí)，推薦使用影像引導(dǎo)放射治療技術(shù)（IGRT）—包括（但不限于）正交雙平面成像和容積成像（如錐形束CT[CBCT]或在軌C小細(xì)胞肺癌放射治療原則（SCL-D）

一般原則●肺癌放射治療的一般原則——包括常用的縮略語(yǔ)，臨床標(biāo)準(zhǔn)和專(zhuān)業(yè)技能以及質(zhì)量保證；放射治療模擬、計(jì)劃、實(shí)施的原則——這些都包含在NSCLC指南中（見(jiàn)NSCL-B）并且也都適用于SCLC的放射治療?！褡鳛楦涡曰蚬孟⑿灾委?，在所有分期的非小細(xì)胞肺癌中放療均有一定地位。放射腫瘤學(xué)作為多學(xué)科評(píng)估或討論的一部分，對(duì)所有患者在確定治療決策的早期就應(yīng)該加入考慮?！駷榱诉_(dá)到最大的腫瘤控制和最小的治療毒副反應(yīng)，現(xiàn)代放療的最重要的內(nèi)容包括：合適的模擬定位，精確的靶區(qū)勾畫(huà)，適形的放療計(jì)劃以及保證放療計(jì)劃的精確實(shí)施。放療實(shí)施至少應(yīng)為CT引導(dǎo)下的三維適形治療。應(yīng)該使用多靶區(qū)，所有靶區(qū)每天都要接受照射治療?！癞?dāng)需要達(dá)到足夠的腫瘤劑量而又要顧及正常組織的閾值時(shí)，就需要采用更先進(jìn)的技術(shù)。這些技術(shù)包括（但不僅限于）：四維CT和/或PET-CT模擬定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制動(dòng)策略。質(zhì)量保證方法是必不可少的并且涵蓋于NSCLC指南當(dāng)中（見(jiàn)NSCL-B）?！裼杏玫膮⒖嘉墨I(xiàn)包括美國(guó)放射學(xué)會(huì)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)：/quality-safety/appropriateness-criteria

局限期●時(shí)間：放療聯(lián)合化療是標(biāo)準(zhǔn)的方案，并且順序上化療應(yīng)先于放療。在化療1個(gè)周期或2個(gè)周期后應(yīng)尺早開(kāi)始放射治療（1類(lèi)證據(jù)）。

從任何治療開(kāi)始后到放射治療結(jié)束的時(shí)間越短與生存率的提高是明顯相關(guān)的?！癜袇^(qū)的確定：在制定放療計(jì)劃時(shí)，放療靶區(qū)體積的確定應(yīng)該基于治療前的PET掃描和CT掃描而獲得。PET－CT圖像最好在治療前4周內(nèi)或最晚不超過(guò)8周內(nèi)獲得。理論上，PET/CT的體位應(yīng)該與治療時(shí)的體位保持一致?！駛鹘y(tǒng)意義上臨床未被累及的縱隔淋巴結(jié)一直都包含在放療靶區(qū)內(nèi)，而未受累及的鎖骨上淋巴結(jié)一般不包含在靶區(qū)中。對(duì)選擇性淋巴結(jié)照射的認(rèn)識(shí)正在轉(zhuǎn)變；幾個(gè)大綜系列的研究，既包括回顧性又包括前詹性研究，提示因選擇性淋巴結(jié)照射而遺漏的淋巴結(jié)導(dǎo)致孤立的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的幾率是很低的（0－11%，最多小于5%），尤其是當(dāng)使用PET分期/靶區(qū)確定時(shí)（復(fù)發(fā)率為1.7%－3%）。在當(dāng)今的前詹性臨床試驗(yàn)中選擇性淋巴結(jié)照射一直忽略（包括CALGB30610/RTOG0538和EORTC08072CONVERT試驗(yàn)）●對(duì)于在放療前行全身化療的患者，腫瘤靶區(qū)（GTV）可局限為化療后殘留的腫瘤區(qū)域，這樣可以避免過(guò)多的毒性。治療前就受累及的淋巴結(jié)區(qū)域（但不必是化療前的整個(gè)體積）也應(yīng)該包涵在內(nèi)?！駝┝亢蜁r(shí)間表：對(duì)于局限期的SCLC，最佳放療劑量和時(shí)間表一直沒(méi)有統(tǒng)得到一。45Gy/3W(1.5Gy/BID)要好于（I類(lèi)證據(jù)）45Gy/5w,(1.8Gy/1d)。當(dāng)使用每天兩次(BID)的分割時(shí)，治療間隔時(shí)間至少大于6個(gè)小時(shí)，使得正常組織得以修復(fù)。如果行常規(guī)分割放療，就應(yīng)該達(dá)到60－70Gy的高劑量。當(dāng)前隨機(jī)試驗(yàn)CALGB30610/RTOG0538正在比較3周45GY的標(biāo)準(zhǔn)方法與7周70Gy的方法。一個(gè)同步推量治療的試驗(yàn)已經(jīng)關(guān)閉。

