心血管病人非心臟手術的心血管風險及圍術期心律失常

術前評估在術前評估時麻醉醫(yī)師應對下列4個問題作出回答：1.此病人非心臟手術圍術期心血管意外的發(fā)病率和死亡率是否會增加？2.是否需要進一步的診斷？3.應采取何種措施限制其心血管風險？4.是否需要改變手術方式？推遲手術或是取消手術？當前1頁，總共57頁。Goldman心臟危險指數(shù)（cardiacrishindices:CRI）的分析

當前2頁，總共57頁。Goldman計分是對九個因素給予一定的計分?？傆嫹趾髮⒉∪朔譃樗募墸考壟c心臟病發(fā)病率的危險性相關。心臟危險指數(shù)已被大量非心臟手術所驗證，發(fā)現(xiàn)其對擇期血管手術具有一定的說服力。值得注意的是，麻醉醫(yī)師需要了解病人潛在的發(fā)展為心肌缺血及心室儲備功能的信息。因此，指數(shù)對說明基礎危險可能是有用的，但對于優(yōu)化圍術期的處理并無用處。（見表1）當前3頁，總共57頁。當前4頁，總共57頁。臨床危險因素評估當前5頁，總共57頁。(1）病人存在急性充血性心力衰竭（CHF）常是圍術期最危險的因素。對麻醉醫(yī)師而言，判斷充血性心力衰竭的原因是最重要的。非缺血性原因所致的充血性心力衰竭固然危險，但罕見導致心肌壞死；缺血性心肌病在圍術期發(fā)生心肌梗塞和心室功能障礙的危險性更高。

(2）心肌梗塞至手術的時間對提示圍術期危險性具有一定的意義。既往認為近期心肌梗塞尤其是3～6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞其圍術期的危險性很大，但近期的資料認為應將急性心肌梗塞30天作為急性期，在6～8周之內(nèi)行手術其危險性增加。既往有心肌梗塞歸為中等度危險，其進一步的評價有賴于其它臨床癥狀。

(3）不穩(wěn)定性心絞痛作為臨床危險因素得到重視。心絞痛在許多研究中并沒有將其作為一個危險因素考慮，然而，不穩(wěn)定性心絞痛其圍術期心肌梗塞的發(fā)生率為28%。對這些病人而言，延期手術和進一步的內(nèi)科治療是有益的。對慢性穩(wěn)定性心絞痛，運動負荷試驗是評價危險性的良好方法。病人如在輕度活動后就發(fā)生胸痛和氣急則提示其圍術期發(fā)生心肌缺血和左心功能不全的危險性較高。

(4）糖尿病患者圍術期心血管意外的發(fā)生率相對增高。糖尿病病人無癥狀性心肌缺血和無癥狀性心肌梗塞的發(fā)生率較高，尤其是自主神經(jīng)功能障礙者其無癥狀性心血管疾病的發(fā)生率更高，對此類病人術前應作進一步心血管檢查。

