淺析血液透析患者的常規(guī)用藥

主要內(nèi)容血液透析的概念13小結(jié)4血液透析患者的常規(guī)用藥終末期腎病常見并發(fā)癥及其發(fā)生機(jī)制2當(dāng)前1頁，總共58頁。什么是血液透析？血液透析（hemodialysis，HD）是最常用的腎臟替代治療方式之一當(dāng)前2頁，總共58頁。血液透析的適應(yīng)證1、終末期腎病2、急性腎損傷3、藥物或毒物中毒4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂5、其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等當(dāng)前3頁，總共58頁。終末期腎病常見并發(fā)癥腎性高血壓A腎性貧血B內(nèi)分泌功能紊亂（骨骼病變）C當(dāng)前4頁，總共58頁。腎素-血管緊張素、醛固酮↑腎性高血壓慢性腎衰腎血流量降低水鈉潴留高血壓水、電解質(zhì)代謝紊亂當(dāng)前5頁，總共58頁。腎性貧血貧血EPO代謝廢物↑骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少

慢性腎衰當(dāng)前6頁，總共58頁。

腎臟病變

GFR

1α羥化酶活性

腎小管排PO43-

1,25(OH)2D3

血PO43-

腸道鈣吸收

血Ca

骨礦化不良

PTH

骨軟化病

繼發(fā)性甲旁亢

刺激骨Ca入血

腎性骨營養(yǎng)不良維生素D代謝異常磷酸鹽代謝異常內(nèi)分泌功能紊亂（骨骼病變）當(dāng)前7頁，總共58頁。血液透析患者的常規(guī)用藥

ACEI、ARB、CCB等抗高血壓

抗貧血藥

促紅細(xì)胞生成素鐵劑、葉酸、維生素B12

碳酸鈣，活性維生素D等MBD當(dāng)前8頁，總共58頁。血液透析患者的常規(guī)用藥

肝素低分子肝素抗凝劑

左卡尼汀左旋肉堿當(dāng)前9頁，總共58頁。血透患者降壓藥物的使用蛋白尿≥1g/d時，應(yīng)使血壓控制在125/75mmHg以下蛋白尿<1g/d時，應(yīng)使血壓控制在130/80mmHg以下血透患者的降壓目標(biāo)

降低血壓延緩慢性腎病進(jìn)展降低腦血管疾病風(fēng)險血透患者降壓藥物的選擇原則當(dāng)前10頁，總共58頁。血透患者降壓藥物的使用1、幾乎所有的降壓藥均可用于血透患者2、藥物的劑量、給藥頻率需考慮終末期腎病和透析對藥代動力學(xué)的影響3、限制鹽的攝入，保持理想干體重和合理的透析液（含鈉量）處方是成功控制血壓的重要因素血透患者降壓治療的特點(diǎn)當(dāng)前11頁，總共58頁。血透患者降壓藥物的選擇

鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

β受體阻滯劑（BB）

α受體阻滯劑利尿劑當(dāng)前12頁，總共58頁。推薦ACEI和ARB類01若單藥血壓控制不佳，考慮聯(lián)合用藥02血透患者降壓藥物的選擇當(dāng)前13頁，總共58頁。長期使用出現(xiàn)AngII”逃逸”抗高血壓藥-ACEI和ARB當(dāng)前14頁，總共58頁。代表藥物：卡托普利代表藥物：依那普利代表藥物：福辛普利抗高血壓藥-ACEI和ARB常見ACEI類藥物當(dāng)前15頁，總共58頁。ACEI分類及用法隨著ACEI的升級換代，其對腎臟的保護(hù)作用越來越明顯，是慢性腎衰患者控制血壓的首選藥物當(dāng)前16頁，總共58頁。ACEI不良反應(yīng)：干咳、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少腦血管疾病事件