廣泛期●對(duì)某些化療有緩解的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，聯(lián)合胸部放療是有益的。研究表明聯(lián)合胸部放療具有很好的耐受性，可減少胸部癥狀的復(fù)發(fā)并在某些患者還可對(duì)提高長(zhǎng)期生存期。荷蘭CREST隨機(jī)試驗(yàn)顯示，對(duì)化療有緩解的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，接受中等劑量的胸部放療，2年總生存期和6個(gè)月無(wú)病進(jìn)展期顯著提高，盡管方案確定的主要終點(diǎn)“1年總生存期”沒(méi)有顯著改善。

正常組織的閾值

●正常組織的閾值取決于腫瘤大小和位置。類(lèi)似的放療處方劑量，正常組織的閾值同樣適用于非小細(xì)胞肺癌（見(jiàn)NSCL-B）●當(dāng)執(zhí)行加速放療方案時(shí)（如每天兩次），或低劑量放療（如45GY），就應(yīng)該采用更加嚴(yán)格的放療劑量限制閾值。當(dāng)使用超分割方案時(shí)（如3－5周），可從CALGB30610/RTOG0538方案中獲得脊髓的放療耐受閾值：如對(duì)于3周內(nèi)處方劑量為45GY/BID，最大脊髓劑量應(yīng)該限定小于41Gy（包括分次照射）和對(duì)于更長(zhǎng)的方案應(yīng)該限定小于等于50Gy。預(yù)防性腦照射（ProphylacticCranialIrradiation,PCI)●對(duì)首次治療反應(yīng)良好的局限期小細(xì)胞肺癌患者，PCI能夠降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率以及提高總體生存率（1類(lèi)證據(jù)）。對(duì)全身治療有效的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，PCI能降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率。然而，EORTC進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PCI提高總體生存率的同時(shí)，日本的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過(guò)MRI確定腦轉(zhuǎn)移瘤的存在的患者總體生存率并沒(méi)有提高。對(duì)于沒(méi)有接受PCI的患者應(yīng)考慮通過(guò)腦影像學(xué)檢查來(lái)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)移瘤?！馪CI的首選劑量為25Gy/10f/每日1次。短程（例如，20Gy/5f）可能適用于部分選擇性的廣泛期患者。在一項(xiàng)大樣本量隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)PCI9901中，與25Gy的劑量相比，接受36Gy照射的患者表現(xiàn)出更高的死亡率以及更高的慢性神經(jīng)毒性反應(yīng)?！裆窠?jīng)認(rèn)知功能：高齡和高劑量是影響神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的重要預(yù)后預(yù)后不良因素。在RTOG0212試驗(yàn)中年齡大于60歲的患者當(dāng)中約有83%的患者在PCI后12個(gè)月后出現(xiàn)慢性神經(jīng)毒性應(yīng)，而對(duì)于年齡小于60歲的患者中卻只有56%，（P=0.009）。對(duì)于接受PCI的患者，應(yīng)避免同步化療和高劑量放療（總劑量>30Gy）?！裨诔跏贾委煹募毙远拘苑磻?yīng)后得到解決后進(jìn)行PCI。不推薦在全身狀況差或神經(jīng)認(rèn)知功能受損的患者中使用PCI。

