急性腦血管預(yù)防與治療副本

目錄一、腦血管病分類二、腦血管病預(yù)防1.腦血管病危害及預(yù)防的必要性2.影響腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素及治療三、急性腦血管病的診斷四、急性腦血管病的治療1.急性缺血性腦血管病的治療（常規(guī)治療、特殊治療）2.急性出血性腦血管病的治療（保守治療、手術(shù)治療指征）當(dāng)前1頁，總共48頁。腦的血液供應(yīng)當(dāng)前2頁，總共48頁。腦的血液循環(huán)—腦的血液供應(yīng)

椎-基底動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦底動脈環(huán)Willis環(huán)（前循環(huán)）供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分的血液（后循環(huán)）供應(yīng)小腦、腦干和大腦半球后2/5部分的血液由雙側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)大腦后動脈、前交通動脈和雙側(cè)后交通動脈組成，前交通動脈使兩側(cè)大腦前動脈互相溝通，后交通動脈使頸內(nèi)動脈或大腦中動脈與大腦后動脈溝通。該環(huán)對頸內(nèi)動脈與椎-基底動脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。（Willis環(huán)）當(dāng)前3頁，總共48頁。當(dāng)前4頁，總共48頁。發(fā)病緩急病理性質(zhì)腦血管疾病的分類不同分類方法：

缺血性卒中（腦血栓、腦栓塞、TIA）出血性卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）急性腦血管疾病（TIA、腦梗死、腦栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）慢性腦血管疾?。X動脈硬化癥、血管性癡呆）當(dāng)前5頁，總共48頁。

中國腦血管疾病分類（2015)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組

一、缺血性腦血管?。ㄒ唬┒虝盒阅X缺血發(fā)作

1、頸動脈系統(tǒng)（包括一過性黑矇）

2、椎基底動脈系統(tǒng)（二）腦梗死

1、大動脈粥樣硬化性腦梗死

2、腦栓塞

3、小動脈閉塞性腦梗死

4、腦分水嶺梗死

5、出血性腦梗死

當(dāng)前6頁，總共48頁。中國腦血管疾病分類（2015)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組

6、其他原因（真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、moyamoya病，動脈夾層等）

7、原因未明（三）腦動脈盜血綜合征（四）慢性腦缺血

二、出血性腦血管?。ㄒ唬┲刖W(wǎng)膜下腔出血

（二）腦出血（三）其他顱內(nèi)出血：（（硬膜下出血、硬膜外出血）

當(dāng)前7頁，總共48頁。中國腦血管疾病分類（2015)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組三、頭頸部動脈粥樣硬化、狹窄或閉塞（未形成腦梗死）

四、高血壓腦病五、顱內(nèi)動脈瘤六、顱內(nèi)血管畸形

七、腦血管炎八、其他腦血管疾?。╩oyamoya病、肌纖維發(fā)育不良、腦淀粉樣血管病、伴有皮層下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病、頭頸部動脈夾層、可逆性腦血管收縮綜合征、可逆性后部腦病綜合征等）

當(dāng)前8頁，總共48頁。中國腦血管疾病分類（2015)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組九、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成十、無急性癥狀的腦血管?。o癥狀性腦梗死、腦微出血）十一、急性腦血管病后遺癥十二、血管性認(rèn)知障礙十三、急性腦血管病后抑郁

當(dāng)前9頁，總共48頁。中國腦血管疾病分類（2015)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組一、急性腦血管病的分類：1、急性缺血性腦血管?。海?）腦梗死（包括動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死、出血性梗死、無癥狀性梗死、其他、原因未明）。（2）短暫性腦缺血發(fā)作（頸動脈系統(tǒng)、椎基底動脈系統(tǒng)）2、急性出血性腦血管病：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前10頁，總共48頁。急性腦血管病預(yù)防二、急性腦血管病預(yù)防

