常見呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診治套講座

（優(yōu)選）常見呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診治套講座當(dāng)前1頁，總共81頁?？垢腥局委煟阂弧⑹褂每垢腥舅幬飸?yīng)注意的若干問題使用抗菌藥物治療過程中應(yīng)注意的共性問題在使用抗菌藥物治療過程中，要密切觀察藥物治療效果和不良反應(yīng)，治療2－3d進(jìn)行評價。如療效不佳時，應(yīng)考慮：抗菌藥物的選擇是否恰當(dāng)，如細(xì)菌對該藥物不敏感，應(yīng)予及時更換。是否由于劑量、療程不足或給藥途徑不當(dāng)，導(dǎo)致感染部位未達(dá)到或不能維持有效的藥物治療濃度?；撔圆≡钗幢话l(fā)現(xiàn)或處理，如膿腫未引流，膽道阻塞未解除等。合并有未發(fā)現(xiàn)的其他部位的感染，未能及時處理?；颊哂惺?，貧血，酸堿平衡失調(diào)等。是否出現(xiàn)診斷錯誤，如為非感染性疾病或非細(xì)菌性感染。當(dāng)前2頁，總共81頁。ThankYou當(dāng)前3頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則支氣管擴(kuò)張患者合并急性細(xì)菌感染時可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢，提高機(jī)體免疫力。當(dāng)前4頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：十、支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張針對性治療合并感染肺炎鏈球菌宜選青霉素可選阿莫西林、氨卞西林青霉素敏感青霉素中介及耐藥宜選第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類宜選第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素肺炎克雷伯菌等腸桿菌宜選阿莫西林/克拉維酸，氨卞西林/舒巴坦可選克林霉素、甲硝唑厭氧菌宜選氟喹諾酮類可選哌拉西林±氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類銅綠假單胞菌萬古霉素，替考拉寧，利奈唑胺MRSA當(dāng)前5頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：十、支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)性治療不需要抗感染治療未合并感染合并感染輕者青霉素、阿莫西林、第一代或第二代頭孢菌素、喹諾酮類重者第三代或第四代頭孢菌素，β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，氟喹諾酮類，懷疑有厭氧菌感染者可加用甲硝唑，替硝唑，克林霉素當(dāng)前6頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則體位引流通暢至關(guān)重要。在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥?？咕幬锟偗煶?－10周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條絮狀陰影為止。當(dāng)前7頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：九、肺膿腫肺膿腫針對性治療宜選青霉素（大劑量），克林霉素，β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑可選氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，氨卞西林或阿莫西林＋甲硝唑厭氧菌肺炎鏈球菌宜選青霉素G或青霉素V可選氨卞（阿莫）西林，第一代頭孢菌素，克林霉素溶血性鏈球菌宜選苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林可選頭孢唑林，頭孢呋辛，克林霉素金黃色葡萄球菌宜選第二代或第三代頭孢菌素±氨基糖苷類可選氟喹諾酮類、β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑腸桿菌科細(xì)菌MSSAMRSA宜選萬古（去甲萬古）霉素±磷霉素可選萬古（去甲萬古）霉素＋利福平，替考拉寧和利奈唑胺宜選青霉素可選氨卞西林，阿莫西林PSSPPRSP宜選頭孢噻膴可選呼吸喹諾酮當(dāng)前8頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：九、肺膿腫肺膿腫經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋需氧菌和厭氧菌抗厭氧菌：宜選青霉素（大劑量），克林霉素，β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑可選氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，氨卞西林或阿莫西林＋甲硝唑抗需氧菌：宜選阿莫西林，氨卞西林，第二或第三代頭孢菌素，氨基糖苷類可選萬古（去甲萬古）霉素，氟喹諾酮類，β－內(nèi)酰胺類、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑當(dāng)前9頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則積極進(jìn)行痰。氣管吸出物標(biāo)本的涂片檢查及培養(yǎng)，尋找病原真菌。在病原真菌未明確前，可參考常見的病原真菌給予經(jīng)驗(yàn)治療；明確真菌及類型后，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥。療程一般需較長，具體療程因感染部位和真菌種類而異。