健康評(píng)估基礎(chǔ)重點(diǎn)

健康評(píng)估基礎(chǔ)重點(diǎn)第一頁，共五十頁，2022年，8月28日

第一節(jié)概述休克(shock)

致病因素→機(jī)體→有效循環(huán)血量↓→組織灌流↓→微循環(huán)障礙→代謝紊亂、細(xì)胞受損為特點(diǎn)的病理生理改變的危急綜合征，是嚴(yán)重的全身應(yīng)激性反應(yīng)。

第二頁，共五十頁，2022年，8月28日

【分類】

低血容量性（創(chuàng)傷性、失血性）

感染性心源性神經(jīng)性過敏性注：各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量驟減和組織灌注不足，以及由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝的改變及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。第三頁，共五十頁，2022年，8月28日

【病理生理】一、微循環(huán)障礙：正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）

微循環(huán)正常調(diào)節(jié)休克時(shí)微循環(huán)變化

第四頁，共五十頁，2022年，8月28日正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）營養(yǎng)通路直捷通路AV短路O2O2O2CO2CO2第五頁，共五十頁，2022年，8月28日微循環(huán)正常調(diào)節(jié)①全身調(diào)節(jié):交感N興奮→兒茶酚胺↑→血管收縮②局部調(diào)節(jié):血管活性物質(zhì)(組織胺激肽5-羥色胺)→舒血管

第六頁，共五十頁，2022年，8月28日

痙攣期（收縮期）

休克因素→有效循環(huán)血量↓→血壓↓→組織灌注↓→交感、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺↑↑、腎素-血管緊張素↑↑→微血管痙攣、收縮→外阻力↑→AV短路開放、直捷通路開放→↑回心血量→保證重要器官血運(yùn)→微循環(huán)缺血→組織細(xì)胞缺血缺氧→代謝產(chǎn)物↑→酸積蓄（又稱缺血缺氧期）Cap內(nèi)血量↓靜水壓↓組織液回吸收，一定程度補(bǔ)充循環(huán)血量。（休克代償期）

休克時(shí)微循環(huán)變化第七頁，共五十頁，2022年，8月28日收縮期第八頁，共五十頁，2022年，8月28日擴(kuò)張期:

由于微循環(huán)缺血→組織細(xì)胞缺血缺氧→局部酸性產(chǎn)物堆積↑→組胺等舒血管物質(zhì)↑→cap前括約肌舒張、V端仍關(guān)閉→微循環(huán)內(nèi)瘀血→瘀血性缺氧→cap內(nèi)靜水壓↑、cap通透性↑→血漿外滲→血液濃縮→回心血量↓↓、血容量↓↓→血壓↓→重要器官灌注不足→休克進(jìn)入抑制期。（此期又稱休克期、淤血缺氧期）休克時(shí)微循環(huán)變化第九頁，共五十頁，2022年，8月28日擴(kuò)張期第十頁，共五十頁，2022年，8月28日衰竭期:

血濃縮→血液粘滯度↑、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)（酸）→紅細(xì)胞、血小板凝集→微血栓形成→

DIC→消耗大量凝血因子→激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)→廣泛性出血→組織細(xì)胞缺血壞死→組織損害、多器官功能受損。（此期又稱為休克失代償期、彌散性血管內(nèi)凝血期）休克時(shí)微循環(huán)變化第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日衰竭期第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日兒茶酚胺↑→高血糖素↑、胰島素↓→血糖↑蛋白質(zhì)分解加速→BUN↑肌酐↑尿酸↑。血容量↓→ADH↑、醛固酮↑→水鈉潴留→血容量↑葡萄糖無氧酵解→產(chǎn)酸↑、ATP↓→K+－Na+泵功能↓→細(xì)胞外液隨Na+進(jìn)入細(xì)胞→細(xì)胞外液↓、細(xì)胞過度腫脹、變性死亡。代謝性酸中毒代謝變化、炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日

