糖尿病危象1課件

2023/3/141糖尿病危象陳兵

2023/3/142糖尿病病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高

胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡2023/3/143糖尿病臨床表現(xiàn)

一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病

三、慢性并發(fā)癥

2023/3/1451.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷(糖尿病危象)2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥2023/3/146（一）

大血管病變（二）

微血管病變

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足慢性并發(fā)癥2023/3/147第一節(jié)糖尿病酮癥酸中毒2023/3/149病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴(yán)重脫水酮尿體水電解質(zhì)紊亂酸中毒臨床特征2023/3/1410DKA的病理生理嚴(yán)重脫水水電解質(zhì)平衡紊亂酸中毒攜氧系統(tǒng)失常周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙

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1.血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫水，滲透性利尿

2.大量酸性代謝物的排除

3.酮體從肺排除

4.厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟失過多嚴(yán)重脫水2023/3/1413酸中毒

乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮酮血癥、酮尿失代償性酮癥酸中毒

pH<7.2Kussmaul呼吸

pH<7.0呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無力2023/3/1414

糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加酸中毒時(shí)pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降攜氧系統(tǒng)失常

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血容量減少酸中毒致微循環(huán)障礙急性腎功能衰竭周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙2023/3/1417臨床特點(diǎn)

神志狀態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀加重?zé)┛?，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食

消化系統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐2023/3/1418臨床特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味

腹痛廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥2023/3/1419臨床體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失輕癥嚴(yán)重加重2023/3/1421鑒別診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時(shí)血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA

2023/3/1422DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2023/3/1423與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識(shí)障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L2023/3/1425治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則2023/3/1426急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補(bǔ)液流程圖2023/3/1429

小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險(xiǎn)，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～6.1mmol/L

血糖降至14mmol/L，改為5％GS加胰島素（2～4：1）開始進(jìn)食后，皮下注射胰島素胰島素應(yīng)用

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補(bǔ)鉀根據(jù)尿量及血鉀水平

pH<7.1,HCO3-<10mmol/L補(bǔ)堿補(bǔ)堿過多過快的不利影響：

1.腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒

2.血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧

3.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移糾正電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒

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1.休克

2.嚴(yán)重感染

3.心力衰竭

4.腎功能衰竭

5.腦水腫

6.胃腸道表現(xiàn)誘因和并發(fā)癥防治

2023/3/1432清潔口腔、皮膚預(yù)防褥瘡上尿管者，膀胱沖洗護(hù)理

2023/3/1433第二節(jié)

乳酸性酸中毒2023/3/1434病因糖尿病患者常有丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，平時(shí)即存在高乳酸血癥糖尿病急性并發(fā)癥時(shí)可造成乳酸堆積，誘發(fā)乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可與酮癥酸中毒同時(shí)存在糖尿病患者局部缺氧引起乳酸生成增加，肝腎功能障礙導(dǎo)致乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒，糖尿病患者易發(fā)生乳酸性酸中毒2023/3/1435誘因糖尿病控制不佳糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病大量服用降糖靈其他2023/3/1436臨床表現(xiàn)輕癥：僅有乏力、惡心、食欲降低、頭昏、嗜睡、呼吸稍深快中至重度：惡心、嘔吐、頭昏、頭痛、全身酸軟、口唇發(fā)紺、呼吸深大（無酮味）、血壓下降、脈弱、心率快、脫水、神經(jīng)系統(tǒng)改變、休克2023/3/1437實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)患者血糖升高，但＜13.9mmol/L血、尿酮體正常，偶有升高血乳酸升高，常＞5mmol／L血乳酸/丙酮酸＞30血二氧化碳結(jié)合力下降p