嚴(yán)重感染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應(yīng)靜脈給藥，以增強(qiáng)療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。在應(yīng)用抗真菌藥物的同時，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，并監(jiān)測抗真菌藥物的不良反應(yīng)。有指征時需進(jìn)行外科手術(shù)治療。當(dāng)前10頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：八、真菌性肺炎吸入性肺炎針對性治療宜選氟康唑可選兩性霉素B±氟孢嘧啶，兩性霉素B含脂制劑念珠菌屬宜選氟康唑可選兩性霉素B或兩性霉素B含脂制劑±氟孢嘧啶隱球菌屬兩性霉素B毛霉菌宜選兩性霉素B±氟孢嘧啶可選伏立康唑、卡泊芬凈曲霉菌宜選氨卞西林或青霉素可選多西環(huán)素、頭孢曲松、克林霉素、紅霉素放線菌屬宜選復(fù)方磺胺甲噁唑可選米諾環(huán)素諾卡菌屬宜選兩性霉素B、伊曲康唑可選兩性霉素B含脂制劑，氟康唑組織胞漿菌復(fù)方磺胺甲噁唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑人肺孢子菌當(dāng)前11頁，總共81頁。侵襲性真菌感染原因：廣譜抗生素及免疫抑制劑的應(yīng)用腫瘤，HIV器官移植，介入治療人口老齡化，慢性基礎(chǔ)疾病呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：八、真菌性肺炎當(dāng)前12頁，總共81頁。對侵襲性真菌感染的診斷：

傳統(tǒng)診斷方法：胸部CT影象學(xué)新的診斷方法：抗原檢測，GM試驗(yàn)，G試驗(yàn)．GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖）對曲霉菌敏感。G試驗(yàn)對念球菌和曲霉菌均敏感，但需要一周檢測兩次才能說明有無真菌感染。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：當(dāng)前13頁，總共81頁。常用抗真菌藥物：1.三唑類：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物）伊曲康唑，帕薩康唑（伊曲康唑衍生物）2.多烯類：兩性霉素B及脂質(zhì)體3.棘白菌素類：卡泊芬凈，阿尼芬凈米卡芬凈（抑菌藥物）單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：當(dāng)前14頁，總共81頁?？骨忠u性真菌感染治療建議：高危人群預(yù)防治療擬診經(jīng)驗(yàn)治療臨床診斷先發(fā)治療確診目標(biāo)治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：當(dāng)前15頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：八、真菌性肺炎真菌性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療宜選氟康唑可選伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B±氟孢嘧啶當(dāng)前16頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則大多數(shù)病毒性肺炎缺乏特異性治療，病原明確的病毒性肺炎可以給予相應(yīng)的抗病毒治療，盡早應(yīng)用效果較好。干擾素具有抗病毒作用，對阻止病情進(jìn)展起一定的作用。SARS、禽流感病毒所致的肺炎，應(yīng)注意及時隔離，給予吸氧、監(jiān)測及支持治療，必要時給予激素和機(jī)械通氣治療。巨細(xì)胞病毒性肺炎多見于器官移植后的患者，宜選更昔洛韋，一般療程至少2－3周。單純皰疹病毒宜選阿昔洛韋七、病毒性肺炎當(dāng)前17頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則化學(xué)性吸入性肺炎主要治療是呼吸支持及對癥處理，僅在出現(xiàn)繼發(fā)性肺部感染時才使用抗菌藥物。細(xì)菌性吸入性肺炎時痰檢厭氧菌無意義，但需對支氣管吸出物或膿胸液體進(jìn)行培養(yǎng)，指導(dǎo)抗菌藥物使用。醫(yī)院以外發(fā)生吸入性肺炎的患者，多有厭氧菌感染；但醫(yī)院內(nèi)吸入性肺炎可能涉及多種微生物，包括革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌以及厭氧菌，故盡可能選擇針對性抗菌藥物進(jìn)行治療。六、吸入性肺炎當(dāng)前18頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：六、吸入性肺炎吸入性肺炎針對性治療宜選克林霉素600mg靜脈注射，q6－8h；或甲硝唑合用克林霉素厭氧菌宜選氨卞西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦可選碳青酶烯類，氟喹諾酮類不動桿菌素宜選第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素肺炎克雷伯菌等腸桿菌宜選苯唑西林、氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林霉素金黃色葡萄球菌宜選哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類可選具有抗銅綠假單胞菌作用的β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青酶烯類＋氨基糖苷類銅綠假單胞菌化學(xué)性吸入性肺炎不合并感染者不需要抗感染治療MSSAMRSA宜選萬古（去甲萬古）霉素、替考拉寧、利奈唑胺可選磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬古（去甲萬古）霉素聯(lián)用，不宜單用當(dāng)前19頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：六、吸入性肺炎吸入性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療氨基糖苷類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下述之一：第三代頭孢菌素，亞胺培南，抗假單胞的青霉素或β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如替卡西林加棒酸）。