國內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進展吳繼敏

國內(nèi)GERD診療現(xiàn)狀及進展

吳繼敏二炮總醫(yī)院胃食管反流病科當(dāng)前1頁，總共77頁。胃食管反流?。℅ERD）現(xiàn)狀三高三低：

發(fā)病率高就診率低誤診率高認知度低痛苦程度高治愈率低

嚴重影響老百姓健康！當(dāng)前2頁，總共77頁。消化科：消化動力學(xué)組食管疾病協(xié)作組胸外科：食管良性疾病學(xué)組普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心內(nèi)科學(xué)科間缺乏足夠交流！潛在的巨大醫(yī)療市場！GERD涉及多個學(xué)科當(dāng)前3頁，總共77頁。2013美國ACG胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920指胃內(nèi)容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和(或)并發(fā)癥的一種疾病。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流當(dāng)前4頁，總共77頁。GERD的發(fā)病機制食管裂孔疝等GERD的病因治療長期受到忽視當(dāng)前5頁，總共77頁。裂孔疝越大，開放下食管括約肌所需胃內(nèi)壓就越小反流發(fā)生所需閾值低<3cm>3cm食管裂孔疝在反流中的作用當(dāng)前6頁，總共77頁。食管外反流的特殊發(fā)病機制反流機制和反射機制當(dāng)前7頁，總共77頁。汪忠鎬院士從鳥嘴現(xiàn)象推斷食管外反流的噴射機制（Poiseuille’sLaw）當(dāng)前8頁，總共77頁。上食管括約肌（UES）的開放狀態(tài)決定反流的形式3“S”現(xiàn)象噴霧（spraying）：反流時UES處于接近關(guān)閉狀態(tài)?；颊呶锤杏X反流溢出（spilling）：UES處于半開放狀態(tài)時，如反酸、反食等涌出（spurting）：UES處于完全開放狀態(tài)，夜間突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和氣管等部位。當(dāng)前9頁，總共77頁。GERD的診斷胃鏡食管24小時PH監(jiān)測24H食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測無繩pH膠囊監(jiān)測DX-pH咽喉反流監(jiān)測系統(tǒng)食道鋇餐造影食管靜態(tài)或動態(tài)測壓食管膽汁反流監(jiān)測核素(99m锝)胃食管反流檢查酸灌注胸痛誘發(fā)試驗PPI診斷性試驗當(dāng)前10頁，總共77頁。胃鏡檢查當(dāng)前11頁，總共77頁。24hr食管pH監(jiān)測正常gerd當(dāng)前12頁，總共77頁。阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測—————監(jiān)測最全面，更加精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流1.pH區(qū)分酸堿度，可得到傳統(tǒng)pH監(jiān)測的酸反流各項信息2.明確為酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH4~7）、弱堿反流（pH＞7）pH阻抗1.反流事件發(fā)生次數(shù)2.食團接觸通過的時間及反流物的清除時間（即食管廓清能力）3.記錄每一次反流至食管的高度4.明確反流物的性質(zhì)，即氣體、液體或者氣液混合為臨床治療提供詳實依據(jù)當(dāng)前13頁，總共77頁。阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測—————監(jiān)測最全面，更加精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流難治性GERD中約有30%-40%的癥狀是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能夠診斷！

酸性反流

非酸性反流當(dāng)前14頁，總共77頁。pH阻抗監(jiān)測

反流

吞咽當(dāng)前15頁，總共77頁。數(shù)據(jù)記錄儀阻抗-pH導(dǎo)管數(shù)據(jù)工作站阻抗-pH導(dǎo)管當(dāng)前16頁，總共77頁。pH膠囊無線檢測系統(tǒng)當(dāng)前17頁，總共77頁。pH膠囊具備96小時超長工作時間，可獲得更加準(zhǔn)確可靠的臨床數(shù)據(jù)，在準(zhǔn)確診斷病情的同時，還能對治療的療效進行評估。96小時工作時間pH膠囊無線檢測系統(tǒng)96小時超長工作時間既能診斷病情，又能進行療效評估當(dāng)前18頁，總共77頁。pH膠囊無線檢測系統(tǒng)減少了患者插管時的不適感，避免了鼻出血等并發(fā)癥消除了行動不便和尷尬感電極定位準(zhǔn)確，不移位，降低假陰性率不影響進食，符合生理狀態(tài)當(dāng)前19頁，總共77頁。高分辨率食管測壓（HRM）當(dāng)前20頁，總共77頁。食管裂孔疝HRM表現(xiàn)當(dāng)前21頁，總共77頁。食管吞鋇檢查(EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy）彌漫性食管痙攣食管環(huán)賁門失弛緩癥評估燒心/反流評估吞咽困難（Dysphagia）當(dāng)前22頁，總共77頁。GERD治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識意見.中華消化雜志2007年