微循環(huán)障礙＞10ｈ，缺血、缺O(jiān)2嚴(yán)重，細(xì)胞壞死變性，重要器官受損衰竭，甚至出現(xiàn)MSOF。肺→肺水腫、肺不張、呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎→腎衰（ARF）表現(xiàn)為少尿或無尿心→心肌壞死、心功能衰竭腦→腦水腫、顱內(nèi)高壓肝→黃疸、轉(zhuǎn)氨酶↑、肝衰、肝昏迷胃腸道→急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染和毒血癥

內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日

1、休克代償期P47表4-1CNS興奮性↑，神志清醒、精神緊張、煩燥不安、面色蒼白、手足濕冷、脈速100次/分以下、R↑、BP正?；蛏缘汀⒚}壓差↓＜30mmHg、尿少或正常?？杉m正2、休克抑制期表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、甚至神志不清、昏迷，皮膚粘膜紫紺、四肢冰冷、脈弱＞100次/分、呼吸淺促不規(guī)則、BP↓甚至測(cè)不到，尿少或無尿。若皮膚粘膜紫斑、出血點(diǎn)→DIC進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，給氧不能改善→ARDS【臨床表現(xiàn)】第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、周圍血檢查（WBC、N、RBC、Hb）2、血生化檢查：肝腎功能、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定、血電解質(zhì)測(cè)定、血糖等。3、DIC的監(jiān)測(cè)（Pt＜80×109/L、纖維蛋白原<1.5g/L凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3秒以上)4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒H、Pao2、PaCo2）若PaO2＜60mmHg，吸純氧無改善——急性呼吸窘迫綜合征【輔助檢查】第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日（二）影像學(xué)檢查：排除骨骼、內(nèi)臟、顱腦損傷（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（CVP:5~12cmH2O）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化，反映血容量和右心功能。

CVP＜5cmH2O血容量不足

CVP＞15cmH2O心功能不全

CVP＞20cmH2O充血性心力衰竭第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日2、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP6~15mmHg）反映肺靜脈、左心房和右心室壓力。

PCWP＜6mmHg血容量不足PCWP＞15mmHg肺循環(huán)阻力增加PCWP＞30mmHg提示肺水腫第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日3、心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：CO：4~6L/minCI:2.5~3.5L/(min.m2)（四）后穹窿穿刺：育齡婦女有月經(jīng)過期史，抽到不凝固血→異位妊娠破裂出血。第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日盡早除去病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)人體正常代謝【處理原則】第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日以失血性休克為例：一般措施（急救）：①處理原發(fā)病及創(chuàng)傷:止血、抗休克褲

②體位─平臥或“Ｖ”型位（休克體位）

頭軀干15~200

、下肢20~300③保持呼吸道通暢、吸氧

④保持正常體溫、保暖【處理原則】第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日補(bǔ)充血容量：（最基本措施）

原則：及時(shí)、快速、足量失什么補(bǔ)什么，失多少補(bǔ)多少

先晶體后膠體，先快后慢建立良好靜脈通路，根據(jù)CVP、BP、尿量等指標(biāo)來評(píng)估輸液是否充足。

【處理原則】第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日積極處理原發(fā)?。ㄗ罡敬胧┑脱萘啃冤ぱa(bǔ)液、輸血、止血、手術(shù)

感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶

創(chuàng)傷性─鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定

過敏性─停藥、注射腎上腺素及抗過敏藥

心源性─治療和處理心臟疾病、抗心衰

【處理原則】第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日糾正酸中毒措施：補(bǔ)充血容量、改善灌注，適度補(bǔ)堿首選蘇打水緊急下先用5％蘇打水150~250ml補(bǔ)給（以后根據(jù)CO2CP計(jì)算補(bǔ)給(先補(bǔ)一半))

（休克早期過度換氣——短暫呼吸性堿中毒）【處理原則】第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日應(yīng)用血管活性藥物收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅用于經(jīng)擴(kuò)容后BP仍<60mmHg者。間羥胺、去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)擴(kuò)張劑─解除小血管痙攣、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量，但須在擴(kuò)容血容量基本補(bǔ)足的基礎(chǔ)上應(yīng)用。多巴胺(小劑量)、酚妥拉明、硝普鈉等。