對青霉素過敏者可選用氨曲南加克林霉素當(dāng)前20頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則用藥個體化。積極進(jìn)行病原學(xué)檢查。及早控制，及早撤機(jī)。我院推薦使用有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫撤機(jī)當(dāng)前21頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：五、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎針對性治療宜選苯唑西林、氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素、克林霉素、喹諾酮類金黃色葡萄球菌MSSAMRSA宜選萬古（去甲萬古）霉素、替考拉寧、利奈唑胺腸桿菌科宜選第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類可選氟喹諾酮類，β－內(nèi)酰胺類＋抑制劑，氨曲南、碳青酶烯類銅綠假單胞菌宜選哌拉西林、頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類、聯(lián)合氨基糖苷類可選具有抗銅綠假單胞菌作用的β－內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑或碳青酶烯類＋氨基糖苷類不動桿菌屬宜選碳青酶烯類，氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶真菌宜選伏立康唑，伊曲康唑，兩性霉素B厭氧菌宜選青霉素聯(lián)合克林霉素、氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選甲硝唑、阿莫西林、頭孢西丁流感桿菌宜選第二代或第三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類可選β－內(nèi)酰胺類＋抑制劑（氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸）紅霉素聯(lián)合利福平、左氧沙星?？蛇x新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平軍團(tuán)菌當(dāng)前22頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：五、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療可選喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β－內(nèi)酰胺類＋抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯類；必要時聯(lián)合萬古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌藥第二、三代頭孢菌素（不必抗假單胞活性）、β－內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑；青霉素過敏者可選氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類輕中癥重癥當(dāng)前23頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：四、醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎針對性治療宜選苯唑西林、氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素、克林霉素金黃色葡萄球菌MSSAMRSA宜選萬古（去甲萬古）霉素、替考拉寧、利奈唑胺可選磷霉素、利福平、復(fù)方磺胺甲噁唑與萬古（去甲萬古）霉素聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科宜選第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類可選氟喹諾酮類，β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，碳青酶烯類銅綠假單胞菌宜選哌拉西林、頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類、聯(lián)合氨基糖苷類可選具有抗銅綠假單胞菌作用的β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青酶烯類＋氨基糖苷類不動桿菌屬宜選氨卞西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦可選碳青酶烯類，氟喹諾酮類真菌宜選伏立康唑，伊曲康唑，兩性霉素B可選氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥），氟康唑厭氧菌宜選克林霉素，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選甲硝唑當(dāng)前24頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：四、醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