第27卷第10期第689-690頁GERD當(dāng)前23頁，總共77頁。治療方法藥物治療內(nèi)鏡治療改變生活方式外科治療中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組.胃食管反流病共識意見（2007，西安）,中華消化雜志,2007,27(10):689-690.當(dāng)前24頁，總共77頁。難治性GERD：定義1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚無明確定義。難治性GERD是一組異質(zhì)性很強的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴重程度、PPI用藥劑量（1次or2次/日）、對治療的反應(yīng)程度（部分至無）均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD癥狀改善<50%或8周治療后仍有癥狀足以影響生活質(zhì)量注：難治性GERD是一種患者驅(qū)動的現(xiàn)象（patient-drivenphenomenon）1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會/文化背景、伴隨疾病2當(dāng)前25頁，總共77頁。

難治性GERD的常見原因CurrentGastroenterologyReports2008,10:252–257當(dāng)前26頁，總共77頁。KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美國GERD指南

不是所有對PPI治療沒有反應(yīng)的患者都是GERD，診斷性評估最重要的目的是區(qū)分這些患者——哪些是因持續(xù)反流而有癥狀的患者，哪些是非GERD病因的患者。當(dāng)前27頁，總共77頁。2013美國GERD指南：

首次提出難治性GERD的評估流程難治性GERD優(yōu)化PPI治療無反應(yīng)排除其他病因典型癥狀上消化道內(nèi)鏡異常（EoE、EE或其他)針對性治療非典型癥狀耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)科異常（耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)性疾?。┽槍π灾委熣７戳鞅O(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;當(dāng)前28頁，總共77頁。推薦意見（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;強烈推薦低級別證據(jù)PPI療效低的因素

劑量時間依從性

PPI快代謝夜間酸突破過高的酸分泌當(dāng)前29頁，總共77頁。合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型的反流癥狀、基線24小時食管pH監(jiān)測異常、上消化道內(nèi)鏡檢查）pH異常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）無裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH異常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH異常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）常規(guī)劑量PPI，4周加倍劑量PPI，4周當(dāng)前30頁，總共77頁。推薦意見（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有條件推薦低級別證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查！當(dāng)前31頁，總共77頁。推薦意見（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;強烈推薦低級別證據(jù)當(dāng)前32頁，總共77頁。推薦意見（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;強烈推薦低級別證據(jù)當(dāng)前33頁，總共77頁。推薦意見（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有條件推薦中級別證據(jù)強烈推薦中級別證據(jù)當(dāng)前34頁，總共77頁。停藥監(jiān)測vs.服藥監(jiān)測停藥監(jiān)測(off-medication)反映未治療狀態(tài)下反流情況陰性：GERD的可能性小，應(yīng)停用PPI治療，同時尋找非GERD病因陽性：提供GERD的客觀證據(jù)，但是不能說明治療失敗的原因服藥監(jiān)測(on-medication)