腦轉(zhuǎn)移●腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)接受全腦放射治療（WBRT），而非僅行立體定向放射治療/立體定向放射外科（SRT/SRS），因?yàn)榛颊叨酁槎喟l(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。既往接受過(guò)預(yù)防性腦照射（PCI）的患者，再次行全腦放療（WBRT）應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。也可考慮行SRS

，尤其是如果從最初確診到發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時(shí)間間隔較長(zhǎng)并且沒(méi)有顱外病變的患者?！馱BRT的推薦劑量為30Gy/10f/每日1次。黑色素瘤放射治療原則（ME-F）以下情況需要考慮放療：1原發(fā)灶推薦但不局限于以下指征：切緣窄而浸潤(rùn)深的結(jié)締組織增生性黑色素瘤、廣泛的親神經(jīng)性黑色素瘤或局部復(fù)發(fā)病變的輔助治療。區(qū)域性病變2?切除臨床明顯的淋巴結(jié)（2B類(lèi)證據(jù)）3后，需要輔助放療的指征有：?腫瘤結(jié)外侵犯和/或☆腮腺：≥1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)論大小如何☆頸部：≥2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小≥3cm☆腋窩：≥2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小≥4cm☆腹股溝：≥3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小≥4cm?姑息性放療?不可切除的淋巴結(jié)、衛(wèi)星灶或移行病變。

轉(zhuǎn)移性疾病：?腦轉(zhuǎn)移（見(jiàn)NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤指南）☆立體定向放射治療作為初始治療☆立體定向放射治療作為輔助治療☆全腦放療作為初始治療☆全腦放療作為輔助治療（3類(lèi)）4?引起不適癥狀的或可能引起不適癥狀的其他軟組織和/或骨轉(zhuǎn)移病灶2注解：1.需要非常仔細(xì)地考慮放射治療和全身治療（例如，BRAF抑制劑，干擾素α-2b，免疫治療，免疫檢查點(diǎn)抑制劑）之間的相互作用，因?yàn)榭赡茉黾佣拘浴?.多種劑量/分割方式都有效。大劑量分割放療可能會(huì)增加長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。3.淋巴結(jié)區(qū)的輔助放療與野內(nèi)淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率下降有關(guān)，但沒(méi)有改善無(wú)復(fù)發(fā)生存或總生存期。必須權(quán)衡利弊，考慮潛在的毒性反應(yīng)，綜合評(píng)估其他輔助治療方案后，做出最優(yōu)化的選擇。4.黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移灶切除后輔助全腦放療的價(jià)值目前存在爭(zhēng)議，需要個(gè)體化評(píng)估。MerKel細(xì)胞癌放射治療原則（MCC-B）●首選術(shù)后盡快開(kāi)始輔助治療，因?yàn)檠舆t與更差的結(jié)果相關(guān)?！袼袆┝烤?Gy/d的標(biāo)準(zhǔn)分割。使用bolus來(lái)達(dá)到足夠的皮膚劑量。如果可能，應(yīng)在主要部位周?chē)褂脤掃吘啵?厘米）。如果使用電子束，應(yīng)選擇能量和處方等劑量，以向側(cè)切緣和深切緣提供足夠的劑量?！窆孟⒅委煟涸诠孟⒅委熤锌赡苁褂貌惶L(zhǎng)的分割計(jì)劃，例如30Gy/10f。●首選術(shù)后盡快開(kāi)始輔助治療，因?yàn)檠舆t與更差的結(jié)果相關(guān)?！袼袆┝烤?Gy/d的標(biāo)準(zhǔn)分割。姑息放療可能使用不太長(zhǎng)的分割計(jì)劃，例如30Gy/10f?！