慢性心力衰竭規(guī)范診療

慢性心力衰竭的規(guī)范診療余杭經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社區(qū)服務(wù)中心王洪世當(dāng)前1頁，總共60頁。概述

慢性心衰正在成為21世紀(jì)最重要的心血管疾病，65歲以上心衰患病率達6%-10%。特別是現(xiàn)在中國慢性非傳染疾病的高發(fā)，人口老齡化，將會帶來更多的心衰病人，我們社區(qū)工作是醫(yī)療的前沿，既要管理好慢病，也要管理好慢病的并發(fā)癥，尤其是心衰的病人，較少住院率，延長生存期，提高生存質(zhì)量，是我們的責(zé)任。當(dāng)前2頁，總共60頁。慢性心力衰竭定義和臨床表現(xiàn)病因和病理生理機制心力衰竭階段劃分臨床評估藥物治療和非藥物治療當(dāng)前3頁，總共60頁。

心力衰竭的定義

慢性心力衰竭由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一組臨床綜合征心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展當(dāng)前4頁，總共60頁。心力衰竭的臨床表現(xiàn)典型癥狀：

1，勞力性呼吸困難2，端坐呼吸3，夜間陣發(fā)性呼吸困難4，液體潴留表現(xiàn)：頸靜脈怒張，下肢水腫等5，疲勞感：缺氧引起當(dāng)前5頁，總共60頁。心力衰竭的臨床表現(xiàn)

收縮性和舒張性心衰大部分衰竭患者為心臟的收縮功能不全，常同時存在舒張功能障礙。有些患者心肌收縮力正常，尚可使心排血量維持正常，但由于心室充盈受限或者左心室充盈壓升高，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。后者常見于高血壓性心臟病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型心肌病，稱之為舒張性心力衰竭。當(dāng)前6頁，總共60頁。心力衰竭的臨床表現(xiàn)當(dāng)前7頁，總共60頁。心力衰竭的臨床表現(xiàn)當(dāng)前8頁，總共60頁。心力衰竭的臨床表現(xiàn)當(dāng)前9頁，總共60頁。心力衰竭的臨床表現(xiàn)當(dāng)前10頁，總共60頁。心力衰竭的病因一、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害冠心病心肌缺血心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病糖尿病心肌病當(dāng)前11頁，總共60頁。心力衰竭的病因

二、心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重心臟瓣膜關(guān)閉不全左、右心或動靜脈分流性伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲亢當(dāng)前12頁，總共60頁。心力衰竭的誘因感染

心律失常.治療不當(dāng)

血容量增加

過度體力勞累或情緒激動

當(dāng)前13頁，總共60頁。心力衰竭的病理生理機制

目前已明確，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是

心室重構(gòu)

治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心室重構(gòu)當(dāng)前14頁，總共60頁。心力衰竭的病理生理機制?

胚胎基因表達，心肌收縮↓，壽命縮短?細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折?心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加?心肌肌重、心室容量↑，心室形態(tài)改變心室重構(gòu)當(dāng)前15頁，總共60頁。心力衰竭階段劃分A：前心衰階段（preheartfailure）：高危人群B：前臨床階段（preclinicalHF）：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰當(dāng)前16頁，總共60頁。慢性心衰治療策略

當(dāng)前17頁，總共60頁。

心力衰竭患者的臨床評估心臟病性質(zhì)及程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷其他生理功能評價當(dāng)前18頁，總共60頁。

心力衰竭患者的臨床評估心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查二維超聲心動圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動脈造影心肌活檢當(dāng)前19頁，總共60頁。心力衰竭患者的臨床評估當(dāng)前20頁，總共60頁。心力衰竭患者的臨床評估當(dāng)前21頁，總共60頁。心力衰竭患者的臨床評估當(dāng)前22頁，總共60頁。心力衰竭患者的臨床評估當(dāng)前23頁，總共60頁。心力衰竭患者的臨床評估當(dāng)前24頁，總共60頁。心力衰竭患者的臨床評估當(dāng)前25頁，總共60頁。心力衰竭患者的臨床評估當(dāng)前26頁，總共60頁。心力衰竭患者的臨床評估心功能不全的程度判斷根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級:Ⅰ級:日?；顒訜o心衰癥狀Ⅱ級:日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀Ⅲ級:低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級:在休息時出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。當(dāng)前27頁，總共60頁。

心力衰竭患者的臨床評估心功能不全的程度判斷

6分鐘步行試驗重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m輕度心衰：>450m當(dāng)前28頁，總共60頁。心力衰竭患者的臨床評估液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷短時間內(nèi)體重增加(3天增加2Kg)是液體潴留的可靠指標(biāo)每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(有無肺部羅音、肝臟腫大)，下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音等。當(dāng)前29頁，總共60頁。心力衰竭患者的臨床評估當(dāng)前30頁，總共60頁。心力衰竭患者的臨床評估其他生理功能評價1．血漿腦鈉肽(BNP)測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。CHF包括癥狀性和無癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。多數(shù)心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml時不支持心衰的診斷；BNP在100～400pg/ml之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。2．心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步。房室不同步表現(xiàn)為心電圖中P-R間期延長，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，使右室收縮早于左室；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在心電圖上表現(xiàn)為QRS時限延長（＞120ms）。以上不同步現(xiàn)象均嚴(yán)重影響左室收縮功能。