注意事項(xiàng)：血液透析容易清除，應(yīng)適當(dāng)增加劑量抗高血壓藥-ACEI和ARB當(dāng)前17頁，總共58頁。CCB作用機(jī)制：阻斷平滑肌細(xì)胞上的鈣通道不良反應(yīng)：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常優(yōu)點(diǎn)：可治療心絞痛常用藥物：抗高血壓藥-鈣通道阻滯劑硝苯地平硝苯地平緩控釋制劑氨氯地平左旋氨氯地平當(dāng)前18頁，總共58頁。硝苯地平藥理作用特點(diǎn)：抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍小動脈，降低外周血管阻力使血壓下降缺點(diǎn)：半衰期短、生物利用度低、起效快易引發(fā)心律失常、心悸、頭痛等（臨床上較少使用）硝苯地平緩控釋制劑優(yōu)點(diǎn)：緩控釋制劑的血藥濃度達(dá)峰時間延長，起效較慢，半衰期延長，作用持續(xù)時間延長，血管擴(kuò)張所致不良反應(yīng)減少缺點(diǎn)：生物利用度低抗高血壓藥-鈣通道阻滯劑當(dāng)前19頁，總共58頁。氨氯地平優(yōu)點(diǎn)：長效降壓藥物，一天一次可實(shí)現(xiàn)24h降壓，口服生物利用度高（64%），穩(wěn)態(tài)后血藥濃度波動小，降壓平穩(wěn)缺點(diǎn)：水腫發(fā)生率高左旋氨氯地平優(yōu)點(diǎn)：與氨氯地平相比，降壓更長效、平穩(wěn)，偶爾漏服仍能良好控制血壓，安全性高，水腫發(fā)生率低抗高血壓藥-鈣通道阻滯劑左旋氨氯地平是在“氨氯地平”的消旋體分子中進(jìn)行手性拆分，將容易引起水腫等副反應(yīng)而沒有降壓作用的“右旋體”拆除，保留有降壓作用的左旋體當(dāng)前20頁，總共58頁。腎性貧血的治療123輸血治療補(bǔ)充造血原料紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療當(dāng)前21頁，總共58頁。抗貧血藥-EPO促紅細(xì)胞生成素作用機(jī)制當(dāng)前22頁，總共58頁。Hb＜100g/L的非透析成人慢性腎病患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應(yīng)、輸血風(fēng)險、ESAs治療風(fēng)險及是否存在貧血相關(guān)癥狀，個體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用紅細(xì)胞刺激劑（ESAs）治療由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議Hb＜100g/L時即開始ESAs治療Hb＞100g/L的部分腎性貧血患者可以個體化使用ESAs治療以改善部分患者的生活質(zhì)量抗貧血藥-EPO使用時機(jī)當(dāng)前23頁，總共58頁?？关氀?EPO使用方法起始劑量：SC：100～120IU/kg/wIV：120～150IU/kg/w治療目標(biāo)：Hb110～120g/LHCT33%～36%Hb＞130g/L時會增加威脅生命的不良事件風(fēng)險當(dāng)前24頁，總共58頁。EPO的給藥途徑在非血透治療的慢性腎病患者，皮下(SC)注射更方便在接受血透治療的慢性腎病患者，靜脈(IV)給藥更方便給藥途徑上SC或IV均可，但鑒于SC有導(dǎo)致純紅再障(PRCA)的危險，目前FDA推薦接受血透治療的慢性腎病患者采用IV途徑抗貧血藥-EPO當(dāng)前25頁，總共58頁?？关氀?EPOESA的種類第一代重組人促紅素-α、β

第二代長效ESA

第三代持續(xù)性EPO受體激動劑（CERA)當(dāng)前26頁，總共58頁?？关氀?EPO促紅素α和促紅素β的比較當(dāng)前27頁，總共58頁。長效ESAAranesp,Darbepoetin(阿法達(dá)貝泊汀)Aranesp半衰期約為25小時，其血藥濃度維持時間較促紅細(xì)胞生成素-長3倍。推薦起始劑量0.45g/Kg，皮下或靜脈注射，每周一次對于目前每周接受一次促紅細(xì)胞生成素-的病人，Aranesp可每2周給藥一次耐受性良好當(dāng)前28頁，總共58頁。持續(xù)性促紅細(xì)胞生成素受體激動劑CERA是一種翻譯后經(jīng)過聚乙二醇化修飾的EPO-β,其相對分子質(zhì)量為60000,大約是EPO相對分子質(zhì)量(30,400)的2倍被稱為第三代EPO（Mircera，美血樂,美信羅，Roche）CERA的半衰期長達(dá)130～140小時，每月給藥1次當(dāng)前29頁，總共58頁。腎功能不全尤其透析病人缺鐵原因