窠煌馨凸艿恼丈渫ǔＪ遣豢尚械模窃l(fā)部位距離淋巴結(jié)床近。注解1.如果臨床指示有明顯的淋巴結(jié)病變，推薦在初始治療時(shí)行淋巴結(jié)清掃，如果指示轉(zhuǎn)移，行術(shù)后放療。2.縮野技術(shù)。3.當(dāng)存在潛在的解剖問(wèn)題[例如，包括WLE（局部廣泛切除）的手術(shù)史]、手術(shù)者原因、或組織學(xué)上誤差（例如，未能對(duì)SLN進(jìn)行適當(dāng)?shù)拿庖呓M化檢查）可能導(dǎo)致SLNB結(jié)果假陰性，考慮放療。4.在頭頸部區(qū)域，由于淋巴結(jié)引流變異和經(jīng)常存在多發(fā)前哨淋巴結(jié)，SLNB出現(xiàn)假陰性的風(fēng)險(xiǎn)較高。如果SLNB不成功，對(duì)于淋巴結(jié)亞臨床疾病考慮行淋巴結(jié)床放療。5.鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（SLN陽(yáng)性）是指臨床上沒(méi)有可觸及的淋巴結(jié)，標(biāo)準(zhǔn)影像檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鏡下表現(xiàn)為沒(méi)有結(jié)外浸潤(rùn)的小轉(zhuǎn)移灶。6.淋巴結(jié)清掃后的輔助放療僅適用于多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或存在結(jié)外浸潤(rùn)的患者。淋巴結(jié)清掃術(shù)后的輔助放療通常不適用于SLNB上低腫瘤負(fù)荷的患者或臨床宏觀發(fā)現(xiàn)的單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而沒(méi)有結(jié)外浸潤(rùn)的患者。軟組織肉瘤放射治療指南（SARC-D）注解：1如果預(yù)期R1或R2切除，提倡在高危復(fù)發(fā)的區(qū)域放置夾子。當(dāng)考慮外放療時(shí)，精密的治療手段如調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT），螺旋斷層放療（托姆刀）和/或質(zhì)子刀可以用于提高治療率：2.HaasRL，DeLaneyTF，O'SullivanB，etal：Radiotherapyformanagementofextremitysofttissuesarcomas：why，when，andwhere？

IntJRadiatOncolBiolPhys2012;84：572-580。3.見(jiàn)手術(shù)原則（SARC-C）。4總劑量應(yīng)始終由正常組織耐受劑量決定。有數(shù)據(jù)表明，一些陽(yáng)性邊緣患者，如那些低級(jí)別，良好分化的脂肪肉瘤患者以及在解剖學(xué)上固定的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)“計(jì)劃中”的陽(yáng)性邊緣患者，經(jīng)過(guò)術(shù)前放療，術(shù)后沒(méi)有補(bǔ)充劑量放療也可能有好的效果。5.放療治療不能替代切緣陰性的根治性手術(shù);

再切除可能是必要的。6.見(jiàn)切緣（SARC-C）。7.對(duì)于腹腔內(nèi)或腹膜后肉瘤，外放療劑量可以降低至45Gy。如果潛在的放療并發(fā)癥高則可能不能進(jìn)行補(bǔ)充劑量放療。8.數(shù)據(jù)仍然限于使用高劑量率(HDR)近距離放療治療肉瘤。在獲得更多數(shù)據(jù)之前，建議將HDR分割劑量限制為3-4Gy。（Nag等人，IntJRadiatOncoBiolPhys2001;49：1033-1043,2001）。浸潤(rùn)性膀胱癌的放療原則(BL-H)●在確保安全的前提下，最大限度的經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）后行單純放療或同步放化療?！駷榱嗣咳盏闹貜?fù)性，模擬定位和每次放療時(shí)首選排空膀胱。（圖像引導(dǎo)下的腫瘤推量放療，膀胱充盈是可接受的）●采用高能直線(xiàn)加速器多野照射技術(shù)?！駥?duì)浸潤(rùn)性腫瘤，可考慮低劑量術(shù)前放療后行膀胱部分切除術(shù)（2B類(lèi)推薦）。