療選用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；光譜β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺類抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯類；必要時聯(lián)合萬古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌藥第二、三代頭孢菌素（不必抗假單胞活性）、β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者可選氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類輕中癥重癥當(dāng)前25頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌的藥物，需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等。住院治療的患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本最好在應(yīng)用抗菌藥物之前，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)。輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時改用口服藥序貫治療。當(dāng)前26頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：三、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)社區(qū)獲得性肺炎針對性治療宜選青霉素，氨卞（阿莫）西林可選第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌宜選紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類可選氟喹諾酮類，多西環(huán)素肺炎衣原體肺炎支原體宜選氨卞西林，阿莫西林，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類流感嗜血桿菌宜選紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類可選氟喹諾酮類軍團(tuán)菌屬宜選第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類，β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑革蘭陰性桿菌宜選第一代或第二代頭孢菌素可選氟喹諾酮類，β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，萬古霉素等，替考拉寧，利奈唑胺金黃色葡萄球菌宜選哌拉西林±氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌，頭孢菌素±氨基糖苷類可選氟喹諾酮類銅綠假單胞菌當(dāng)前27頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：三、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療老年重癥患者宜選第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類、氨卞西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類可選呼吸喹諾酮類宜選第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類可選具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類無基礎(chǔ)疾病，不需住院青年宜選青霉素，氨卞（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類可選第一代頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類宜選第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類可選氨卞西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類需住院當(dāng)前28頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：早期（治療<72小時）就診時疾病的嚴(yán)重性，微生物耐藥（未覆蓋病原體，敏感性不夠）轉(zhuǎn)移性感染（膿胸/肺炎旁的，心內(nèi)膜炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎）誤診肺栓塞，吸入性肺炎，ARDS血管炎（例如，SLE）延遲醫(yī)院內(nèi)二次感染（醫(yī)院內(nèi)肺炎，肺外的，共病加重）并發(fā)非傳染性疾病（PE，心肌梗死，腎功能衰竭）

加重或進(jìn)展當(dāng)前29頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：CAP預(yù)防50歲以上及高危人群：注射流感疫苗65歲以上及高危人群：注射肺炎鏈球菌疫苗戒煙，嚴(yán)格衛(wèi)生管理，洗手等當(dāng)前30頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：無反應(yīng)的類型和病因?qū)W早期（治療<72小時）正常反應(yīng)延遲微生物耐藥未覆蓋病原體敏感性不夠肺炎旁胸腔積液/膿胸醫(yī)院內(nèi)二次感染醫(yī)院內(nèi)肺炎肺炎肺外的非感染性肺炎并發(fā)癥（例如，BOOP）誤診：PE,CHF，血管炎藥物熱