【處理原則】第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日

強(qiáng)心藥─增強(qiáng)心肌收縮和增加心搏量、p↓。多巴胺(中劑量)、西地蘭等治療DIC改善微循環(huán)①DIC階段應(yīng)用肝素（1mg/Kg）6h一次②晚期纖溶時(shí)用止血?jiǎng)喊被核?、氨甲苯酸、阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等【處理原則】第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

皮質(zhì)激素的作用：①擴(kuò)張血管改善微循環(huán)；②保護(hù)溶酶體；③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排力；④增進(jìn)線粒體功能；防止白細(xì)胞疑集

⑤促進(jìn)糖原異生，減輕酸中毒。短期大量應(yīng)用，大劑量靜脈滴注一次滴完【處理原則】第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）健康史：（二）身體狀況：

1、意識(shí)和表情

2、生命體征：血壓與脈壓、脈搏（休克指數(shù)0.5）呼吸（30/8）、體溫（40/36）3、外周循環(huán)情況（皮膚色澤及溫度）4、尿量及尿比重（﹤25ml血容量不足﹥30ml有改善）

5、局部情況6、輔助檢查（三）心理—社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】脈率/收縮壓1~1.5有休克，＞2.0嚴(yán)重休克第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）體液不足體液維持平衡（二）氣體交換受損循環(huán)改善．呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)（三）體溫異常體溫維持正常（四）有感染的危險(xiǎn)未發(fā)生感染或及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理（五）有受傷的危險(xiǎn)病人未發(fā)生意外損傷。【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

1、專人護(hù)理：

2、建立良好靜脈通路（2~3條或深V插管）

3、合理補(bǔ)液（晶體+膠體，速度以監(jiān)測(cè)BP、CVP來調(diào)整，見表4-2）

4、嚴(yán)密觀察病情變化5、記錄出入量（種類、數(shù)量、時(shí)間、速度）

6、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重

＞30ml/h休克好轉(zhuǎn)

【護(hù)理措施】

第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日（二）改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換1、取休克體位（頭軀干抬高15-20O，下肢抬高20-30O）

2、使用抗休克褲（原理是下半身加壓，保證回心血量、控制出血）

3、應(yīng)用血管活性藥（切忌漏在血管外）

低濃度慢速度、監(jiān)測(cè)、調(diào)整、防外滲、逐漸停藥

【護(hù)理措施】

第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日4、維持有效氣體交換①給氧（鼻導(dǎo)管、40-50%氧、6-8L/分鐘）②觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猗弁〞澈粑?，防窒息（氣管插?切開、昏迷者頭偏一側(cè)防舌后墜/誤吸，及時(shí)清除分泌物）

④鼓勵(lì)深慢呼吸及有效咳嗽、叩背、雙上肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺擴(kuò)張。

【護(hù)理措施】

第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日（三）調(diào)節(jié)體溫

1、監(jiān)測(cè)體溫4h/次

2、保暖（調(diào)節(jié)室溫20O

）避免局部加熱

3、高熱時(shí)宜物理降溫（冰帽、冰袋）

4、輸庫血時(shí)要復(fù)溫（35O左右）

【護(hù)理措施】

第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日（四）預(yù)防感染

1、應(yīng)用嚴(yán)格無菌操作

2、應(yīng)用有效抗生素

3、協(xié)助咳嗽排痰及霧化，防肺部感染

4、保持床單干燥、清潔，勤翻身，防壓瘡

5、加強(qiáng)尿管護(hù)理

6、保持傷口敷料清潔干燥

【護(hù)理措施】

第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日（五）預(yù)防皮膚受損和意外損傷

1、適當(dāng)約束：神志不清者專人守護(hù)、加床欄，必要時(shí)四肢上約束帶。

2、預(yù)防壓瘡：翻身、叩背、按摩

【護(hù)理措施】

第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷和意外傷害。（二）了解和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知識(shí)。（三）發(fā)生高熱或感染時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

【健康教育】第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）血容量是否補(bǔ)足，體液是否得以平衡（二）微循環(huán)是否改善，呼吸平穩(wěn)（三）體溫是否維持正常（四）是否發(fā)生感染，或感染發(fā)生后是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。（五）有無發(fā)生壓瘡或意外受傷【護(hù)理評(píng)價(jià)】