●對(duì)沒(méi)有腎盂積水和沒(méi)有多發(fā)原位癌伴肌層浸潤(rùn)的患者，同步放化療或單純放療最為有效?！馮a、T1或原位癌患者絕大多數(shù)不適合行單純外照射（EBRT）。對(duì)復(fù)發(fā)的Ta-T1期、經(jīng)過(guò)多次卡介苗（BCG）治療但沒(méi)有多發(fā)原位癌的患者，如果不適合膀胱切除術(shù)，同步化放療可考慮作為一種潛在治愈的手段替代NCCN指南視為標(biāo)準(zhǔn)治療的根治性膀胱切除術(shù)。●整個(gè)膀胱加或不加盆腔淋巴結(jié)放療39.6～50.4Gy，使用常規(guī)或加速超分割。淋巴結(jié)的放療是可選的，并且應(yīng)考慮到患者的合并癥和對(duì)臨近主要結(jié)構(gòu)的毒性風(fēng)險(xiǎn)。然后整個(gè)或部分膀胱推量至60-66Gy。對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，根據(jù)臨床病案，考慮對(duì)肉眼可見(jiàn)受侵的淋巴結(jié)進(jìn)行推量放療至最高劑量且不違反DVH參數(shù)。常規(guī)分割的合理替代方案包括整個(gè)膀胱55Gy/20f，或同時(shí)結(jié)合肉眼可見(jiàn)病變部位的推量放療。●只照射膀胱或膀胱腫瘤局部加量時(shí)，可每天在圖像引導(dǎo)下放療?！裢椒呕熆稍鰪?qiáng)腫瘤殺滅作用，對(duì)比單純放療并不明顯增加毒副作用。對(duì)腎功能輕中度損害者，可使用5-FU和絲裂霉素C代替順鉑。以上治療建議推薦在具備專(zhuān)業(yè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的單位開(kāi)展?！駥?duì)因全身狀況而不能手術(shù)的患者，同步放化療或單純放療可考慮作為一種潛在可治愈的治療手段，對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者也可起到局部姑息治療作用?！駥?duì)轉(zhuǎn)移性膀胱癌或盆腔復(fù)發(fā)腫瘤患者，可給予姑息放療，并建議聯(lián)合放射增敏的化療藥。見(jiàn)BL-G,4-3。單次高劑量（＞3Gy/次）姑息放療時(shí)，不建議同步化療。●放療野應(yīng)包括整個(gè)膀胱和所有肉眼可見(jiàn)病變部位±未受侵的區(qū)域淋巴結(jié)。區(qū)域淋巴結(jié)包括下腹、閉孔、髂內(nèi)和髂外、膀胱周?chē)馨徒Y(jié)、骶淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)。對(duì)于淋巴結(jié)受侵的患者，髂總淋巴結(jié)是受侵的第二站。●對(duì)pT3/pT4pN0-2膀胱尿路上皮癌（純尿路上皮癌或原發(fā)性尿路上皮癌與其它亞型混合）患者，在根治性膀胱切除術(shù)和回腸膀胱術(shù)后，應(yīng)考慮行輔助性盆腔放射治療。放療野應(yīng)包括病理診斷發(fā)現(xiàn)的存在鏡下殘留病變的危險(xiǎn)區(qū)域，也可包括膀胱切除術(shù)區(qū)和盆腔淋巴結(jié)，劑量范圍為45-50.4Gy?；谡＝M織的放射劑量限制，如果可行，受侵的切緣和結(jié)外浸潤(rùn)的區(qū)域可推量照射至54-60Gy?！袢珓┝砍跏蓟暖熗瓿珊蟮哪[瘤狀態(tài)評(píng)估：2-3個(gè)月后行胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT±骨掃描。在全劑量化放療完成后還建議行膀胱鏡監(jiān)測(cè)和活檢。●對(duì)經(jīng)嚴(yán)格篩選的T4b期腫瘤患者，可考慮行術(shù)中放療。尿道癌●數(shù)據(jù)支持放療用于治療尿路上皮癌和尿道鱗癌（病例分析和源于其他部位這類(lèi)型腫瘤的治療經(jīng)驗(yàn)）；放療也可用于治療尿道腺癌。●根治性放療（保護(hù)正常器官）?cT2cN0?對(duì)肉眼可見(jiàn)腫瘤及周?chē)鷿撛谖⑥D(zhuǎn)移區(qū)行外放療（EBRT）66-70Gy。推薦行同步化療以增強(qiáng)殺滅腫瘤的作用。?