無改善當(dāng)前31頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：抗生素的序貫治療血流動力學(xué)穩(wěn)定臨床療效改善胃腸道功能正常可以由靜脈給藥改為口服，選擇口服用藥應(yīng)與靜脈用藥屬同類。無反應(yīng)肺炎指CAP患者盡管接受了抗菌藥物的治療，但是沒有足夠臨床反應(yīng)的情況，約有15％的CAP患者會出現(xiàn)對初始的抗菌藥物治療無反應(yīng)。要做系統(tǒng)性分析，找原因。當(dāng)前32頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：抗生素的療效CAP患者，滿足下述3個條件后就可以停用抗菌藥物：⑴抗菌藥物治療≥5天；⑵體溫持續(xù)正常48-72小時；⑶以下的病情平穩(wěn)指標(biāo)僅有1項(xiàng)未滿足（a.體溫≤37.8℃，b.心率≤100次/分，c.呼吸室內(nèi)空氣時動脈血氧飽和度≥90％或者氧分壓≥60mmHg

）如果初始的經(jīng)驗(yàn)性治療無效，或者患者并發(fā)肺外的感染（如腦膜炎、心內(nèi)膜炎等），抗菌藥物的療程則需要延長當(dāng)前33頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：根據(jù)PK/PD（藥動學(xué)/藥效學(xué)）合理安排治療方案抗菌藥物分成時間依賴型濃度依賴型時間依賴型藥物：青霉素、頭孢菌素、碳青霉稀類決定療效PK/PD參數(shù)是T>MIC%（血藥濃度高于MIC占給藥間歇時間的百分?jǐn)?shù)）青霉素、碳青霉稀類≥40％頭孢菌素類≥50％濃度依賴型藥物：喹諾酮類、氨基糖苷類決定療效的PK/PD參數(shù)是Cmax/MIC>10-12或AUIC24h達(dá)到100當(dāng)前34頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)低血壓（低血容量性休克）需要大量靜脈補(bǔ)液體溫偏低（深部體溫<36℃）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100000/mm3）白細(xì)胞減少c（WBC<4000/mm3）尿毒癥（BUN≥20mg/dl）意識障礙多肺葉侵潤動脈血氧分壓/吸氧濃度b≤250呼吸頻率b≥30次/分次要標(biāo)準(zhǔn)需要應(yīng)用升壓藥的感染性休克有創(chuàng)機(jī)械通氣主要標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前35頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：CAP病情嚴(yán)重程度的評估及治療場所確立：包括CURB－65及PSI兩種評分CURB－65(Confusion,Bun>7mmol/L或20mg/dl,Respiratoryrate≥30/min,Bloodpressure<90/60mmHg,age≥65y)PSI(preumoniaSeverityindex－肺炎嚴(yán)重指數(shù))當(dāng)前36頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：早發(fā)HAP（住院<5天）：病原菌與CAP相似晚發(fā)HAP（住院≥5天）：耐多藥G－桿菌（銅綠假單胞菌，產(chǎn)ESBL肺克，不動桿菌）MRSA和軍團(tuán)菌。當(dāng)前37頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：

“超級細(xì)菌”引人矚目CA-MRSA，社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。CA-MRSA是指門診或住院48小時內(nèi)即分離出MRSA菌株?；颊邿oMRSA感染或定植史，無護(hù)理中心居住史，無血液透析史，在過去一年里無外科手術(shù)史及永久性導(dǎo)管或醫(yī)療裝置植入。CA-MRSA感染多發(fā)生在兒童和年輕人，主要是經(jīng)濟(jì)條件欠佳，居住環(huán)境惡劣，同性戀等。CA-MRSA容易導(dǎo)致皮膚及軟組織的感染，也會引起壞死性肺炎及骨髓炎。CA-MRSA對β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥，CA-MRSA需要實(shí)驗(yàn)室的檢查確定。當(dāng)前38頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：社區(qū)獲得性肺炎與特殊病原菌感染相關(guān)的流行病學(xué)情況和危險(xiǎn)因素厭氧菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌支氣管內(nèi)阻塞金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結(jié)核分支桿菌、肺炎鏈球菌靜脈吸毒銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張）流感病毒、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌居住地流行桿菌軍團(tuán)菌屬病前2周有住宿賓館或游船史CA-MRSA、口腔厭氧菌、地方性真菌性肺炎、結(jié)核分枝桿菌、非典型分枝桿菌肺膿腫革蘭陰性腸道病原菌、口腔厭氧菌誤吸流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌屬、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體COPD伴（或）吸煙肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬、結(jié)核分支桿菌酗酒常見病原體患者情況當(dāng)前39頁，總共81頁。2007年IDSA/ATSCAP診治指南的部分內(nèi)容介紹：根據(jù)流行病學(xué)和臨床資料確定CAP的病原菌。