1、腦血管病危害及預(yù)防的必要性

2004年-2005年完成的全國第3次死因回顧性抽樣調(diào)查報(bào)告顯示：腦血管病已躍升至我國疾病死因的首位。急性腦血管病是單病種致殘率最高的疾病，其高死亡率和高致殘率給社會、家庭和患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦，盡管腦血管病的診療技術(shù)已有很大進(jìn)展，并較大程度的改善了患者的預(yù)后，但是由于絕大部分腦卒中患者的病理生理過程無法逆轉(zhuǎn)，因此，減少腦血管病的最佳途徑還是預(yù)防。當(dāng)前11頁，總共48頁。影響腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素及治療腦卒中的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，年齡和性別是兩個不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長，腦卒中的危險(xiǎn)性持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中的危險(xiǎn)性增加1倍。世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.1～1.5∶1。此外,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素還有種族和家族遺傳性?？筛深A(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等?，F(xiàn)分述如下當(dāng)前12頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防一、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素（1）高血壓研究顯示，腦卒中的發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高關(guān)系密切，高血壓是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。收縮壓每升高10mmhg，腦卒中的相對發(fā)病危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每升高5mmhg，腦卒中相對發(fā)病危險(xiǎn)增加46%。預(yù)防措施：1.監(jiān)測血壓2.有效降壓，根據(jù)患者特點(diǎn)和藥物耐受性進(jìn)行個體化治療。血壓控制目標(biāo)：1.一般病人控制目標(biāo)為<140/90mmhg，伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性還可進(jìn)一步降低2.根據(jù)患者耐受程度及血液動力學(xué)影響降壓藥物種類和劑量及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化。當(dāng)前13頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防2.吸煙吸煙是缺血性腦卒中的一項(xiàng)強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素，可使其風(fēng)險(xiǎn)增加近1倍，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍。研究證實(shí)被動吸煙同樣也是腦卒中的一個重要危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)幾乎是主動吸煙的2倍。研究指出，戒煙可使腦卒中和其他心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)迅速降低，可降至接近卻無法達(dá)到從不吸煙者的水平。預(yù)防建議：吸煙者戒煙，包括心理疏導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物，不吸煙者避免被動吸煙。當(dāng)前14頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防3.糖尿病糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病可以將腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上，而大約20%的糖尿病患者最終將死于腦卒中。對于糖尿病前期患者，空腹高血糖水平與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。目前認(rèn)為高血糖合并高血壓明顯增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥中包括腦卒中。預(yù)防建議：1.定期檢測血糖2.糖尿病患者改進(jìn)生活方式，控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉，2-3個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)使用降糖藥物或胰島素治療。當(dāng)前15頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類降脂藥可有效降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)?？刂颇繕?biāo)：推薦糖化血紅蛋白小于7%，接受空腹血糖、糖化血紅蛋白的監(jiān)測，制定個體化的血糖控制目標(biāo)，同時警惕低血糖事件的危害。當(dāng)前16頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防4.心房顫動單獨(dú)心房顫動可以增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)4-5倍，心房顫動的人群腦卒中發(fā)病率達(dá)12.1%，以缺血性腦卒中為主。心房顫動患者應(yīng)采用腦卒中危險(xiǎn)分層和出血風(fēng)險(xiǎn)分層作為抗栓策略的依據(jù)。治療策略評價CHA2DS2-VASC量表評估，≥2分可使用抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)評估HAS-BLED評分，≥3分出血高危人群。藥物選擇：華法林，達(dá)比加群，利伐沙班，阿哌沙班。研究表明，房顫患者口服華法林抗凝治療能有效預(yù)防腦卒中，使發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降60%以上。當(dāng)前17頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防5.其他心臟病除房顫外，其他類型的心臟病也可能增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)心病，人工瓣膜，急性心肌梗死，瓣膜性心臟?。ǘ獍戟M窄、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣返流、二尖瓣脫垂、主動脈瓣病變、人工心臟瓣膜、生物瓣膜）預(yù)防建議：抗凝治療或抗血小板聚集治療當(dāng)前18頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防

6.血脂異常血脂異常與缺血性腦卒中發(fā)生率之間存在明顯相關(guān)性，總膽固醇每升高1mmol/l腦卒中的發(fā)生率可增加25%.預(yù)防建議：

1.對40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性，定期血脂檢測2.改變生活方式，無效者藥物治療。3.根據(jù)危險(xiǎn)分層使用調(diào)脂藥，以達(dá)到血脂的目標(biāo)值，4.對血脂異常伴高血壓病，糖尿病、心血管病患者腦卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白降至1.8mmol/l以下或比基線水平下降30-40%當(dāng)前19頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防藥物選擇：他汀、貝特，依折麥對缺血性腦卒中預(yù)防的有效性未得到證實(shí)。他汀類藥物治療期間，如果檢測指標(biāo)持續(xù)性異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察。當(dāng)前20頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防