第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日【概念】各種原因→機(jī)體短時(shí)間內(nèi)大量出血及體液丟失→有效循環(huán)血量↓→休克。

失血性休克：大血管破裂或腹腔臟器破裂出血

創(chuàng)傷性休克：損傷和大手術(shù)→血液、血漿同時(shí)丟失

第二節(jié)低血容量性休克第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日

【病因】大血管破裂、外傷性肝脾破裂、消化性潰瘍出血食道靜脈曲張破裂、宮外孕出血、手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血等。

一、失血性休克

第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日【處理原則】（一）補(bǔ)充血容量（等滲鹽水或平衡鹽溶液）（二）除去病因：止血、包扎、固定、治療腸梗阻等【護(hù)理措施】

快速補(bǔ)液（出血未控制時(shí)，平均動(dòng)脈壓維持50-60mmHg）第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日【病因】

嚴(yán)重外傷（大面積撕脫傷、燒傷、擠壓傷、全身多發(fā)性骨折、大手術(shù)）。【病理生理】

喪失大量血液或血漿炎性腫脹和體液滲出→→有效循環(huán)↓↓微血管擴(kuò)張、通透性↑二、創(chuàng)傷性休克第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日【處理原則】

補(bǔ)充血容量、止痛、急救處理、手術(shù)、預(yù)防感染。【護(hù)理措施】1、心理支持

2、妥善固定、緩解疼痛

3、鎮(zhèn)痛護(hù)理

4、監(jiān)測(cè)血糖第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日【病因病理】繼發(fā)于G－桿菌為主的感染，如嚴(yán)重膽道感染、腹膜炎、敗血癥、絞窄性腸梗阻、氣性壞疽、大面積燒傷并感染等，又稱內(nèi)毒素性休克。全身炎癥反應(yīng)綜合癥：①T＞38℃或＜36℃②心率＞90次/分③R＞20次/分或過度通氣④WBC＞12×109或＜4×109或未成熟白細(xì)胞＞10%第三節(jié)感染性休克第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日1、低排高阻型休克：（低動(dòng)力型、冷型休克）重癥Ｇ－感染，外周血管收縮、阻力↑、微循環(huán)瘀滯、通透性↑、滲出↑、血容量和心排出量↓2、高排低阻型休克：（高動(dòng)力型、暖型休克）

Ｇ＋感染，外周血管擴(kuò)張、阻力↓、心排出量正?；颉??！静±砩砼c分類】第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）低排高阻型（低動(dòng)力型）躁動(dòng)、淡漠、面色蒼白、發(fā)紺、花斑樣、皮膚濕冷T↓、脈速弱，CVP↓、BP↓、脈壓差↓（30mmHg)尿少（25ml）（二）高排低阻型（高動(dòng)力型）神志清晰、疲乏、皮膚潮紅，干燥，溫暖、呼吸急促，CVP↑BP↓脈壓差↑

【臨床表現(xiàn)】第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日

【處理原則】

（一）補(bǔ)充血容量

（二）控制感染（清除病灶、支持、抗生素）

（三）糾正酸中毒

（四）應(yīng)用血管活性藥

（五）應(yīng)用皮質(zhì)激素

（六）保護(hù)重要臟器【護(hù)理措施】1、采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)：寒戰(zhàn)、高熱2、給氧第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日【小結(jié)】

休克是指有害因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致有效循環(huán)血量↓，微循環(huán)障礙、組織灌流↓，細(xì)胞代謝紊亂功能損害為共同特點(diǎn)的病理生理改變的危急綜合征。外科最常見有低血容量性、感染性。根據(jù)休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期休克晚期。其主要表現(xiàn)為BP↓、P↑R↑U↓皮膚濕冷、意識(shí)障礙等。處理原則：最基本措施是補(bǔ)充血容量、控制原發(fā)病、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、應(yīng)用皮質(zhì)激素、維護(hù)重要器官功能防治感染。同時(shí)注意護(hù)理：