分為不住院的診治患者、普通病房患者、ICU患者吸入性細(xì)菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌呼吸道病毒G桿菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體流感流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌ICU患者普通病房患者門診治療患者社區(qū)獲得性肺炎的常見致病原當(dāng)前40頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則伴痰量增加，濃性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等抗菌藥物。對療效不佳的患者可根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。當(dāng)前41頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：二、慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作合并感染無明顯感染征象經(jīng)驗(yàn)性治療針對性治療輕者青霉素、阿莫西林、第一代或第二代頭孢菌素、喹諾酮類重者第三代、或第四代頭孢菌素，β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類，懷疑有厭氧菌感染者可加用甲硝唑、替硝唑、克林霉素不需要抗感染治療流感嗜血桿菌宜選氨卞西林、阿莫西林、氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代頭孢菌素，氟喹諾酮類肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中介及耐藥宜選青霉素可選阿莫西林、氨卞西林宜選頭孢曲松可選氟喹諾酮類卡他莫拉菌宜選復(fù)方磺胺甲噁唑、口服第一、二代頭孢菌素可選氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨卞西林/舒巴坦肺炎支原體肺炎衣原體宜選大環(huán)內(nèi)酯類可選多西環(huán)素，氟喹諾酮類肺炎克雷伯菌等腸桿菌宜選第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌宜選派拉西林、頭孢他啶，頭孢吡膴可選環(huán)丙沙星、氨曲南、碳青霉烯當(dāng)前42頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：治療原則過敏反應(yīng)，物理化學(xué)因素，病毒均可引起氣管－支氣管炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為急性氣管－支氣管炎，因此本病以對癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。極少由肺炎支原體，百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，可給予抗菌藥物治療。當(dāng)前43頁，總共81頁。呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療：一、急性氣管－支氣管炎急性支氣管－支氣管炎抗菌藥物治療理化等因素所致不需要抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)性治療病原性檢查針對性治療陰陽選用大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素類，頭孢菌素及氟喹諾酮類等藥物普通患者口服抗菌藥物即可較重者給予肌內(nèi)注射或靜脈滴注細(xì)菌肺炎支原體、肺炎衣原體同社區(qū)獲得性肺炎（CAP）當(dāng)前44頁，總共81頁?？垢腥局委煟?.危重病患者感染的降階梯療法的益處降階梯療法是降低病死率的一種策略。就危重病患者而言，避免了因細(xì)菌耐藥而造成的抗菌藥物反復(fù)調(diào)試，最大可能地保證抗感染治療的最佳療法。3.適應(yīng)癥反復(fù)住院有多種抗菌藥物治療史及ICU中疑是耐藥菌感染的危重病患者。使用呼吸機(jī)時間較長（≥7d），有產(chǎn)生耐藥的可能。有侵襲性操作史，疑有多個部位或多種細(xì)菌感染者。危及生命的重癥感染患者，如：感染伴APACHEⅡ評分指數(shù)高，合并多臟器衰竭及有休克表現(xiàn)者。當(dāng)前45頁，總共81頁?？垢腥局委煟核?、目前重要的耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）,耐萬古霉素的腸球菌（VRE）青霉素不敏感的肺炎鏈球菌（PNSP，包括PISP及PRSP）通過產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐青霉素類、第三代和第四代頭孢菌素以及氨曲南的腸桿菌科細(xì)菌。通過高產(chǎn)染色體異型（Amp－C）內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌耐第三代、第四代頭孢菌素和碳青霉烯類的銅綠假單胞菌；對β－內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類多重耐藥的不動桿菌對碳青霉烯耐藥的嗜麥芽窄食單孢菌耐氟康唑的白色念珠菌及非白色念珠菌對利福平、異煙肼、乙胺丁醇等多藥同時耐藥的結(jié)核分支桿菌。當(dāng)前46頁，總共81頁。抗感染治療：上述3個階段的治療用藥，第一階段用靜脈內(nèi)給藥是絕對必要的。在第二階段，當(dāng)選擇針對性很強(qiáng)的抗菌藥物后，若患者能口服藥物并可較好的吸收時即可轉(zhuǎn)為口服治療。對于第三階段，患者多半可出院在家中治療，序貫療法的適當(dāng)時機(jī)可考慮從第二階段開始。國外有學(xué)者提出序貫療法改為口服用藥的臨床標(biāo)準(zhǔn)：1、體溫正常至少達(dá)24h；2、與感染相關(guān)癥狀和體征已得到改善或控制；3、不存在感染的合并癥或并發(fā)癥。4、無細(xì)菌耐藥的高危因素。5、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類已恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白正常。6、無胃腸道吸收障礙。7、對換用的抗生素?zé)o過敏等禁忌證。6.適應(yīng)癥主要用于治療社區(qū)獲得性肺炎、泌尿道感染，盆腔炎，皮膚和軟組織感染等疾病。7.抗菌藥物的選擇序貫療法抗菌藥物可選用β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類、糖肽類。當(dāng)前47頁，總共81頁?？垢腥局委煟喝⑽Ｖ夭』颊吒腥镜慕惦A梯療法1.