強(qiáng)烈建議對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)行預(yù)防性放療（女性和腫瘤位于遠(yuǎn)端尿道的男性患者的靶區(qū)包括腹股溝和下盆腔淋巴結(jié)；腫瘤位于近端尿道的男性患者靶區(qū)包括盆腔淋巴結(jié)）?cT3-T4，或淋巴結(jié)陽(yáng)性?外照射：肉眼可見(jiàn)腫瘤及周?chē)鷿撛谖⑥D(zhuǎn)移區(qū)以及盆腔區(qū)域淋巴結(jié)（女性和腫瘤位于遠(yuǎn)端尿道的男性患者的靶區(qū)包括腹股溝和下盆腔淋巴結(jié)；腫瘤位于近端尿道的男性患者的靶區(qū)包括盆腔淋巴結(jié)）放療45-50.4Gy，原發(fā)腫瘤局部推量至66-70Gy，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)推量至54-66Gy。在保證正常組織的前提下，考慮肉眼可見(jiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的劑量分布。建議同步化療提高療效。?術(shù)后輔助放療?放療靶區(qū)應(yīng)包括切除術(shù)后鏡下殘留病灶的高危區(qū)，包括瘤床、腹股溝淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)區(qū)。鏡下殘留病灶的高危區(qū)應(yīng)接受外放療（EBRT）45-50.4Gy。在保證正常組織的前提下，受侵的切緣與結(jié)外浸潤(rùn)區(qū)應(yīng)推量至54-60Gy，肉眼殘留病灶區(qū)需推量至66-70Gy?？煽紤]聯(lián)合膀胱癌的同步化療方案以提高療效。前列腺癌放療原則(PROS-D)初始外照射放療●高度適形放療技術(shù)應(yīng)被用于治療前列腺癌。●對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者，適合采用75.6-79.2Gy的劑量用傳統(tǒng)分割放療法對(duì)前列腺（±精囊）進(jìn)行照射。對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)疾病患者，增至81.0Gy的劑量可更好地控制病情（以PSA為評(píng)估指標(biāo)）。●多項(xiàng)隨機(jī)研究已對(duì)中度大分割影像引導(dǎo)IMRT方案（每次2.4-4Gy，共4-6周）進(jìn)行過(guò)測(cè)試，結(jié)果顯示其療效和毒性與常規(guī)分割I(lǐng)MRT相似。出現(xiàn)臨床指征時(shí)，可以考慮使用它們代替常規(guī)分割方案。●極高分割影像引導(dǎo)IMRT/SBRT方案(每次6.5Gy或更大劑量)是新出現(xiàn)的治療方式，單機(jī)構(gòu)和匯總報(bào)告顯示具有與常規(guī)分割方案相似的療效和毒性。在具有合適的技術(shù)、醫(yī)師和臨床經(jīng)驗(yàn)的情況下，可以謹(jǐn)慎考慮在診所使用它們代替常規(guī)分割方案?！袢绻榘l(fā)病允許，高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者應(yīng)接受共2-3年的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT（1類(lèi)推薦）。可考慮盆腔淋巴結(jié)照射。●對(duì)中度風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者可考慮給予盆腔淋巴結(jié)照射和4-6個(gè)月的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT。●低風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者不應(yīng)接受淋巴結(jié)照射或ADT。●應(yīng)每日進(jìn)行前列腺定位檢查以增強(qiáng)治療的精確性，以便改善腫瘤治愈率并減少副作用，定位檢查可采用的技術(shù)包括使用CT的IGRT、超聲、植入金屬標(biāo)記、電磁定位/跟蹤或直腸內(nèi)氣囊。初始近距離放療●低劑量率（LDR）近距離放療作為一種單一療法，適用于低風(fēng)險(xiǎn)癌癥和某些小體積中度風(fēng)險(xiǎn)患者。