反映治療（如PPI）是否足夠；反映癥狀是否與反流相關(guān)酸反流非酸反流無反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354注：停藥監(jiān)測應(yīng)在停用PPI7天以后進行當(dāng)前35頁，總共77頁。薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2010;32:334–34321項研究，664名GERD患者（酸反流：pH<4；弱酸反流：pH4-7；弱堿反流：pH>7）服用PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，癥狀性反流中約80%為非酸反流停服PPI期間，癥狀性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流當(dāng)前36頁，總共77頁。推薦意見（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有條件推薦低級別證據(jù)強烈推薦低級別證據(jù)當(dāng)前37頁，總共77頁。內(nèi)鏡下治療胃鏡下微量射頻治療胃鏡下縫合技術(shù)胃鏡下注射治療當(dāng)前38頁，總共77頁。內(nèi)鏡下Stretta射頻治療該法是在胃鏡的引導(dǎo)下，將一根射頻治療導(dǎo)管插入食管，應(yīng)用射頻治療儀多層面多點對胃食管結(jié)合部位（賁門）進行燒灼。當(dāng)前39頁，總共77頁。Stretta射頻治療儀及射頻導(dǎo)管當(dāng)前40頁，總共77頁。3/13/2023MER-200G射頻治療儀當(dāng)前41頁，總共77頁。射頻治療導(dǎo)管柔軟的的頭端6mm管徑65cm治療長度球囊和球籃5.5mm長鈮鈦合金電極溫度和電阻監(jiān)控沖洗和吸引系統(tǒng)當(dāng)前42頁，總共77頁。射頻的溫度控制裝置當(dāng)前43頁，總共77頁。A.射頻治療導(dǎo)管插入到胃食管交界處（賁門）。B.在齒狀線上下每隔0.5cm進行6到10個平面的射頻治療。C.治療后胃食管接合部肌層增厚，賁門收緊，抗反流能力增強當(dāng)前44頁，總共77頁。射頻治療后賁門正面觀射頻治療后賁門反面觀當(dāng)前45頁，總共77頁。射頻的作用機制射頻燒灼下食管括約肌造成肌層內(nèi)點狀纖維組織增生，廣泛微疤痕形成，纖維組織收縮使賁門收緊，順應(yīng)性降低，從而減少反流破壞賁門部位迷走神經(jīng)末梢，阻斷了來自賁門的迷走神經(jīng)傳入旁路不斷將信號發(fā)射至菱腦導(dǎo)致的一過性LES松弛，進而減少反流阻斷食管外反流的神經(jīng)反射機制，減少因反流引起的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的胸悶、憋氣、心慌等食管外癥狀降低內(nèi)臟神經(jīng)的敏感性，減輕燒心、疼痛等癥狀。當(dāng)前46頁，總共77頁。國外研究和評價2013年，美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(SAGES)發(fā)布了新的臨床指南，強力推薦使用Stretta射頻療法治療胃食管反流病(GERD)，認為該法安全有效，是治療胃食管反流病的頗具價值的微創(chuàng)方法。30多項同行評審研究都表明了Stretta手術(shù)的安全性和療效，其中包括4項充分有力的隨機對照研究、一項綜合薈萃分析和多項前瞻性臨床試驗。多項研究還證明了療效至少維持48個月，顯著減少停止了藥物的使用，提高了胃食管反流病生活質(zhì)量和癥狀得分。

EdwardD.Auyang,PatriceCarter,ThomasRauth,RobertD.FanelliandtheSAGESGuidelinesCommitteeEndoluminalTreatmentsforGastroesophagealRefluxDisease(GERD)當(dāng)前47頁，總共77頁。薈萃分析結(jié)果PerryK,BanerjeeA,MelvinS.

RadiofrequencyEnergyDeliveryToTheLowerEsophagealSphincterReducesEsophagealAcidExposureAndImprovesGERDSymptoms:ASystematicReviewandMeta-Analysis.

SurgLapEndoscPercutTech.,AcceptedforpublicationscheduledforAugust2012,manuscriptreviewed

當(dāng)前48頁，總共77頁。我們對2007年4月-2008年9月在我中心接受射頻治療的152名患者，進行了5年的療效隨訪，其結(jié)果發(fā)表在了2014年第14期BMCGastroenterology(IF=2.11)雜志上。當(dāng)前49頁，總共77頁。各種內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)Bard內(nèi)鏡下縫合NDO內(nèi)鏡下縫合EsophyX內(nèi)鏡下縫合SRS系統(tǒng)當(dāng)前50頁，總共77頁。磁珠串治療GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.LINXrefluxmanagement當(dāng)前51頁，總共77頁。磁珠串治療GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.AtheclosedpositionBtheopenposition當(dāng)前52頁，總共77頁。食管下端電刺激療法(endostim)當(dāng)前53頁，總共77頁。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)歷史悠久，1955年由Nissen首先發(fā)明又稱瓣膜成形術(shù)，使賁門具備單向活瓣功能，創(chuàng)意奇特，在歐美國家被譽為金牌手術(shù)。療效確切，95%以上反流癥狀得到基本控制當(dāng)前54頁，總共77頁。GERD外科治療適應(yīng)癥1、難治性GERD：雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，癥狀或食管糜爛仍持續(xù)存在慢性食管炎導(dǎo)致炎性狹窄經(jīng)久不愈的食管潰瘍

