淺析血液透析患者的常規(guī)用藥演示文稿

淺析血液透析患者的常規(guī)用藥演示文稿當前1頁，總共57頁。（優(yōu)選）淺析血液透析患者的常規(guī)用藥當前2頁，總共57頁。什么是血液透析？血液透析（hemodialysis，HD）是最常用的腎臟替代治療方式之一當前3頁，總共57頁。血液透析的適應證1、終末期腎病2、急性腎損傷3、藥物或毒物中毒4、嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂5、其它：如嚴重高熱、低體溫等當前4頁，總共57頁。終末期腎病常見并發(fā)癥腎性高血壓A腎性貧血B內分泌功能紊亂（骨骼病變）C當前5頁，總共57頁。腎素-血管緊張素、醛固酮↑腎性高血壓慢性腎衰腎血流量降低水鈉潴留高血壓水、電解質代謝紊亂當前6頁，總共57頁。腎性貧血貧血EPO代謝廢物↑骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少

慢性腎衰當前7頁，總共57頁。

腎臟病變

GFR

1α羥化酶活性

腎小管排PO43-

1,25(OH)2D3

血PO43-

腸道鈣吸收

血Ca

骨礦化不良

PTH

骨軟化病

繼發(fā)性甲旁亢

刺激骨Ca入血

腎性骨營養(yǎng)不良維生素D代謝異常磷酸鹽代謝異常內分泌功能紊亂（骨骼病變）當前8頁，總共57頁。血液透析患者的常規(guī)用藥

ACEI、ARB、CCB等抗高血壓

抗貧血藥

促紅細胞生成素鐵劑、葉酸、維生素B12

碳酸鈣，活性維生素D等MBD當前9頁，總共57頁。血液透析患者的常規(guī)用藥

肝素低分子肝素抗凝劑

左卡尼汀左旋肉堿當前10頁，總共57頁。血透患者降壓藥物的使用蛋白尿≥1g/d時，應使血壓控制在125/75mmHg以下蛋白尿<1g/d時，應使血壓控制在130/80mmHg以下血透患者的降壓目標

降低血壓延緩慢性腎病進展降低腦血管疾病風險血透患者降壓藥物的選擇原則當前11頁，總共57頁。血透患者降壓藥物的使用1、幾乎所有的降壓藥均可用于血透患者2、藥物的劑量、給藥頻率需考慮終末期腎病和透析對藥代動力學的影響3、限制鹽的攝入，保持理想干體重和合理的透析液（含鈉量）處方是成功控制血壓的重要因素血透患者降壓治療的特點當前12頁，總共57頁。血透患者降壓藥物的選擇

鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

β受體阻滯劑（BB）

α受體阻滯劑利尿劑當前13頁，總共57頁。推薦ACEI和ARB類01若單藥血壓控制不佳，考慮聯(lián)合用藥02血透患者降壓藥物的選擇當前14頁，總共57頁。長期使用出現(xiàn)AngII”逃逸”抗高血壓藥-ACEI和ARB當前15頁，總共57頁。代表藥物：卡托普利代表藥物：依那普利代表藥物：福辛普利抗高血壓藥-ACEI和ARB常見ACEI類藥物當前16頁，總共57頁。ACEI分類及用法藥物半衰期腎臟排泄百分比標準給藥方案腎衰給藥劑量巰基類卡托普利2h9512.5-100mg,tid6.25-12.5mg,tid羧基類依那普利11h885-40mg,qd2.5-20mg,qd磷酸基類福辛普利12h5010-40mg,qd10-40mg,qd隨著ACEI的升級換代，其對腎臟的保護作用越來越明顯，是慢性腎衰患者控制血壓的首選藥物當前17頁，總共57頁。ACEI不良反應：干咳、高血鉀、白細胞減少、肝損害優(yōu)點：治療心力衰竭，逆轉左心室肥厚，減少腦血管疾病事件