何謂降階梯療法降階梯療法是一種對危及生命的危重病患者抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。指初期經(jīng)驗(yàn)治療選擇抗菌譜廣且能覆蓋所有可能引起感染病原菌的抗菌藥物的一種用藥策略。要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的原則，突破傳統(tǒng)的升階梯用藥方案，為搶救患者的生命贏得時間。通?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療的療程不超過1周。臨床醫(yī)師要在治療前留取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本，一旦病原菌明確，應(yīng)盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗(yàn)修改治療方案，改用針對性強(qiáng)的窄譜抗菌藥物，也稱為目標(biāo)治療。勿將廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥物留作最后治療的一種手段。危重病患者感染的降階梯療法應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥的針對性和及時性。當(dāng)前48頁，總共81頁?？垢腥局委煟?.藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）基礎(chǔ)（1）藥物為時間依賴型：如β－內(nèi)酰胺類藥物，即給藥期間血藥濃度超過致病菌的最小抑制菌濃度（MIC）時間越長，則抗菌活性越強(qiáng)；但當(dāng)其血藥濃度超過MIC4－5倍后，再增加藥物濃度并不能增強(qiáng)其抗菌活性。因此，這類藥物的給藥策略是盡量延長給藥期間血藥濃度超出致病菌MIC的時間（T>MIC%）。即血藥濃度高于MIC占給藥間歇時間的百分?jǐn)?shù)。青霉素和碳青霉烯類要求≥40%，頭孢菌素要求≥50%。當(dāng)前49頁，總共81頁。抗感染治療：（2）藥物為濃度依賴型：如氟喹諾酮類藥物，氨基糖苷類，即取決于此類抗菌藥物在血液中所達(dá)到的峰濃度。其特點(diǎn)是：有明顯的抗生素后效應(yīng)（PAE），要求其PK/PD參數(shù)即Cmax/MIC達(dá)到10-12，或者AUIC達(dá)到100。每天給藥一次即可。這些特點(diǎn)決定了應(yīng)用氟喹諾酮類抗菌藥物是序貫療法的最佳選擇。當(dāng)前50頁，總共81頁?？垢腥局委煟憾?、抗菌藥物的序貫治療轉(zhuǎn)換時機(jī)臨床治療嚴(yán)重感染性疾病通常分3個階段：第一階段治療最初的2－3d，這時感染的病原尚不明確，主要憑臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥，并要求感染部位的藥物能迅速達(dá)到有效濃度以控制感染，故多采用靜脈內(nèi)給藥。第二階段始于治療的第4天左右，此時患者的臨床癥狀通常有所改善，致病菌及其藥敏結(jié)果也已明確，可根據(jù)這些結(jié)果選用針對性更強(qiáng)的抗菌藥。第三階段一般從治療的第7天前后開始，此時患者的病情已經(jīng)穩(wěn)定，屬鞏固治療階段。當(dāng)前51頁，總共81頁。抗感染治療：二、抗菌藥物的序貫治療定義目前序貫療法尚無明確的定義，通常是指選用半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法，它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換。益處使用序貫療法治療感染性疾病可縮短住院時間，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，降低治療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。潛在缺點(diǎn)如果初始靜脈治療轉(zhuǎn)換過早，均會影響抗感染治療的效果。當(dāng)前52頁，總共81頁?？垢腥局委煟郝?lián)合使用抗菌藥物應(yīng)注意的問題

濫用抗菌藥物聯(lián)合治療可能導(dǎo)致的不良后果：增加二重感染的發(fā)生率增加藥物過敏及毒性反應(yīng)發(fā)生率。增加不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)?；煜\斷，延誤病情，如橫膈下，腹腔或肝膿腫，可因盲目聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，延誤手術(shù)治療時間。特殊情況下使用抗菌藥物應(yīng)注意的問題腎功能不全患者肝功能不全患者新生兒妊娍期婦女哹乳期婦女老年人當(dāng)前53頁，總共81頁。概念呼吸系統(tǒng)感染：1，上呼吸道感染（簡稱“上感”）2，下呼吸道感染（氣管-支氣管-肺實(shí)質(zhì)感染）當(dāng)前54頁，總共81頁。病原學(xué)診斷的價值目前，90%以上的下呼吸道感染是靠經(jīng)驗(yàn)性治療來選擇抗菌藥的！呼吸道感染病原學(xué)診斷的價值：1，特異性差：口咽部常駐病原體污染，不作上、下呼吸道粘液或痰的鑒別；2，陽性率低：留痰前多數(shù)已經(jīng)應(yīng)用抗生素治療，某些病原體本身培養(yǎng)困難；3，標(biāo)本取樣困難：無痰或少痰，痰液粘稠，送檢保存困難。