當(dāng)前31頁，總共60頁。心力衰竭的一般治療去除誘因監(jiān)測體重（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運動）心理、精神治療限制藥物：非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、大多數(shù)CCB（氨氯地平、非洛地平除外），噻唑烷類降糖藥氧氣治療，對急性心衰有效，對慢性心衰無指征當(dāng)前32頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療利尿劑(Ⅰ類，A級)利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類，A級)。階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。當(dāng)前33頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療利尿劑(Ⅰ類，A級)利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類，C級)。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類，B級)。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100mg／d已達最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。當(dāng)前34頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療利尿劑(Ⅰ類，A級)長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100～250ug/min)。當(dāng)前35頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Ⅰ類，A級)全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥狀性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。是治療心衰的基石。ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用。ACEI與β受體阻滯劑用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用，對冠心病患者的利大于弊。當(dāng)前36頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Ⅰ類，A級)從極小劑量開始，如能耐受則每隔1－2周劑量加倍，一旦達到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。起始治療后1－2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高<30％為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測。肌酐增高>30％一50％為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。當(dāng)前37頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Ⅰ類，A級)ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高>266umol/L高血鉀癥(>5.5mmol/l)低血壓(收縮壓<90mmHg)，經(jīng)處理待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。當(dāng)前38頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療β受體阻滯劑(Ⅰ類，A級)所有慢性收縮性心衰、NYHAII一Ⅲ級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAI級的患者(LVEF<40％)，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIV級心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛

。必須從極小劑量開始，每2～4周劑量加倍。禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）患者。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。當(dāng)前39頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療β受體阻滯劑(Ⅰ類，A級)β受體阻滯劑應(yīng)用時需注意監(jiān)測：①低血壓：一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生。首先停用不必要的擴血管劑。②液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達到干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加＞2kg，立即加大利尿劑用量。如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時減量或停用。但應(yīng)避免突然撤藥。減量過程也應(yīng)緩慢，每2～4天減一次量，2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，必需再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率。如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥，磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動劑更為合適。③心動過緩和房室阻滯：如心率＜55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量。當(dāng)前40頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療地高辛(Ⅱa類，A級)可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量。藥理作用正性肌力作用負(fù)性傳導(dǎo)作用迷走神經(jīng)興奮作用地高辛是正性肌力藥中唯一的長期治療不增加死亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復(fù)合危險當(dāng)前41頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療

洋地黃制劑的選擇地高辛－半衰期為1.6天，連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達穩(wěn)態(tài)，糾正了過去洋地黃制劑必須應(yīng)用負(fù)荷劑量才能達到有效藥濃度的錯誤觀點。維持治療量0.125mg-0.25mgqd。去乙酰毛花苷（西地蘭)－為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1一2小時達高峰，每次0.2-0.4mg稀釋后靜注，24小時總量，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者當(dāng)前42頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療地高辛(Ⅱa類，A級)在心衰的應(yīng)用要點已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時應(yīng)用。伴有快速心室率的AF患者，加用β受體阻滯劑，對運動時心室率增快的控制更為有效。急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的Af。AMI后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。地高辛不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時，必須謹(jǐn)慎。地高辛需采用維持量療法，0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg一日或隔日一次。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。當(dāng)前43頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類，B級)醛固酮有獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對心肌重構(gòu)的不良作用,特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應(yīng)用時，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)”醛固酮逃逸現(xiàn)象”。因此，如能在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。當(dāng)前44頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類，B級)適用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。最新研究，新型選擇性醛固酮受體拮抗劑（依普利酮），可用于心功能Ⅱ級的患者，副作用少。螺內(nèi)酯起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d,酌情亦可隔日給予。依普利酮起始量25mg/d,可加到50mg/d.本藥應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。當(dāng)前45頁，總共60頁。心力衰竭的藥物治療聯(lián)合應(yīng)用的問題1．ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用：臨床試驗已證實二者有協(xié)同作用，可進一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。2.ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用：醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗均是與以ACEI為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療作對照，證實ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ類、B級)。3．ACEI加用ARB：現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論并不一致。ACEI不能耐受者可給予ARB。ACEI加用ARB目前仍有爭論，ESC指南和ACC/AHA指南分別將其列為Ⅱa類和Ⅱb類推薦，B級證據(jù)。AMI后并發(fā)心衰的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。當(dāng)前46頁，總共60頁。舒張性心力衰竭診斷有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據(jù)；無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸潤性)心肌病等當(dāng)前47頁，總共60頁。舒張性心力衰竭的藥物治療治療積極控制血壓（I類，A級）控制房顫心率和心律（IIb類，C級）應(yīng)用利尿劑（I類，C級）ACEI、ARB、β受體阻滯劑等（IIb類，C級）地高辛不推薦應(yīng)用（IIb類，C級）當(dāng)前48頁，總共60頁。心力衰竭合并心律失常當(dāng)前49頁，總共60頁。心力衰竭合并心律失常合并