對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)癌癥，可采用LDR近距離放療結(jié)合EBRT（40-50Gy）±4-6個(gè)月的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT治療。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者，可采用近距離放療結(jié)合EBRT（40-50Gy）±2-3年的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT治療?！翊嬖跇O大或極小前列腺、膀胱出口梗阻癥狀（IPSS較高）或之前接受過(guò)TRUS的患者，植入更為困難，可能承受更高副作用。新輔助ADT可被用來(lái)將前列腺縮小到可接受的大小，但可能引起毒性增加以及某些患者盡管接受新輔助ADT前列腺也不出現(xiàn)縮小。ADT潛在更高的毒性風(fēng)險(xiǎn)必須對(duì)照靶區(qū)減小可能的好處進(jìn)行權(quán)衡?！裰踩牒髴?yīng)必須進(jìn)行劑量測(cè)定，以記錄植入物質(zhì)量。●LDR單一治療的推薦處方劑量是碘-125為145Gy，鈀-103為125Gy。經(jīng)過(guò)40-50Gy的EBRT治療后，對(duì)應(yīng)的補(bǔ)量分別為110Gy和90-100Gy。●高劑量率（HDR）近距離放療可單用也可聯(lián)用EBRT（40-50Gy）。常用的增強(qiáng)方案包括13-15Gyx1次、8-11.5Gyx2次、5.5-6.5Gyx3次以及4.0-6.0Gyx4次。單獨(dú)HDR治療的常用方案包括9.5Gyx4次,10.5Gyx3次,13.5Gyx2次或19Gyx1次。補(bǔ)救近距離放療●永久性L(fǎng)DR或臨時(shí)HDR近距離放療可以被用來(lái)治療EBRT或初始近距離放療后局部復(fù)發(fā)的患者。照射劑量取決于初始主要外照射劑量，其中LDR的范圍為100-110Gy，HDR的范圍為9-12Gy分2次。前列腺切除術(shù)后放療●專(zhuān)家組建議使用列線(xiàn)圖和考慮年齡和合并癥、臨床和病理信息、PSA水平和PSA倍增時(shí)間，以個(gè)體化治療討論。專(zhuān)家組還建議參考美國(guó)放射治療及腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）的AUA指南。對(duì)于存在不良病理學(xué)特征或可檢出PSA，并且沒(méi)有出現(xiàn)癌癥擴(kuò)散的多數(shù)患者，證據(jù)支持采用輔助性/補(bǔ)救性放療。●輔助RT的指征包括pT3期、切緣陽(yáng)性、Gleason評(píng)分8-10、或精囊受累。通常在RP后1年內(nèi)并且任何手術(shù)副作用均已得到改善/穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行輔助RT。切緣陽(yáng)性的患者可能獲益最大。●補(bǔ)救放療的指征包括出現(xiàn)可檢測(cè)的PSA水平并且在隨后兩次測(cè)定時(shí)增加。當(dāng)治療前PSA水平較低且PSADT較長(zhǎng)時(shí)，治療更有效。●前列腺切除術(shù)后輔助/補(bǔ)救性放療按標(biāo)準(zhǔn)分次的推薦處方劑量為64-72Gy。經(jīng)活檢證實(shí)的大體復(fù)發(fā)可能需要更高的劑量?！窕赗TOG9601的結(jié)果，對(duì)于在RP后PSA持續(xù)，或在開(kāi)始補(bǔ)救治療時(shí)PSA水平超過(guò)1.0ng/mL的患者，除RT外，還可考慮2年而不是6個(gè)月的ADT?；贕ETUG-16的結(jié)果，可考慮6個(gè)月的ADT與補(bǔ)救放療合用。應(yīng)使用LHRH激動(dòng)劑。對(duì)于2年ADT，有1級(jí)證據(jù)支持每日給予150mg比卡魯胺，但是LHRH激動(dòng)劑應(yīng)考慮作為一種替代。●定義的靶區(qū)包括前列腺床，在某些患者中可能包括整個(gè)盆腔。放射性藥物治療●鐳-223是一種發(fā)射α射線(xiàn)的放射性藥物，已被證明能夠延長(zhǎng)有骨轉(zhuǎn)移癥狀但沒(méi)有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的去勢(shì)后復(fù)發(fā)前列腺癌（CRPC）患者的生存期。