注意事項：血液透析容易清除，應適當增加劑量抗高血壓藥-ACEI和ARB當前18頁，總共57頁。CCB作用機制：阻斷平滑肌細胞上的鈣通道不良反應：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常優(yōu)點：可治療心絞痛常用藥物：抗高血壓藥-鈣通道阻滯劑硝苯地平硝苯地平緩控釋制劑氨氯地平左旋氨氯地平當前19頁，總共57頁。硝苯地平藥理作用特點：抑制鈣離子內流，松弛血管平滑肌，擴張周圍小動脈，降低外周血管阻力使血壓下降缺點：半衰期短、生物利用度低、起效快易引發(fā)心律失常、心悸、頭痛等（臨床上較少使用）硝苯地平緩控釋制劑優(yōu)點：緩控釋制劑的血藥濃度達峰時間延長，起效較慢，半衰期延長，作用持續(xù)時間延長，血管擴張所致不良反應減少缺點：生物利用度低抗高血壓藥-鈣通道阻滯劑當前20頁，總共57頁。氨氯地平優(yōu)點：長效降壓藥物，一天一次可實現(xiàn)24h降壓，口服生物利用度高（64%），穩(wěn)態(tài)后血藥濃度波動小，降壓平穩(wěn)缺點：水腫發(fā)生率高左旋氨氯地平優(yōu)點：與氨氯地平相比，降壓更長效、平穩(wěn)，偶爾漏服仍能良好控制血壓，安全性高，水腫發(fā)生率低抗高血壓藥-鈣通道阻滯劑左旋氨氯地平是在“氨氯地平”的消旋體分子中進行手性拆分，將容易引起水腫等副反應而沒有降壓作用的“右旋體”拆除，保留有降壓作用的左旋體當前21頁，總共57頁。腎性貧血的治療123輸血治療補充造血原料紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療當前22頁，總共57頁?？关氀?EPO促紅細胞生成素作用機制當前23頁，總共57頁。Hb＜100g/L的非透析成人慢性腎病患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應、輸血風險、ESAs治療風險及是否存在貧血相關癥狀，個體化權衡和決策是否應用紅細胞刺激劑（ESAs）治療由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議Hb＜100g/L時即開始ESAs治療Hb＞100g/L的部分腎性貧血患者可以個體化使用ESAs治療以改善部分患者的生活質量抗貧血藥-EPO使用時機當前24頁，總共57頁?？关氀?EPO使用方法起始劑量：SC：100～120IU/kg/wIV：120～150IU/kg/w治療目標：Hb110～120g/LHCT33%～36%Hb＞130g/L時會增加威脅生命的不良事件風險當前25頁，總共57頁。EPO的給藥途徑在非血透治療的慢性腎病患者，皮下(SC)注射更方便在接受血透治療的慢性腎病患者，靜脈(IV)給藥更方便給藥途徑上SC或IV均可，但鑒于SC有導致純紅再障(PRCA)的危險，目前FDA推薦接受血透治療的慢性腎病患者采用IV途徑抗貧血藥-EPO當前26頁，總共57頁?？关氀?EPOESA的種類第一代重組人促紅素-α、β

第二代長效ESA

第三代持續(xù)性EPO受體激動劑（CERA)當前27頁，總共57頁?？关氀?EPO促紅素α和促紅素β的比較促紅素α促紅素β劑型水劑水劑和凍干粉劑保存期2年3年預充式保存期18個月2年搖晃不能（會導致效價下降）能（穩(wěn)定）儲存要求需要持續(xù)冷藏（不允許中斷，不能冰凍）不需要持續(xù)，允許5天中斷當前28頁，總共57頁。長效ESAAranesp,Darbepoetin(阿法達貝泊汀)Aranesp半衰期約為25小時，其血藥濃度維持時間較促紅細胞生成素-長3倍。推薦起始劑量0.45g/Kg，皮下或靜脈注射，每周一次對于目前每周接受一次促紅細胞生成素-的病人，Aranesp可每2周給藥一次耐受性良好當前29頁，總共57頁。持續(xù)性促紅細胞生成素受體激動劑CERA是一種翻譯后經(jīng)過聚乙二醇化修飾的EPO-β,其相對分子質量為60000,大約是EPO相對分子質量(30,400)的2倍被稱為第三代EPO（Mircera，美血樂,美信羅，Roche）CERA的半衰期長達130～140小時，每月給藥1次當前30頁，總共57頁。腎功能不全尤其透析病人缺鐵原因

食欲減退彌漫的消化道黏膜炎癥、糜爛、潰瘍致吸收不佳長期的慢性不顯性失血及血液透析等原因造成的血液丟失應用EPO治療后大量消耗貯存鐵而未及時、有效地補充抗貧血藥-鐵劑當前31頁，總共57頁。鐵劑治療指征SF>500μg/L原則上不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量抗貧血藥-鐵劑當前32頁，總共57頁?？关氀?鐵劑口服補鐵劑量：成人劑量：>200mg元素鐵/d，分2-3次服用各制劑元素鐵含量葡萄糖酸亞鐵（12%）硫酸亞鐵（20%）富馬酸亞鐵（33%）琥珀酸亞鐵（35%）多糖鐵復合物（46%）當前33頁，總共57頁。靜脈補鐵種類：右旋糖酐鐵葡萄糖酸鐵蔗糖酸鐵治療劑量絕對鐵缺乏（TFS<20%，SF<100ng/ml）的成年血透病人，每次透析時靜脈注射100mg維持性鐵劑治療及功能性鐵缺乏的病人，推薦每周靜脈注射鐵劑25mg-100mg抗貧血藥-鐵劑當前34頁，總共57頁。鐵劑的不良反應胃腸道反應（口服鐵劑）過敏反應（低血壓、胸背部疼痛、面色潮紅等）關節(jié)痛－肌痛色素沉著鐵負荷過重當前35頁，總共57頁。靜脈補鐵注意事項右旋糖酐鐵須做過敏試驗對體內鐵儲備需進行嚴密監(jiān)測小劑量靜脈注射，可以防止鐵超負荷血清鐵蛋白應控制在≤500ug/L及轉鐵蛋白飽和率<50%當前36頁，總共57頁。

