基礎醫(yī)學食管癌

基礎醫(yī)學食管癌第1頁/共35頁

平素身體健康,否認糖尿病,否認冠心病，否認高血壓；有肺結核病史五十年；30年前行胃穿孔修補術。手術指征：根據(jù)此患者的癥狀體征和胃鏡病理所示，此患者診斷為食管中段癌診斷明確。胸部CT示無明顯腫大淋巴結。PET-CT：符合食管癌代謝改變、左上肺炎性病變可能性大，不排除早期不典型肺部惡性病變；第2頁/共35頁

術前準備：化痰；爬樓等改善心肺功能。查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、免疫八項、心電圖；阿托品和魯米那術前肌注。手術方案：食管中段癌根治術第3頁/共35頁

患者于1月27號8：00去手術室在全麻下行食管中段癌根治術

14：00返回病房，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護。引流管有保留導尿管、十二指腸營養(yǎng)管、胃腸減壓管、右胸引流管。術后第三天停心電監(jiān)護、保留導尿。于2月4號停胃腸減壓管。2月6號停右胸引流管。2月7號停十二指腸營養(yǎng)管。第4頁/共35頁【定義】

食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。第5頁/共35頁食管解剖第6頁/共35頁第7頁/共35頁食管的分類及長度第8頁/共35頁【病因和發(fā)病機制】

1.飲食習慣：長期吸煙和飲烈性酒，長期吃熱燙食物，食物過硬而咀嚼不細等與食管癌的發(fā)生有一定關系。

2.致癌物質：(1)亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強的致癌物質。(2)霉菌

3.遺傳因素人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關。食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭屢見不鮮。

4.營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、間變，進一步可引起癌變。微量元素鐵、鉬、鋅等的缺少也和食管癌發(fā)生有關。第9頁/共35頁流行病學全球十大惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病人數(shù)超過30萬全世界最高與最低地區(qū)發(fā)病率相差達100多倍，男比女多我國的食管癌發(fā)病率居世界之首，在癌癥死亡率中居第二位死亡率；全國15.8萬以上/年（死亡），占總死亡率的12%。平均5年生存率為10%左右，接受根治性手術者的5年生存率為20%年齡：30歲前少見，60～69歲占37～39%第10頁/共35頁病理

鱗狀上皮癌——95%腺癌——少見

未分化小細胞癌偶見第11頁/共35頁食管癌的擴散與轉移食管壁內擴散直接浸潤鄰近器官淋巴道轉移血行轉移第12頁/共35頁【臨床表現(xiàn)】早期表現(xiàn)

1.梗噎感

2.胸骨后燒灼感

3.異物感癥狀時重時輕第13頁/共35頁進展期表現(xiàn)1.進行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力第14頁/共35頁晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞3.惡病質：消瘦、貧血、低蛋白4.遠處轉移：黃疸、腹水、昏迷第15頁/共35頁好發(fā)部位及發(fā)病率第16頁/共35頁輔助檢查1.食道鋇餐X線檢查2.內窺鏡檢查：早期癌陽性率高3.食管拉網(wǎng)檢查：早期癌陽性率＞90%4.CT檢查5.超聲內鏡檢查：早期癌陽性率高，比較推薦的檢查方法第17頁/共35頁【治療要點】以手術治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術種類有：根治性切除術、姑息性切除術其他治療：中醫(yī)治療、基因治療及激光療法等。第18頁/共35頁手術徑路第19頁/共35頁胸腹聯(lián)合切口

頸胸腹三切口第20頁/共35頁胃代食管第21頁/共35頁結腸代食管第22頁/共35頁【護理診斷】疼痛：上腹痛與癌細胞侵入食管有2.焦慮：與健康狀況改變，病情危重有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關。4.睡眠形態(tài)的紊亂：與焦慮、病情發(fā)展有關。5.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎等第23頁/共35頁6.氣體交換受損：與缺氧、呼吸困難7.體液不足

:與吞咽困難、水分攝入不足及術中失血、失液有關。8.有感染的危險

:與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導尿管有關9.疼痛

:與手術致組織損傷有關第24頁/共35頁【護理措施】1.一般護理保持良好舒適的環(huán)境，鼓勵能進食的患者進食易消化、營養(yǎng)豐富的流質或半流質飲食；不能進食者遵醫(yī)囑靜脈輸注營養(yǎng)物質及補充液體，必要時輸白蛋白、血漿等。2.病情觀察觀察病人有無頭暈、眼花、疲乏、胸悶等；了解是否伴有其他消化系統(tǒng)的癥狀，如食欲不振、厭食、嘔吐、噯氣等；有無上消化道出血、急性穿孔等并發(fā)癥。第25頁/共35頁3.術前護理（1）心理護理。食管癌病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。因此，應針對病人的心理狀態(tài)進行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關系，使病人認識到手術是徹底的治療方法，使其樂于接受手術。（2）飲食護理。加強營養(yǎng)尚能進食者，應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。

第26頁/共35頁（3）胃腸道準備。①注意口腔衛(wèi)生②術前安置胃管和十二指腸營養(yǎng)管.③術前禁食，有食物潴留者，術前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合口瘺的發(fā)生率

.（4）術前練習。教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。第27頁/共35頁并發(fā)癥

吻合口瘺乳糜胸肺部感染膿胸胸腔積液膈下膿腫膈疝喉返神經(jīng)麻痹第28頁/共35頁術后護理體位胃腸減壓護理十二指腸營養(yǎng)管護理并發(fā)癥護理健康指導第29頁/共35頁體位未清醒前平臥位，頭偏向一側，防止誤吸。術后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵及協(xié)助患者床上經(jīng)常變換體位，盡早下床活動，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。第30頁/共35頁胃腸減壓護理1、保持胃腸減壓管通暢，注意觀察引流液色量性質，術后24-48小時引流出少量血液，應視為正常，如引流出大量血液應立即報告醫(yī)生處理。2、各班嚴格床頭交接班，妥善固定管道，向家人交代注意事項及重要性。防止管道滑脫。3、胃腸減壓持續(xù)3-5天，減少吻合口張力，利于愈合。待腸鳴音恢復或肛門排氣后胃管方可拔除。第31頁/共35頁十二指腸營養(yǎng)管護理

1、食管血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術后應嚴格禁食和禁水，每日有靜脈補液。術后胃腸功能恢復后，經(jīng)導管注入營養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根據(jù)患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、輸注時應取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開水或生理鹽水沖管。3妥善固定管道，防滑脫。十二指腸營養(yǎng)管可維持10天左右。4注意觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情況。第32頁/共35頁健康指導（1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過渡到軟食，要細嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。（2）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半身的劇烈活動，也不要將頭過于后屈或回旋。（3）手術側，上肢如果出現(xiàn)麻木及重壓感，應該實施肌肉按摩，但手法不宜過重。（4）加強手