(5）臨床危險因素分級（見表3.）當前6頁，總共57頁。當前7頁，總共57頁。外科術式的危險性分析外科手術的范圍和方式是決定術中麻醉管理和術后管理的又一決定性因素。例如，對腹部或大血管手術的病人可能需要考慮肺動脈導管或經(jīng)食道超聲的監(jiān)測，而對于門診淺表小手術則不予考慮。冠狀動脈再建術對高發(fā)病率和死亡率的手術是有益的，而對于低危手術病人則是不必要的。非心臟手術操作的心臟危險分級見表4。當前8頁，總共57頁。當前9頁，總共57頁。運動試驗是預測圍術期心肌缺血發(fā)生危險性和決定創(chuàng)傷性監(jiān)測的重要指標之一(1)運動耐量優(yōu)秀者（即便有穩(wěn)定性心絞痛），也提示心肌可耐受應激而無心功能不全，提示其冠狀動脈疾病輕微，相對風險較小。(2)如果病人在輕微活動后即有呼吸困難和胸痛，則提示冠狀動脈疾病較為嚴重手術風險較大。心血管疾病的嚴重程度與圍術期的危險性相關，對于病情嚴重者，由于其術前已處于較大代償，因此對手術麻醉的進一步代償能力差，這些病人圍術期容易發(fā)生高血壓或低血壓而增加心肌缺血的危險。對這些病人應加強監(jiān)測，必要時在非心臟手術前施行冠狀動脈重建術可能是有益的。當前10頁，總共57頁。運動代償能力及代謝等量計分（FunctionalCapacityandmetabolicequivalent:MET）（見表5.）當前11頁，總共57頁。當前12頁，總共57頁。診斷性檢查的選擇運動試驗是診斷冠心病常用的方法，但需要病人有較好的體力，因此很少適用于術前檢查。門診心電圖檢查已提示圍術期的心臟情況，但多數(shù)高危病人僅靠心電圖的診斷不能反映其潛在心肌缺血的危險。對此類病人可采用Holter檢查以明確是否存在心肌缺血和心律失常及其嚴重程度。心臟超聲檢查不僅可明確各心腔的大小、室壁運動情況，還可測定心臟的射血分數(shù)（EF），是術前心臟功能評估時的重要指標之一。當前13頁，總共57頁。CAG選擇？對已懷疑或確診有冠心病的病人，有下列情況者需行冠狀動脈造影：1.對無創(chuàng)性運動試驗屬于高度危險的病人，2.不穩(wěn)定性心絞痛的病人，3.尚無明確的冠心病診斷，但Holter檢查示心肌缺血、心臟超聲檢查示心室壁運動異常、有冠心病易患危險因素（如高血壓、糖尿病、長期吸煙、高脂血癥）、特別是臨床有癥狀的需接受高危非心臟手術的病人。當前14頁，總共57頁。不宜行冠狀動脈造影術：1.已知冠心病病人接受低危非心臟手術；2.作為冠心病的篩選；3.在CABG術后無癥狀，運動代償能力良好（MET>7），4.左心功能良好的輕度穩(wěn)定性心絞痛；5.由于其它內(nèi)科疾病，病人非冠狀動脈血管重建術的候選者；6.既往冠狀動脈造影在5年以內(nèi)；7.嚴重的左心功能不全（如EF<20%）或病人不愿接受CABG術。當前15頁，總共57頁。良好的監(jiān)測是保證病人圍術期安全的重要條件當前16頁，總共57頁。雖然缺乏監(jiān)測可降低圍術期心臟并發(fā)癥依據(jù)，但在術中和術后早期的病人管理中，對心肌缺血、左心功能、心律失常的監(jiān)測不僅是判斷圍術期病人是否存在心臟并發(fā)癥危險性增高的主要依據(jù)，而且可早期發(fā)現(xiàn)病情改變，早期處理并抑制病情的發(fā)展。如無有效的監(jiān)測來發(fā)現(xiàn)心肌缺血改變，則待出現(xiàn)血壓、心率改變即出現(xiàn)心源性休克癥狀時，心肌缺血可能已發(fā)展成急性心肌梗塞，此時來治療顯然為時已晚。對心血管病人行非心臟手術時圍術期最基本的監(jiān)測應包括：心電監(jiān)測（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）（對血壓波動明顯者或大手術應考慮有創(chuàng)血壓(IBP)監(jiān)測）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫（T），對機械通氣下的病人應增加呼氣末CO2監(jiān)測及間斷血氣分析。對中等以上手術應增加中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，對危重及大手術可考慮肺動脈壓（PAP）及心排出量（CO）監(jiān)測，以指導圍術期的治療。

當前17頁，總共57頁。圍術期心律失常

當前18頁，總共57頁。圍術期心律失常的病因一、術前存在的疾病或并發(fā)癥：二、麻醉用藥：三、電解質(zhì)異常：四、缺氧及二氧化碳潴留：五、體溫降低：六、麻醉操作和手術刺激：七、再灌注心律失常：當前19頁，總共57頁。一、術前存在的疾病或并發(fā)癥