礦物質和骨代謝異常（MBD）慢性腎功能衰竭的鈣磷代謝紊亂表現(xiàn)血磷增高血鈣降低活性維生素D缺乏因此：積極控制血磷避免高鈣血癥注重鈣、磷及鈣磷乘積的綜合達標補充活性維生素D甲狀旁腺功能亢進腎性骨營養(yǎng)不良當前37頁，總共57頁。

礦物質和骨代謝異常（MBD）CKD-MBD的治療原則降低血磷限制磷的攝入(600～1000mg/d)使用磷結合劑充分透析,改善血液凈化方式糾正低血鈣1,25-(OH)2D3的合理應用當前38頁，總共57頁。司維拉姆C碳酸鑭D碳酸鈣A醋酸鈣B磷結合劑

礦物質和骨代謝異常（MBD）當前39頁，總共57頁。

礦物質和骨代謝異常（MBD）元素鈣含量：醋酸鈣(CaAc)=每1g含元素鈣250mg

碳酸鈣(CaCO3)=每1g含元素鈣400mg結合磷的量：醋酸鈣(CaAc)=每1g可結合磷45mg

碳酸鈣(CaCO3)=每1g可結合磷39mg經(jīng)計算，每mg醋酸鈣元素鈣的磷結合力（45÷250）約為每mg碳酸鈣元素鈣的磷結合力（39÷400）的2倍

臨床研究結果表明：醋酸鈣與磷的結合能力約為碳酸鈣的2倍!

相比碳酸鈣發(fā)生高鈣血癥率低，安全性更高！

醋酸鈣與碳酸鈣比較當前40頁，總共57頁。

礦物質和骨代謝異常（MBD）低血鈣的糾正糾正明顯低鈣血癥方法：口服活性維生素D為什么不用普通維生素D？當前41頁，總共57頁。1,25(OH)2D3無須肝腎羥化激活，是活性最高的維生素D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D325羥化酶1α羥化酶1α-(OH)

D3普通VitD325-(OH)D3

礦物質和骨代謝異常（MBD）當前42頁，總共57頁。

礦物質和骨代謝異常（MBD）活性VitD是治療甲旁亢的重要藥物

中國專家共識活性VitD的適應證：常用活性VitD制劑：骨化三醇劑量方案：（阿法骨化醇）當前43頁，總共57頁?？鼓幯和肝隹鼓委煹哪康谋３至己玫捏w外循環(huán)狀態(tài)預防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導致的機體合并血栓栓塞性疾病的危險減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應提高生物相容性，保證血液透析的順利進行當前44頁，總共57頁?？鼓嶣A抗凝血藥

低分子肝素肝素當前45頁，總共57頁。組織因子途徑抑制物抗凝血酶III纖維蛋白原纖維蛋白IIa蛋白C/蛋白SIXaXIaXIIaXaVIIIaVa內源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)抗凝血藥VIIa-III肝素作用機制當前46頁，總共57頁?？鼓幍头肿痈嗡馗嗡氐头肿痈嗡亟饩郛斍?7頁，總共57頁?？鼓幤胀ǜ嗡仄骄肿恿?5000d抑制Xa和凝血酶(抗Xa：抗IIa=1:1)低分子肝素平均分子量4000-6000d主要抑制Xa，出血風險小(抗Xa：抗IIa=2~4:1)當前48頁，總共57頁。肝素VS低分子肝素對凝血因子Ⅱ的影響小，出血風險性小蛋白結合率低：量一效反應可預測性強生物利用度高（90%以上）皮下注射效果好，半衰期長(3-5h)血小板結合率低，血小板減少癥發(fā)生率低骨質疏松發(fā)生率低對脂質代謝紊亂影響小

影響凝血因子Ⅱ，出血風險大蛋白結合率高，抗凝效果無法預測生物利用度差（15-30%）皮下注射無效，半衰期短（2h)容易干擾血小板功能，導致血小板減少癥容易導致骨質疏松容易影響脂質代謝肝素低分子肝素當前49頁，總共57頁。低分子肝素低分子肝素低分子肝素鈉依諾肝素低分子肝素鈣（那屈肝素）達肝素一種低分子肝素的特點不能隨意推廣到另一種低分子肝素上，針對某一特定的低分子肝素的臨床研究的結果不能推廣到其他的低分子肝素當前50頁，總共57頁。低分子肝素低分子肝素比較依諾肝素那屈肝素達肝素平均分子量417044706100抗Xa/IIa4.13.52.4半衰期4h3.5h3-4h當前51頁，總共57頁。低分子肝素低分子肝素鈣低分子肝素鈉皮下注射皮下出血低分子肝素鈣當前52頁