單用鐳-223尚未顯示能夠延長(zhǎng)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或大于3-4cm巨塊型淋巴結(jié)病變患者的生存期。鐳-223不同于β粒子發(fā)射藥物，如釤-153和鍶-89，后者僅被用于姑息治療，沒(méi)有生存優(yōu)勢(shì)。鐳-223導(dǎo)致雙鏈DNA斷裂，具有短半徑的活性。3-4級(jí)血液學(xué)毒性（2%出現(xiàn)中性白細(xì)胞減少，3%出現(xiàn)血小板減少，6%出現(xiàn)貧血）的發(fā)生頻率較低。●鐳-223由獲得適當(dāng)授權(quán)機(jī)構(gòu)（通常為核醫(yī)學(xué)或放射治療部門(mén)）進(jìn)行靜脈給藥，每月一次，連續(xù)6個(gè)月。●給予初始劑量前，患者必須滿(mǎn)足中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≥1.5x109/L，血小板計(jì)數(shù)≥100x109/L，血紅蛋白≥10g/dL?！窠o予后續(xù)劑量前，患者必須滿(mǎn)足中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≥1x109/L，血小板計(jì)數(shù)≥50x109/L（按標(biāo)簽，盡管這在實(shí)踐中可能過(guò)低）。如果延遲6-8周給藥后，患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)仍沒(méi)有恢復(fù)至上述這些水平，鐳-223治療應(yīng)當(dāng)中斷?！駥?dǎo)致的非血液學(xué)副作用通常較溫和，包括惡心、腹瀉和嘔吐。這些癥狀很可能與鐳-223主要通過(guò)糞便排泄途徑進(jìn)行清除相關(guān)?！褚?yàn)橛锌赡茉黾庸撬枰种频娘L(fēng)險(xiǎn)，目前鐳-223除用于臨床試驗(yàn)外，不適宜與化療藥物聯(lián)合使用?！衽c地諾單抗或唑來(lái)膦酸的聯(lián)用不影響鐳-223對(duì)于生存期的有益作用。姑息性放療●對(duì)于無(wú)椎體轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當(dāng)采用8Gy單次照射而不是30Gy分10次照射?！窨刹捎面J-89和釤-153（加或不加局部外照射治療）來(lái)緩解廣泛性骨轉(zhuǎn)移癥狀。陰莖癌放射治療原則（PN-C）主要放療/化放療(保留陰莖)T1-2,N0如果腫瘤<4cm●環(huán)切除術(shù)后行下述的一種：?近距離放療1,2（2B類(lèi)推薦）（組織內(nèi)植入）：或?EBRT(2B類(lèi)推薦):總劑量65-70Gy，常規(guī)分割，使用適當(dāng)?shù)慕M織填充模體（bolus）放置在陰莖原發(fā)病變和周?chē)?cm的皮膚。組織填充模體（bolus）：用組織替代材料制成的組織補(bǔ)償模體，直接放在射野入射側(cè)患者皮膚上，用于改變患者皮膚不規(guī)則輪廓對(duì)體內(nèi)靶區(qū)或重要器官劑量分布的影響，提供附加的對(duì)線(xiàn)束的散射、建成或衰減。?EBRT+同步化療(3類(lèi)推薦)：3總劑量65-70Gy，常規(guī)分割，使用適當(dāng)?shù)慕M織填充模體（bolus）放置在陰莖原發(fā)病變和周?chē)?cm的皮膚。?對(duì)非手術(shù)候選者或拒絕手術(shù)治療的患者考慮行腹股溝淋巴結(jié)預(yù)防性EBRT。如果腫瘤≥4cm●環(huán)切除術(shù)后行下述的一種:?EBRT+同步化療(3類(lèi)推薦)：3對(duì)陰莖體的一部分或全部（取決于病變的體積和范圍）和盆腔/腹股溝淋巴結(jié)區(qū)行45-50.4Gy照射，然后對(duì)原發(fā)病灶和周?chē)?cm推量照射（總劑量60-70Gy)或?對(duì)部分篩選的患者行近距離放療（2B類(lèi)推薦），并行仔細(xì)的治療后監(jiān)測(cè)。T3-4或N+(手術(shù)不可切除)●環(huán)切術(shù)后行：?EBRT+同步化療(3類(lèi)推薦)：3對(duì)整個(gè)陰莖體、盆腔