各系統(tǒng)、重要器官、內(nèi)分泌、代謝、酸堿平衡、藥物及毒物等。①

心血管疾病：器質(zhì)性心臟病

·先天性：

缺損PDA、ASD、VSD等

發(fā)作特點：心功能↓

Ebsteins’sanomaly

Mafan’ssyndrome等

發(fā)作特點：可較早出現(xiàn)

·后天性：

冠心病、風心病、肺心病、心肌炎、心肌病、微血管改變等等發(fā)作特點：急性發(fā)作期及病情加重期可出現(xiàn)。心血管藥物運用洋地黃、血管活性藥物、利尿劑、抗心律失常藥物等。當前20頁，總共57頁。

②內(nèi)分泌、代謝病

甲亢、甲減嗜鉻細胞瘤

糖尿?。?型）等

③缺氧、酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂

COPD、OSAS等

低鉀（低鎂）

酸堿中毒

缺氧等

④各種疾病的后期：

⑤藥物及毒物干預：⑥功能性問題：

房早

室早

折返性心動過速高迷走神經(jīng)反射等當前21頁，總共57頁。二、麻醉用藥（一）吸入全麻藥：氟烷：

·興奮β腎上腺素能受體→室顫閾值降低→惡性心律失常；

·可產(chǎn)生心動過緩；

·對心肌有抑制作用；▲注意：禁止合用腎上腺素心力衰竭時不宜選用安氟醚、異氟醚：

·作用仍為興奮β腎上腺能受體

·誘發(fā)心律失常作用較小▲注意：可用于心臟病患者手術七氟醚、地氟醚：

新近生產(chǎn)，較前均更安全，尤其不易誘發(fā)心律失常當前22頁，總共57頁。（二）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉：

可使血壓下降—引起反射性心動過速；氯胺酮：

可興奮交感神經(jīng)、抑制迷走神經(jīng)—引起心動過速；羥丁酸鈉：

可激活副交感神經(jīng)—使心率減慢；

注意：依妥咪酯、異丙酚、安泰酮對心率影響小。當前23頁，總共57頁。（三）局麻藥：

對心肌的自律性和傳導性均有抑制：

抑制自律性—抗心律失常作用；抑制傳導性—致心動過緩、傳導阻滯；

注意：布比卡因不能用于靜脈，否則可致嚴重心動過緩、停搏、傳導阻滯、逸搏心律等而致死。當前24頁，總共57頁。（四）肌松藥：

肌松藥一般對心律影響小。例外：

·琥珀膽堿：

刺激膽堿能受體、抑制竇房結(jié)功能，心率↓

·潘庫溴銨：

抑制竇房結(jié)之交感神經(jīng)，心率↑

·阿曲庫銨、三碘季銨酚等：均使心率增快當前25頁，總共57頁。三、電解質(zhì)異常

·低鉀、低鎂、低鈣：可使心肌膜電位不穩(wěn)定——出現(xiàn)房性、室性心律失常，甚至發(fā)生室速、室顫等致死性心律失常；

可使洋地黃類、抗心律失常藥物等易出現(xiàn)毒副作用等?！じ哜?、高鎂、高鈣可造成心臟起搏源、心臟傳導系統(tǒng)的抑制與阻滯，心肌收縮力的抑制與下降等——心臟停搏、不同程度的AVB，誘發(fā)或加重心力衰竭等；

高鉀可導致或加重腎功能不全等。當前26頁，總共57頁。四、缺氧及二氧化碳潴留當前27頁，總共57頁。五、體溫降低·體溫低于340C：

室性心律失常增加·體溫低于300C：

心室顫動增加·低溫下ECG的表現(xiàn)是：

隨體溫下降--心率↓、各波及其間期延長當前28頁，總共57頁。六、麻醉操作和手術刺激壓迫及牽拉反射等比如：膽心反射、眼心反射等——高迷走神經(jīng)反射

顱后窩、腦干等手術——逸搏心律、心跳驟停等

氣管插管、中心靜脈穿刺等——高迷走神經(jīng)反射

心臟手術——直接壓迫心跳驟停傳導阻滯等當前29頁，總共57頁。七、再灌注心律失?！ぶ饕娪诠诿}再通及心臟手術中心肌保護不佳等原因時，可在即刻致12小時內(nèi)出現(xiàn)；·以舒張晚期室早為多，亦可出現(xiàn)室速、室顫等當前30頁，總共57頁。圍術期心律失常的判斷