當(dāng)前55頁，總共81頁。新的分類法新的分類方法—1999年，《社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》：基于社區(qū)人群特點(diǎn)和病原體分布特點(diǎn)的新分類法，具有實(shí)用、可行的特點(diǎn)，涵蓋所有社區(qū)下呼吸道感染。新分類方法的局限性：病原體多種多樣、宿主基礎(chǔ)狀況多種多樣、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性、呼吸道感染的復(fù)雜性。當(dāng)前56頁，總共81頁。社區(qū)下呼吸道感染的分類1，急性氣管-支氣管炎；2，慢性支氣管炎急性發(fā)作；3，社區(qū)獲得性肺炎；4，支氣管擴(kuò)張癥或囊性肺纖維化合并肺部感染；5，肺膿腫/膿胸；6，其他肺部基礎(chǔ)病合并感染；7，肺結(jié)核。當(dāng)前57頁，總共81頁。常見社區(qū)獲得性肺炎的分類1，普通社區(qū)獲得性肺炎：（1）細(xì)菌性肺炎（2）非典型肺炎2，病毒性肺炎3，流感病毒后肺炎4，慢性酗酒者肺炎5，護(hù)理院獲得性肺炎（NHAP）6，吸入性肺炎7，慢性皮質(zhì)激素治療者肺炎8，器官移植受者肺炎9，HIV感染者肺炎10，非典型分枝桿菌肺炎11，奴卡菌肺炎12，真菌性肺炎當(dāng)前58頁，總共81頁。各論當(dāng)前59頁，總共81頁。上呼吸道感染1，病毒性：占絕大部分。常見病毒有鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及某些腸道病毒。2，細(xì)菌性：占少數(shù)。常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌等。當(dāng)前60頁，總共81頁。上呼吸道感染臨床類型：1，普通感冒：鼻病毒。2，急性咽炎：腺病毒。3，咽-結(jié)膜熱：腺病毒。4，皰疹性咽峽炎：柯薩奇病毒。5，急性阻塞性喉-氣管炎：流感/副流感、合胞病毒。6，細(xì)菌性咽-扁桃體炎：溶血性鏈球菌。當(dāng)前61頁，總共81頁。急性氣管-支氣管炎病毒、支原體、衣原體感染，理化刺激或冷空氣、粉塵過敏。上感癥狀+咳嗽、（咳痰），呼吸音粗糙、散在羅音。胸透，血常規(guī)，必要時痰涂片或培養(yǎng)。對癥處理?？紤]百日咳，選用新型大環(huán)內(nèi)酯類。咳嗽2周以上，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：胸部平片。當(dāng)前62頁，總共81頁。慢性支氣管炎急性發(fā)作病毒占20%~50%，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等。衣原體占5%?？人?、膿性痰、呼吸困難。發(fā)熱、氧飽和度降低：胸部平片、血常規(guī)，必要時痰培養(yǎng)。綜合處理。重癥應(yīng)選用有效抗菌藥物，7~14天。心肺功能狀態(tài)影響預(yù)后。當(dāng)前63頁，總共81頁。細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌?？人浴⒛撔蕴?、胸膜炎性胸痛。胸部平片、血常規(guī)、痰培養(yǎng)。重癥需住院治療，首選二、三代頭孢類（如頭孢噻肟、頭孢曲松）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）+大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。心肺功能狀況、免疫功能決定預(yù)后。當(dāng)前64頁，總共81頁。非典型肺炎（非動物源性）嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體。均可影響肺外器官。尤其軍團(tuán)菌感染，表現(xiàn)相對較重，多臟器受累明顯?？捎懈邿?、相對緩脈、血尿、腹痛、腹瀉、肝酶升高、電解質(zhì)紊亂、精神神經(jīng)癥狀等。難以獲得病原體培養(yǎng)結(jié)果，診斷主要依靠血清學(xué)檢查。青霉素類、頭孢類療效不佳時應(yīng)考慮診斷。治療選用氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類。當(dāng)前65頁，總共81頁。非典型肺炎（動物源性）鸚鵡熱衣原體（鸚鵡等禽類）、Q熱貝納特柯克斯體（羊、臨產(chǎn)的貓）、土拉熱弗朗西絲菌（兔、鹿）。動物接觸史。肺外癥狀多見。血清學(xué)診斷。治療首選強(qiáng)力霉素、氟喹諾酮類。Q熱合并SBE者療程宜長。當(dāng)前66頁，總共81頁。病毒性肺炎流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、漢坦病毒、冠狀病毒、禽流感病毒等?？人浴⑸偬祷驘o痰、呼吸困難，低氧血癥、肺間質(zhì)浸潤。血清學(xué)診斷。主要依靠對癥支持治療。早期抗病毒治療可能有效。皮質(zhì)激素是一柄“雙刃劍”。預(yù)后取決于病毒類型和宿主對病毒的反應(yīng)。當(dāng)前67頁，總共81頁。流感并發(fā)細(xì)菌性肺炎金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。癥狀較重，進(jìn)展迅速。紫紺、呼吸困難明顯。易出現(xiàn)肺內(nèi)空洞。痰培養(yǎng)常見金黃色葡萄球菌。往往繼發(fā)或重疊于流感肺炎。選用針對金黃色葡萄球菌抗生素，必要時針對MRSA。當(dāng)前68頁，總共81頁。慢性酗酒者肺炎肺炎克雷伯桿菌為主，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。磚紅色膠凍樣痰。易形成肺內(nèi)空洞、膿胸。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌。首選頭孢曲松，次選新型氟喹諾酮類。產(chǎn)ESBL菌株，選用亞胺培南、美羅培南。當(dāng)前69頁，總共81