食欲減退彌漫的消化道黏膜炎癥、糜爛、潰瘍致吸收不佳長期的慢性不顯性失血及血液透析等原因造成的血液丟失應(yīng)用EPO治療后大量消耗貯存鐵而未及時、有效地補(bǔ)充抗貧血藥-鐵劑當(dāng)前30頁，總共58頁。鐵劑治療指征SF>500μg/L原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療抗貧血藥-鐵劑當(dāng)前31頁，總共58頁。抗貧血藥-鐵劑口服補(bǔ)鐵劑量：成人劑量：>200mg元素鐵/d，分2-3次服用各制劑元素鐵含量葡萄糖酸亞鐵（12%）硫酸亞鐵（20%）富馬酸亞鐵（33%）琥珀酸亞鐵（35%）多糖鐵復(fù)合物（46%）當(dāng)前32頁，總共58頁。靜脈補(bǔ)鐵種類：右旋糖酐鐵葡萄糖酸鐵蔗糖酸鐵治療劑量絕對鐵缺乏（TFS<20%，SF<100ng/ml）的成年血透病人，每次透析時靜脈注射100mg維持性鐵劑治療及功能性鐵缺乏的病人，推薦每周靜脈注射鐵劑25mg-100mg抗貧血藥-鐵劑當(dāng)前33頁，總共58頁。鐵劑的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)（口服鐵劑）過敏反應(yīng)（低血壓、胸背部疼痛、面色潮紅等）關(guān)節(jié)痛－肌痛色素沉著鐵負(fù)荷過重當(dāng)前34頁，總共58頁。靜脈補(bǔ)鐵注意事項(xiàng)右旋糖酐鐵須做過敏試驗(yàn)對體內(nèi)鐵儲備需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測小劑量靜脈注射，可以防止鐵超負(fù)荷血清鐵蛋白應(yīng)控制在≤500ug/L及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和率<50%當(dāng)前35頁，總共58頁。

礦物質(zhì)和骨代謝異常（MBD）慢性腎功能衰竭的鈣磷代謝紊亂表現(xiàn)血磷增高血鈣降低活性維生素D缺乏因此：積極控制血磷避免高鈣血癥注重鈣、磷及鈣磷乘積的綜合達(dá)標(biāo)補(bǔ)充活性維生素D甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎性骨營養(yǎng)不良當(dāng)前36頁，總共58頁。

礦物質(zhì)和骨代謝異常（MBD）CKD-MBD的治療原則降低血磷限制磷的攝入(600～1000mg/d)使用磷結(jié)合劑充分透析,改善血液凈化方式糾正低血鈣1,25-(OH)2D3的合理應(yīng)用當(dāng)前37頁，總共58頁。司維拉姆C碳酸鑭D碳酸鈣A醋酸鈣B磷結(jié)合劑

礦物質(zhì)和骨代謝異常（MBD）當(dāng)前38頁，總共58頁。

礦物質(zhì)和骨代謝異常（MBD）元素鈣含量：醋酸鈣(CaAc)=每1g含元素鈣250mg

碳酸鈣(CaCO3)=每1g含元素鈣400mg結(jié)合磷的量：醋酸鈣(CaAc)=每1g可結(jié)合磷45mg

碳酸鈣(CaCO3)=每1g可結(jié)合磷39mg經(jīng)計算，每mg醋酸鈣元素鈣的磷結(jié)合力（45÷250）約為每mg碳酸鈣元素鈣的磷結(jié)合力（39÷400）的2倍

臨床研究結(jié)果表明：醋酸鈣與磷的結(jié)合能力約為碳酸鈣的2倍!