一、心律失常的嚴重程度

二、心律失常影響血流動力學的因素三、圍術期常見心律失常當前31頁，總共57頁。一、心律失常的嚴重程度主要取決于：

·心律失常的惡性程度（類型）

·發(fā)作時對血流動力學的影響

·原有心臟病及其心功能狀況

·圍術期誘發(fā)心律失常的原因是否明確及祛除當前32頁，總共57頁。二、心律失常影響血流動力學的因素

1、心率：心排出量=心率×每搏量

心率的過慢及過快2、房室舒縮順序失調(diào)：

P-R間期的明顯縮短或延長

房室分離（干擾脫節(jié)與三度房室傳導阻滯）

心房收縮力的喪失—心房顫動3、節(jié)律：嚴重心律失常4、心室收縮順序異常：

頻發(fā)室性早搏、室速5、心室收縮功能的喪失：

室撲、室顫當前33頁，總共57頁。三、圍術期常見心律失常

當前34頁，總共57頁。三、圍術期常見的心律失常（一）竇性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）預激綜合征（六）房室傳導阻滯（七）電解質(zhì)紊亂引起的心律失常當前35頁，總共57頁。一、竇性心律失常1.竇性心動過速竇性心律>100次/分，《130次/分不必處理。尋找原因、受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。2.竇性心動過緩竇性心律<60次/分，阿托品或異丙腎上腺素治療，必要時應用心臟起搏器。3.竇性停搏出現(xiàn)長間歇的P-P間歇與基礎竇性P-P間期無倍數(shù)關系。處理同竇緩。4.竇房阻滯發(fā)病原因及處置同竇緩。5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療原則同上。當前36頁，總共57頁。竇性心動過速當前37頁，總共57頁。（二）房性心律失常1.房性早搏1）提前出現(xiàn)P波，與竇性P波形態(tài)不同；2）P-R間期〉0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、無或?qū)挻蠡巍?）代償間歇不完全。一般不需治療，也可使用鎮(zhèn)靜劑或抗心律失常的藥物。頻發(fā)者用普羅帕酮和維拉帕米。2.房性心動過速1）陣發(fā)性房性心動過速。2）自律性房性心動過速。3）多源性房性心動過速3.心房撲動250-300次/分，規(guī)則，QRS波形正常，有效的方法是直流電復律。4.心房顫動350-600次/分，不規(guī)則。當前38頁，總共57頁。（三）房室交界性心律失常1.房室交界性早搏一般無須治療。2.房室交界性逸搏及逸搏心律較竇性周期更長的心室間歇后出現(xiàn)一、二個起源與房室交界區(qū)的逸搏，后者為多個逸搏。應用異丙腎上腺素或起搏器。3.陣發(fā)性房室交界性心動過速70-140次/分，QRS正常。病因治療。（四）室性心律失常1.室性早搏1）提前出現(xiàn)的QRS波形，無P波。2）QRS畸形，>0.12秒。3）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質(zhì)性心臟病應積極控制室早。當前39頁，總共57頁。室性早搏當前40頁，總共57頁。2.室性逸搏心律室律<40次/分。應及時應用阿托品異丙腎或心臟起搏器。3.室性心動過速1）連續(xù)3個或以上室早，QRS寬大畸形，>=0.12秒，P波。2）頻率>=100次/分。3）R-R間期規(guī)則；4）竇性P波與無固定關系。5）有時有心室奪獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時直流電復律。4.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。5.心室撲動和顫動撲動規(guī)則，頻率150-250次/分。顫動不規(guī)則，頻率250-500次/分。電除顫及心肺復蘇。當前41頁，總共57頁。室性心動過速當前42頁，總共57頁。心室顫動當前43頁，總共57頁。（五）預激綜合征1）P-R間期<0.12秒。2）QRS>0.10秒。3）出現(xiàn)預激波。4）P-J間期恒定。5）ST-T繼發(fā)改變，與預激波方向相反。（六）房室傳導阻滯1，I度房室傳導阻滯1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期>0.20秒。2.II度1型房室傳導阻滯1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R間期進行性延長至脫落，周而復始。4）脫落前后的P-R間期<2前周期。3.II度2型房室傳導阻滯1）多個連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。4.III度房室傳導阻滯當前44頁，總共57頁。I度房室傳導阻滯

