兒童液體療法的診療

液體療法主講人:XXX掌握小兒液體療法的原則熟悉小兒液體療法的方法了解兒童液體平衡的特點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)糾正和預(yù)防體液的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持機(jī)體的正常生理功能。液體療法包括三個部分：累積損失量、繼續(xù)丟失量、和生理需要量目的滲透壓液體張力小兒體液平衡特點(diǎn)溶液滲透壓與濃度液體配制方法基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)液體療法前應(yīng)具備的基礎(chǔ)知識包括以下幾個方面液體滲透壓：溶質(zhì)分子對溶劑分子產(chǎn)生的吸引力。濃度越高，滲透壓越大溶液常用濃度表示方法：百分比濃度摩爾濃度。。。。。5%GS0.9%氯化鈉液0.9%氯化鈉液3%氯化鈉液滲透壓高低比較？葡萄糖液代表非電解質(zhì)液，氯化鈉液代表電解質(zhì)液，非電解質(zhì)在溶劑中存在的最小粒子是分子，電解質(zhì)液在溶劑中存在的最小粒子是離子溶液滲透壓最大影響因素是：溶質(zhì)在溶劑中存在的最小粒子的濃度。5%葡萄糖液0.9%氯化鈉液154mmol/L氯化鈉液NaCL=Na++CL-278mmol/L葡萄糖液溶液滲透壓與濃度？基礎(chǔ)知識——晶體和膠體滲透壓正常血漿滲透壓是280-320mmol/L等滲液：滲透壓與血漿相等或相似溶液，是一個物理化學(xué)概念。高滲液低滲液引申出＜280mmol/L＞320mmol/L血漿滲透壓是晶體滲透壓和膠體滲透壓之和基礎(chǔ)知識——晶體和膠體滲透壓＜280mmol/L為低張＞320mmol/L為高張液體張力：指溶液進(jìn)入體內(nèi)后能維持滲透壓的能力，是指溶液電解質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓與血漿滲透壓正常值的比值，是一個沒有單位的數(shù)值。液體張力計(jì)算：電解質(zhì)滲透壓/血漿滲透壓葡萄糖溶液因任何濃度的葡萄糖液進(jìn)入人體后很快氧化成二氧化碳和水，不能維持機(jī)體滲透壓任何濃度葡萄糖液在補(bǔ)液時(shí)視為無張液？基礎(chǔ)知識5%x=1.4%yy=3.5xZ=y-x=2.5x1.4%NaHCO3液為等滲液，市售成品只有5%NaHCO3液，為高滲液。一般臨床用葡萄糖液稀釋5%NaHCO3液至等滲濃度，如何配制？將5%NaHCO3液稀釋3.5倍即可為等滲液。假設(shè)5%NaHCO3液有x毫升，需加5%葡萄糖液z毫升，稀釋后就是1.4%NaHCO3液y毫升?；A(chǔ)知識5%碳酸氫鈉液=50÷3.5=14ml5%GS=50-14=36ml氯化鉀溶液：制劑為10%和15%KCl，靜滴時(shí)稀釋，一般溶液中含鉀濃度為0.2%，最大濃度不超過0.3%。即100ml溶液加10%氯化鉀最多加3ml切記含鉀溶液不能直接靜推。例：需1.4%NaHCO3液50ml,需要分別用5%NaHCO3液和5%GS多少毫升來配制？首先計(jì)算所需5%碳酸氫鈉的ml數(shù)。1.4%碳酸氫鈉液50ml5%GS0.9%NaCl1.4%NaHCO3張力(滲透壓)用途2:1含鈉液——21等張擴(kuò)容2:3:1溶液3211/2張等滲性脫水4:3:2溶液3422/3張低滲性脫水2:6:1溶液6211/3張高滲性脫水4:1液41——1/5張生理需要量混合溶液組成及用途年齡總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402-14歲6552040成人55-60510-1540-45不同年齡兒童體液分布（占體重的%）兒童體液占體重比例較大，而調(diào)節(jié)體液平衡的系統(tǒng)和器官發(fā)育不成熟，極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。小兒體液平衡特點(diǎn)1、該患兒需要用哪些藥物治療？2、該患兒糾正脫水采用什么途徑補(bǔ)液？3、患兒糾正脫水時(shí)還需考慮電解質(zhì)紊亂、酸中毒嗎？4、患兒第2天脫水加重怎么辦？口服靜脈液體療法案例：10月嬰兒，因發(fā)熱、嘔吐、腹瀉1天就診。門診診斷：輪狀病毒性腸炎，輕度脫水。作為醫(yī)生需要思考哪些問題1975ORSⅠ1985ORSⅡ2002ORSⅢORS推動力腹瀉病診治方案和指南的發(fā)展《2014年歐洲兒童急性胃腸炎診治指南》20092014《2009年中國兒童腹瀉病治療原則專家共識》現(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)歐美使用率為80%80%全球普及率約為55%55%中國使用率不足20%20%目前ORS使用率目前腹瀉治療現(xiàn)狀1.過度使用靜脈補(bǔ)液2、抗生素使用不合理3、過多依賴“止瀉”藥物4、禁食中國腹瀉病規(guī)范化治療急需普及ORS的使用配方g/L組分mmol/L氯化鈉2.6無水葡萄糖13.5氯化鉀1.5檸檬酸鈉2.9鈉75氯65葡萄糖75鉀20檸檬酸10滲透壓245表新ORS配方的組成“低滲”O(jiān)RS配方“低滲”O(jiān)RS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液，新ORS配方（低滲ORS）取代以前的ORS配方。口服補(bǔ)液鹽ORS預(yù)防脫水：建議在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體，＜6月，50ml；6個月～2歲，100ml；2～10歲，150ml；10歲以上能喝多少給多少，直到腹瀉停止。糾正脫水：輕至中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者，ORS用量：用量（ml）=體重（kg）×（50～75）