7、無癥狀頸動脈狹窄預(yù)防建議：無癥狀性頸動脈狹窄患者應(yīng)用阿司匹林，他汀類藥物，篩查其他可治療的腦卒中危險(xiǎn)因素。狹窄大于70%的患者在有條件的醫(yī)院可以慎重地考慮采取預(yù)防性CAS或CEA。當(dāng)前21頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防

8.飲食和營養(yǎng)（1）.低鈉飲食食鹽攝入量小于等于6g/d，（2）.每日飲食種類多樣化，采用包括水果、蔬菜、低奶制品及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。（3）.地中海飲食輔以堅(jiān)果飲食腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低當(dāng)前22頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防

8.缺乏身體活動身體活動可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，卻不受性別或年齡的影響。有指南指出，積極增加身體活動的男性和女性腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)較極少活動的人降低25-30%.預(yù)防建議：應(yīng)選擇適合自己的體力活動來降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，健康成人每周至少有3-4次、每次至少持續(xù)40分鐘中等或中等以上強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，如快走，慢跑，騎自行車或其他有氧代謝運(yùn)動等。當(dāng)前23頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防9.肥胖伴發(fā)高血壓病、心臟病、糖尿病的腦卒中與超重或肥胖相關(guān)，體重指數(shù)是缺血性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因素。預(yù)防建議：超重或肥胖者中，推薦減輕體重，降低血壓，減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前24頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防

10.代謝綜合征定義或診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。入選的診斷條件一般包括腹型肥胖，血脂異常，高血壓，糖尿病，胰島素抵抗等。預(yù)防建議：代謝綜合征患者應(yīng)從改變生活方式和藥物治療2個方面積極干預(yù)，藥物治療。當(dāng)前25頁，總共48頁。

11.飲酒大多數(shù)研究表明，酒精消耗和全部腦卒中及缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈“J”形曲線關(guān)系，輕、中度飲酒可能具有一定保護(hù)作用，而過量飲酒使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高，大量飲酒的高血壓患者的血壓難以控制。預(yù)防建議：飲酒者不提倡大量飲酒，不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管病。當(dāng)前26頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防

12.高同型半胱氨酸血癥研究結(jié)果表明，同型半胱氨酸水平升高與動脈粥樣硬化型血管病存在聯(lián)系，危險(xiǎn)性增加2-3倍。預(yù)防建議:普通人群通過食用蔬菜，水果，豆類，肉類，魚類和加工過的強(qiáng)化谷類滿足攝入需要當(dāng)前27頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防

13.口服避孕藥與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系存在爭議，一般對腦卒中風(fēng)險(xiǎn)影響較小，但對于高齡或伴有吸煙，高血壓，糖尿病，肥胖，高脂血癥及先兆性偏頭痛等危險(xiǎn)因素者，服用避孕藥會使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)大幅增高。上述女性盡量避免使用避孕藥。

14.絕經(jīng)后的激素治療可增高腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不推薦絕經(jīng)后激素替代。當(dāng)前28頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防

15.睡眠呼吸紊亂增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對有睡眠呼吸紊亂的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，有條件時可行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測睡眠呼吸紊亂，必要時進(jìn)一步治療。

16.高凝狀態(tài)遺傳性和活動性高凝狀態(tài)稱為易栓癥，獲得性易栓癥稱為抗磷脂抗體綜合征。多與靜脈血栓形成有關(guān)。當(dāng)前29頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防

17.炎癥和感染急性感染常為腦卒中的觸發(fā)因素，慢性感染的組織炎性反應(yīng)則可影響動脈粥樣硬化斑塊的形成、增長和穩(wěn)定性。

18.偏頭痛先兆性偏頭痛患者腦卒中特別是缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

19.卵圓孔未閉多與青年人的隱源性腦卒中關(guān)系密切。當(dāng)前30頁，總共48頁。急性腦血管病常見癥狀三、急性腦血管病的常見癥狀1、肢體乏力：單側(cè)肢體短暫無力，活動肢體時感到力不從心、走路不穩(wěn)似醉酒樣、肢體動作不協(xié)調(diào)、或突然失去控制數(shù)分鐘，同時伴有肢體感覺減退和麻木。