當前45頁，總共57頁。2度2型房室傳導阻滯當前46頁，總共57頁。圍術期心律失常的治療(1)迅速正確作出診斷；(2)了解引起心律失常的病因和誘因；(3)正確選擇抗心律失常藥物，掌握藥物的適應證、禁忌證、劑量和具體用法，以及藥物的相互作用；(4)心律失常對血液動力學有何影響，是否需要治療；(5)特殊心律失常應特殊處理當前47頁，總共57頁。原則：·應重視預防圍術期心律失常·急則治標、緩則治本·緩慢性心律失常的治療：

起搏、竇房結(jié)興奮性、提高房室結(jié)傳導功能·快速性心律失常的治療：

除顫、復律、抑制異位起搏點興奮性、穩(wěn)定心肌細胞膜當前48頁，總共57頁。緩慢性心律失常的治療：

臨時起搏：治療對藥物反應較差的緩慢型心律失常。①冠心病人心肌梗死后引起的心動過緩，心率＜50bpm，阿托品治療無效；②不完全和完全性房室傳導阻滯；③高血鉀引起的心臟阻滯；④心臟手術后心動過緩或房室傳導阻滯。臨時起搏方法有靜脈內(nèi)起搏、心臟表面電極起搏及胸壁外臨時起搏。胸壁外臨時起搏必須有特殊的起搏電極。起搏器按需同步輸出起搏脈沖，低電壓和低閾值的起搏脈沖清醒病人容易耐受，連續(xù)起搏不能超過8小時。胸壁外起搏有些病人效果不好，而且是非生理性的。文獻報告食管內(nèi)心臟起搏效果較好。當前49頁，總共57頁。緩慢性心律失常的治療：緩慢性心律失常的治療：藥物阿托品異丙腎上腺素當前50頁，總共57頁?？焖傩孕穆墒С５闹委熗诫姀吐蛇m用于心房纖顫和心房撲動，室上速、預激綜合征伴心動過速以及病情危急、心電圖無法識別的快速心律失常。當前51頁，總共57頁。除顫主要用于治療心室顫動和撲動。使用時應注意：①胸外除顫時電極應安放在正確位置；②主張從小能量開始，成人胸外100～300J，＜400J，小兒2J／kg，胸內(nèi)成人15～30J或20～40J，小兒5～20J。能量太大，可引起心律失常及心肌損傷。若心臟肥大，應適當加大能量，有時可高至50～60J；③可與藥物一起配合應用。當前52頁，總共57頁。第三節(jié)圍術期心律失常的藥物治療常用抗心律失常藥物的治療1.利多卡因.2.胺碘酮3.普魯帕酮4.維拉帕米5.艾司洛爾6.阿托品7.溴芐胺8.硫酸鎂當前53頁，總共57頁。利多卡因：屬Ib類抗心律失常藥,是緊急抑制室性心律失常的首選藥物，但不適用于室上性心律失常，很少出現(xiàn)致心律失常的副作用。利多卡因靜脈注射的半衰期是1.5-1.8h,主要在肝內(nèi)代謝。首次劑量為1.5mg/kg,推注后以1-4mg/min速度靜注維持。當前54頁，總共57頁。胺碘酮（amiodaron）有擴張冠脈血管和阻斷β受體作用，屬于Ⅲ類抗心律失常藥。其電生理作用為：①抑制竇房結(jié)自發(fā)激動，使竇率減慢，產(chǎn)生竇性心動過緩；②延長心房有效不應期，減慢房性早搏；③減慢P-R和A-H傳導，治療房室交界處由折返激動所致的心律失常；④對希氏束和浦肯野纖維作用不明顯，偶爾可見H-V延長；⑤