2、不能耐受藥物治療3、不愿長期用藥者（費用、生活質(zhì)量等原因）4、Barrett食管并有癌變傾向5、GERD導(dǎo)致嚴重呼吸道疾病6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝當(dāng)前55頁，總共77頁。三種最常見的胃底折疊術(shù)NissenToupetDor當(dāng)前56頁，總共77頁。折疊術(shù)后胃鏡下所見折疊前折疊后當(dāng)前57頁，總共77頁。Practice/ClinicalGuidelinespublishedon:02/2010levelI當(dāng)前58頁，總共77頁。手術(shù)VS內(nèi)科治療7總共7個1至10.6年的隨機對照研究，均提示手術(shù)是有效的，前提是患者對PPI治療完全或部分有效88-94%的患者術(shù)后食管pH恢復(fù)了正常燒心癥狀明顯改善，術(shù)后復(fù)發(fā)＜10%87-97%的患者反胃癥狀得到了明顯改善81-95%的患者認為值得手術(shù)抗反流手術(shù)的治療滿意率為62-97%長期滿意率（＞5年）仍有80-96%術(shù)后需繼續(xù)服用PPI的比例＜20%當(dāng)前59頁，總共77頁。MedicalVersusSurgicalTreatmentMehtaS,BennettJ,MahonD,RhodesM(2006)Prospectivetrialoflaparoscopicnissen

fundoplication

versusprotonpumpinhibitortherapyforgastroesophagealrefluxdisease低級別證據(jù)當(dāng)前60頁，總共77頁。

AnvariM.(2006)Arandomizedcontrolledtrialoflaparoscopicnissenfundoplicationversusprotonpumpinhibitorsfortreatmentofpatientswithchronicgastroesophagealrefluxdisease:One-yearfollow-up.SurgInnov13:238-249強烈推薦中級別證據(jù)當(dāng)前61頁，總共77頁。

與藥物治療相比，手術(shù)亦可提高患者生活質(zhì)量，取得更高的滿意度。Gut57:1207-1213低級別證據(jù)當(dāng)前62頁，總共77頁。從長遠看，LNF經(jīng)濟效益比更好。ArguedasMR.AmJGastroenterol99:1023-1028強烈推薦高級別證據(jù)當(dāng)前63頁，總共77頁。胃底折疊術(shù)加球囊擴張治療難治性GERD伴食管狹窄一例7歲男孩上腹不適、胸骨后燒灼樣疼痛伴吞咽困難4年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為賁門失弛緩癥，給予調(diào)整飲食，改善胃腸動力等治療，癥狀仍進一步加重。3年前胃鏡檢查提示食管裂孔疝、食管炎LA-D級，伴炎性狹窄。服用PPI及一些中藥，癥狀改善不明顯患兒自出生后常易發(fā)生上呼吸道感染，約每月1-2次，經(jīng)常靜脈輸液治療。3個月前突發(fā)憋氣，按支氣管哮喘搶救治療后緩解。上消化道造影：食管下段欠順暢，管腔狹窄；胃-食管鋇劑少量反流胃鏡示：反流性食管炎（LA-D級）；下段食管潰瘍（A1期），伴假憩室形成；食管裂孔疝當(dāng)前64頁，總共77頁。入院診斷：GERD，反流性食管炎(LA-D級)，食管炎性狹窄，食管裂孔疝。手術(shù)：行食管裂孔疝修補術(shù)+腹腔鏡下胃底折疊術(shù)（Toupet）。術(shù)后上腹不適和胸骨后燒灼樣痛明顯緩解術(shù)后28天和55天分別行兩次食管狹窄球囊擴張術(shù)，吞咽困難基本消失。胃鏡復(fù)查食管炎愈合1年半隨訪時除了快速吞咽固體食物有輕微不暢感外，其它癥狀消失，未再因上呼吸道感染及哮喘樣發(fā)作而門診或住院治療。當(dāng)前65頁，總共77頁。上消化道造影a.食管下段管腔狹窄(術(shù)前)。b.食管下段仍管腔狹窄，胃底為Toupet折疊術(shù)后改變（術(shù)后1月）。當(dāng)前66頁，總共77頁。a.嚴重反流性食管炎伴活動期潰瘍，胃鏡通過困難（術(shù)前）；b.食管裂孔疝（術(shù)前）；c.食管炎愈合，多條瘢痕形成，胃鏡通過困難（術(shù)后28天）；d.首次球囊擴張后局部少量滲血（術(shù)后1個月28天）；e.再次球囊球囊擴張（術(shù)后55天）；f：翻轉(zhuǎn)胃鏡見折疊術(shù)后折疊瓣形成良好。經(jīng)鼻胃鏡當(dāng)前67頁，總共77頁。胃食管反流伴食管炎性狹窄的病人治療比較棘手，很多情況需要長期大量使用PPI仍不能完全控制食管炎癥，食管狹窄需反復(fù)擴張，特別是兒童患者，病情遷延不愈，影響患兒生長因為胃底折疊術(shù)后早期本身就容易吞咽困難，很多醫(yī)生怕術(shù)后