2、眩暈突然自覺頭暈?zāi)垦?，周圍物件都在旋轉(zhuǎn)，幾分鐘后便恢復(fù)常態(tài)，可能是短暫性腦缺血發(fā)作，俗稱“小中風(fēng)”，應(yīng)及早去醫(yī)院請醫(yī)生診治，防止中風(fēng)發(fā)生。3、單眼突然發(fā)黑一只眼睛突然發(fā)黑，看不見東西，幾秒鐘或幾十秒鐘后便完全恢復(fù)正常，醫(yī)學(xué)上稱單眼一過性黑朦，是因?yàn)槟X缺血引起視網(wǎng)膜缺血所致，是中風(fēng)的又一信號。當(dāng)前31頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防4、嗆咳據(jù)臨床觀察，少數(shù)中風(fēng)患者早期可能出現(xiàn)喝水或進(jìn)食時偶爾嗆咳，這是因?yàn)槟X缺血引起吞咽神經(jīng)核受損，導(dǎo)致咽部感覺喪失，使食物或水誤入氣管所致。5、手指麻木手指麻木的異常感覺，在許多疾病中都可出現(xiàn)，如頸椎病、糖尿病。雖然手指麻木不一定會中風(fēng)，但對于年齡在40歲以上的中年人來說，如果經(jīng)常伴有頭痛、眩暈、頭重腳輕、舌頭發(fā)脹等癥狀，且有高血壓、高血脂、糖尿病或腦動脈硬化等疾病史時，應(yīng)多加以注意，警惕中風(fēng)發(fā)生。當(dāng)前32頁，總共48頁。腦血管病的預(yù)防6.說話吐字不清突然說話不靈或吐字不清，甚至不會說話，或聽不懂別人說話的意思。7.精神狀態(tài)發(fā)生變化性格一反常態(tài)，如變得沉默寡言，或多語急躁，或出現(xiàn)短暫智力衰退，均與腦血管病有關(guān)。當(dāng)前33頁，總共48頁。腦卒中的主要癥狀面癱(Facialweakness)能微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？肌無力(Armweakness)能伸舉上肢嗎？言語困難(Speechdifficulty)能吐字清晰并進(jìn)行溝通嗎？盡早就診，快速行動(Timetoactfast)如果出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作癥狀，請立即致電120當(dāng)前34頁，總共48頁。急性腦血管病的診斷1.急性缺血性腦卒中（腦梗死）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）在安靜狀態(tài)下起?。?）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損（3）癥狀或體征持續(xù)時間不限，或持續(xù)24小時以上（4）排除非血管性原因（5）腦CT或MRI排除腦出血當(dāng)前35頁，總共48頁。腦梗塞CT當(dāng)前36頁，總共48頁。當(dāng)前37頁，總共48頁。腦出血診斷2.腦出血的診斷依據(jù)：（1）活動狀態(tài)下急性起?。?）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損，常伴頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙（3）腦CT或MRI顯示腦出血（4）排除非血管性原因當(dāng)前38頁，總共48頁。圖例：殼核出血：外側(cè)豆紋動脈

對側(cè)偏癱對側(cè)偏身感覺障礙對側(cè)同向性偏盲對側(cè)同向凝視不能失語（優(yōu)勢半球）意識障礙

當(dāng)前39頁，總共48頁。四、急性腦血管病的治療一.急性缺血性腦血管病的治療（一）一般治療包括呼吸與吸氧，心臟監(jiān)測，體溫控制，血壓控制，血糖管理，營養(yǎng)支持等（二）特異性治療：

1.改善腦血循環(huán)（1）.溶栓1）.靜脈溶栓溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥物。2）.血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)當(dāng)前40頁，總共48頁。急性腦血管病的治療（2）.抗血小板：不適合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林，對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。（3）.抗凝：不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇。（4）.降纖：蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。包括：降纖酶，巴曲酶，安克洛酶，其他如蚓激酶等。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療。當(dāng)前41頁，總共48頁。急性腦血管病的治療（三）.神經(jīng)保護(hù)依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑。丁苯肽注射液是我國具有自主知識產(chǎn)權(quán)的國家一類新藥，（四）.中醫(yī)中藥（五）.康復(fù)治療當(dāng)前42頁，總共48頁。急性腦血管病的治療（3）腦梗死的二級預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。包括：危險(xiǎn)因素的控制，抗血小板，抗凝，他汀等綜合治療。當(dāng)前43頁，總共48頁。急性出血性腦血管病的治療一般治療減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓控制血壓并發(fā)癥的處理外科治療當(dāng)前44頁，總共48頁。一般治療安靜臥床：床頭抬