4h內(nèi)服完。密切觀察病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。以下情況提示口服補(bǔ)液可能失敗：1、持續(xù)、頻繁、大量腹瀉，＞10-20ml/kg.h2、ORS液服用量不足3、頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。4h后重新評估患兒脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?。靜脈輸液補(bǔ)液指征：重度脫水、休克腹瀉逐漸加重口服不能糾正重的酸中毒嚴(yán)重腹脹或外科情況如腸梗阻等嚴(yán)重嘔吐三觀察兩補(bǔ)定速三步驟補(bǔ)液思路定性定輸液液體種類定輸液速度每小時(shí)每分鐘見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣輸液效果

再評估，再制定方案靜脈補(bǔ)液原則：“三定”“三先”“兩補(bǔ)”定輸液量定補(bǔ)液步驟先鹽后糖，先濃后淡、先快后慢定量靜脈補(bǔ)液三步驟（三部分）累積損失量發(fā)病后水和電解質(zhì)總的損失量繼續(xù)損失量開始補(bǔ)液后繼續(xù)丟失的體液量生理需要量熱量、液量和電解質(zhì)三方面需要量由脫水程度決定輕度30-50ml/kg中度50-100ml/kg重度100-120ml/kg入院后異常丟失決定，丟多少，補(bǔ)多少10-30ml/kg.d60-80ml/kg.d嬰幼兒分步定量靜脈補(bǔ)液定量總量中度重度120-150ml/kg150-180ml/kg輕度90-120ml/kg嬰幼兒學(xué)齡前兒童學(xué)齡兒童減1/4減1/3在腹瀉兒童，累積損失量補(bǔ)液計(jì)算時(shí)可以占總量的1/2靜脈補(bǔ)液定性累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量定性由脫水性質(zhì)決定，定輸液種類等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水2/3張含鈉液1/3張含鈉液1/2張含鈉液1/3—1/2張含鈉液1/4—1/5張含鈉液先濃后淡，先鹽后糖定速8小時(shí)16小時(shí)快慢重度脫水首先需要用2:1等張含鈉液20ml/kg擴(kuò)容，速度30-60分鐘靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充累計(jì)損失量階段（約總量的一半）維持補(bǔ)液階段（總量的一半）擴(kuò)容量補(bǔ)充累計(jì)損失量繼續(xù)損失量生理需要量定量輕度30-50ml/kg10-30ml/kg50ml/kg中度50-100ml/kg20ml/kg重度100-120ml/kg（扣除擴(kuò)容量）定性2:1液或者1.4%碳酸氫鈉液低滲性脫水2/3張含鈉液1/3～1/2張含鈉液1/4～1/5張含鈉液等滲性脫水1/2張含鈉液高滲性脫水1/3張含鈉液定速30-60分鐘前8小時(shí)后16小時(shí)腹瀉脫水時(shí)第一天補(bǔ)液步驟輕中度脫水沒有擴(kuò)容階段20ml/kg2:1等張含鈉液或生理鹽水情況改善低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水2/3張含鈉液1/2張含鈉液1/3張含鈉液補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量用1/3~1/2張含鈉液第一階段：改善循環(huán)（擴(kuò)容）0.5～1小時(shí)第二階段：繼續(xù)糾正累計(jì)損失8小時(shí)第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段，16小時(shí)

重度脫水時(shí)的靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒輕中度酸中毒無需另行處理，補(bǔ)液就可糾正重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容糾正酸中毒一般情況下如何計(jì)算堿性液體糾正酸中毒公式一：根據(jù)BE值5%SB（ml）=|BE|×體重×0.5公式二：根據(jù)[HCO3-]5%SB（ml）=（目標(biāo)[HCO3-]-實(shí)測[HCO3-]）×體重計(jì)算結(jié)果均為總量，一般先補(bǔ)其一半（因腎臟有代償可能，是否繼續(xù)補(bǔ)堿可復(fù)查后決定）緊急情況下：5%SB3～5ml/kg可以提高HCO3-濃度3～5mmol/L注意：補(bǔ)堿時(shí)應(yīng)扣除補(bǔ)液中所用的堿性液量靜脈補(bǔ)液1234見尿補(bǔ)鉀6小時(shí)內(nèi)有尿注意補(bǔ)鉀濃度一般0.2%，不超過0.3%補(bǔ)鉀速度補(bǔ)鉀時(shí)間大于6～8小時(shí)補(bǔ)鉀時(shí)間一般持續(xù)4～6天補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)糾正低鉀血癥靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀:10%KCl或15KCL輕度低鉀血癥：200~300mg/（kg·d）

2~3ml/（kg·d）

嚴(yán)重低鉀血癥：300~450mg/（kg·d）

3~4.5ml/kg.d輕癥患者可口服補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥靜脈補(bǔ)液出現(xiàn)抽搐：補(bǔ)液中10%葡萄糖酸鈣每次1～2ml/kg，最大量≤10ml+5～10%葡萄糖液10ml緩慢靜脈推注抽搐無好轉(zhuǎn)：25%硫酸鎂每次0.1~0.2ml/kg深部肌肉注射每日2-3次補(bǔ)鈣補(bǔ)鎂注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！靜脈補(bǔ)液再評估制定治療方案