相比碳酸鈣發(fā)生高鈣血癥率低，安全性更高！

醋酸鈣與碳酸鈣比較當(dāng)前39頁，總共58頁。

礦物質(zhì)和骨代謝異常（MBD）低血鈣的糾正糾正明顯低鈣血癥方法：口服活性維生素D為什么不用普通維生素D？當(dāng)前40頁，總共58頁。1,25(OH)2D3無須肝腎羥化激活，是活性最高的維生素D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D325羥化酶1α羥化酶1α-(OH)

D3普通VitD325-(OH)D3

礦物質(zhì)和骨代謝異常（MBD）當(dāng)前41頁，總共58頁。

礦物質(zhì)和骨代謝異常（MBD）活性VitD是治療甲旁亢的重要藥物

中國專家共識活性VitD的適應(yīng)證：常用活性VitD制劑：骨化三醇劑量方案：（阿法骨化醇）當(dāng)前42頁，總共58頁?？鼓幯和肝隹鼓委煹哪康谋３至己玫捏w外循環(huán)狀態(tài)預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓栓塞性疾病的危險減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)提高生物相容性，保證血液透析的順利進(jìn)行當(dāng)前43頁，總共58頁?？鼓嶣A抗凝血藥

低分子肝素肝素當(dāng)前44頁，總共58頁。組織因子途徑抑制物抗凝血酶III纖維蛋白原纖維蛋白IIa蛋白C/蛋白SIXaXIaXIIaXaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)抗凝血藥VIIa-III肝素作用機(jī)制當(dāng)前45頁，總共58頁?？鼓幍头肿痈嗡馗嗡氐头肿痈嗡亟饩郛?dāng)前46頁，總共58頁。抗凝血藥普通肝素平均分子量15000d抑制Xa和凝血酶(抗Xa：抗IIa=1:1)低分子肝素平均分子量4000-6000d主要抑制Xa，出血風(fēng)險小(抗Xa：抗IIa=2~4:1)當(dāng)前47頁，總共58頁。肝素VS低分子肝素對凝血因子Ⅱ的影響小，出血風(fēng)險性小蛋白結(jié)合率低：量一效反應(yīng)可預(yù)測性強(qiáng)生物利用度高（90%以上）皮下注射效果好，半衰期長(3-5h)血小板結(jié)合率低，血小板減少癥發(fā)生率低骨質(zhì)疏松發(fā)生率低對脂質(zhì)代謝紊亂影響小

影響凝血因子Ⅱ，出血風(fēng)險大蛋白結(jié)合率高，抗凝效果無法預(yù)測生物利用度差（15-30%）皮下注射無效，半衰期短（2h)容易干擾血小板功能，導(dǎo)致血小板減少癥容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松容易影響脂質(zhì)代謝肝素低分子肝素當(dāng)前48頁，總共58頁。低分子肝素低分子肝素低分子肝素鈉依諾肝素低分子肝素鈣（那屈肝素）達(dá)肝素一種低分子肝素的特點(diǎn)不能隨意推廣到另一種低分子肝素上，針對某一特定的低分子肝素的臨床研究的結(jié)果不能推廣到其他的低分子肝素當(dāng)前49頁，總共58頁。低分子肝素低分子肝素比較當(dāng)前50頁，總共58頁。低分子肝素低分子肝素鈣低分子肝素鈉皮下注射皮下出血低分子肝素鈣當(dāng)前51頁，總共58頁?？鼓齽┑暮侠磉x擇歐洲透析抗凝指南1：無出血傾向患者的透析抗凝

可采用普通肝素或低分子量肝素（證據(jù)水平：A級）

與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級）、便于使用（證據(jù)水平：C級）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級）2：出血傾向患者的透析抗凝

應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝

因增加透析后出血危險，不推薦局部肝素化抗凝（證據(jù)水平：A級）當(dāng)前52頁，總共58頁。內(nèi)瘺靜脈端給藥首劑0.3～0.5mg/kg追加5～10mg/h透析結(jié)束前0.5-1h停止給藥普通肝素低分子肝素血透開始前3