多器官功能障礙綜合征急診與災難醫(yī)學

第十四章多器官功能障礙綜合征當前1頁，總共53頁。學習目的和要求

一、掌握SIRS的診斷和治療二、掌握MODS的診斷和治療當前2頁，總共53頁。第一節(jié)全身炎癥反應綜合征第十四章多器官功能障礙綜合征

當前3頁，總共53頁。主要教學內(nèi)容

概述1

病理生理機制2

臨床特點及診斷

3

治療4當前4頁，總共53頁。1.概念全身炎癥反應綜合征嚴重膿毒癥全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesydrome,SIRS）指機體對致病因子防御性的應激反應過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為體溫、白細胞、呼吸及心率的異常變化。

危重癥患者中發(fā)病率高達68%-97.6%。

當前5頁，總共53頁。

感染因素

細菌病毒真菌寄生蟲病因非感染因素

休克創(chuàng)傷、燒傷DIC胰腺炎再灌注損傷

免疫介導器官損傷外源性炎癥介質(zhì)

2.病因當前6頁，總共53頁。SIRS、感染與膿毒癥關(guān)系膿毒癥感染引起的全身性炎癥反應感染+SIRS(≥2項)嚴重膿毒癥：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注互毆低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意識狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥性低血壓適當補液不回升且伴灌注異常需與血管活性藥維持血壓當前7頁，總共53頁。SIRS、感染與膿毒癥關(guān)系當前8頁，總共53頁。二、病理生理機制當前9頁，總共53頁。SIRS發(fā)病機制免疫功能失調(diào)炎癥細胞激活炎癥介質(zhì)釋放病理生理效

應當前10頁，總共53頁。

SIRS的發(fā)病機制1、炎癥細胞激活，使促炎癥介質(zhì)釋放：單核巨噬細胞中性粒細胞內(nèi)皮細胞血小板2、炎癥介質(zhì)的釋放：炎癥介質(zhì)間相互作用，形成炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)體系內(nèi)源性炎癥介質(zhì)細胞因子（IL-1、TNF-α）傳統(tǒng)炎癥介質(zhì)（補體、激肽、組織胺、內(nèi)啡肽、花生酸代謝產(chǎn)物）外源性炎癥介質(zhì)病原體毒素當前11頁，總共53頁。

SIRS的發(fā)病機制3、免疫功能失調(diào)：過度的炎癥反應誘導代償性抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生，抗炎介質(zhì)泛濫引起代償性抗炎反應綜合癥4、病理生理效應：高代謝、高循環(huán)動力狀態(tài)是SIRS的病理生理特征。促炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)的表達失衡，引起血管內(nèi)皮細胞損害、毛細血管通透性增加、血小板黏附、纖維蛋白沉積、多形核中性粒細胞外逸及脫顆粒、蛋白酶和氧自由基釋放等，造成局部組織及遠隔器官的相繼損害。當前12頁，總共53頁。SIRS的發(fā)展階段嚴重全身反應期全身炎癥反應始動期局部反應期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS當前13頁，總共53頁。

SIRS的發(fā)展階段1、局部反應期：致病因素刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，對抗致病微生物等致病因子，阻斷進一步損傷和修復損傷，使炎癥反應局限。機體為防止損傷性炎癥反應，啟動抗炎癥介質(zhì)的釋放。2、全身炎癥反應啟動期：應激反應過度，局部微環(huán)境已不能控制炎癥損傷，促炎癥介質(zhì)向全身釋放，但全身調(diào)節(jié)尚未失控。促炎癥介質(zhì)促使中性粒細胞、淋巴細胞、血小板和凝血因子聚集損傷局部，刺激產(chǎn)生代償性的全身抗炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)促炎癥反應。此期組織器官受到炎癥反應的影響，但未造成嚴重損害。3、嚴重全身反應期：炎癥介質(zhì)釋放超過代償性抗炎癥介質(zhì)的釋放，或促炎癥介質(zhì)未過度釋放，而抗炎癥介質(zhì)卻釋放不足，促炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生失衡，而引起SIRS的病理生理變化及臨床表現(xiàn)。當前14頁，總共53頁。

SIRS的發(fā)展階段

4、過度免疫抑制期：炎癥過強刺激或持續(xù)刺激導致炎癥反應過度失調(diào)而引發(fā)自身性損害。此外，代償性抗炎癥介質(zhì)過度釋放，促炎癥介質(zhì)/抗炎癥介質(zhì)平衡失調(diào)，導致免疫抑制狀態(tài)，稱為代償性抗炎反應綜合征CARS。免疫功能受到抑制，造成“免疫麻痹”使感染擴散。CARS的發(fā)生機制抗炎性介質(zhì)合成PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、轉(zhuǎn)化生長因子等抗炎性內(nèi)分泌激素釋放糖皮質(zhì)激素、內(nèi)源性兒茶酚胺物質(zhì)炎癥細胞凋亡粒細胞凋亡加速當前15頁，總共53頁。

SIRS的發(fā)展階段5、免疫功能紊亂期：CARS與SIRS平衡時表現(xiàn)為生理性炎癥反應，機體趨于痊愈。SIRS占優(yōu)勢，導致自身性破壞，大量炎癥介質(zhì)釋放產(chǎn)生“瀑布效應”。而內(nèi)源性抗炎癥介質(zhì)不足以抵消其作用。CARS（代償性抗炎反應綜合征）占優(yōu)勢，內(nèi)源性抗炎癥介質(zhì)釋放過多，可導致免疫功能低下，對感染的易感性增高SIRS與CARS失衡，炎癥反應失控，使其由防御性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨頁p害性作用，不但損傷局部組織細胞，同時累及遠隔器官，導致MODS?；旌闲钥寡追磻C合征（MARS）：炎癥和抗炎反應相互存在、交叉重疊，引起相應的臨床癥狀。當前16頁，總共53頁。三、臨床特點及診斷當前17頁，總共53頁。SIRS不是單獨的疾病，是在原發(fā)病基礎(chǔ)上全身應激反應過度的臨床狀態(tài)在有原發(fā)病的基礎(chǔ)上引發(fā)全身炎癥反應，符合以下2項或2項以上可診斷SIRS當前18頁，總共53頁。1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞0.10SIRS診斷標準當前19頁，總共53頁。四、治療1.去除誘因2.病因治療

3.清除拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理

4.對癥支持5.中醫(yī)中藥當前20頁，總共53頁。四、治療1．去除誘因徹底清創(chuàng)、清除感染灶和壞死組織；有胃腸道脹氣的患者，應及時胃腸減壓；休克早期充分液體復蘇；改善組織缺氧2．病因治療對感染合理應用抗生素，針對非感染因素所致原發(fā)病進行積極治療當前21頁，總共53頁。3．清除拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理拮抗內(nèi)毒素制劑、抗TNF-α抗體、IL-1受體拮抗劑、PAF拮抗劑、胸腺肽等4．對癥支持控制體溫；合理使用血管活性藥物；加強營養(yǎng)支持；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定5．中醫(yī)中藥清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰當前22頁，總共53頁。第二節(jié)多器官功能障礙綜合征第十四章多器官功能障礙綜合征

當前23頁，總共53頁。主要教學內(nèi)容

概述

1

臨床表現(xiàn)

2

診斷標準

3

急診處理

4當前24頁，總共53頁。1.概念多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙，其惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）當前25頁，總共53頁。1發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2

衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點當前26頁，總共53頁。

4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點，最先受累的器官常見于肺和消化器官。

5病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致

6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高

當前27頁，總共53頁。

7單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

常見細胞組織水腫、炎癥細胞浸潤、微血栓形成

9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其常見誘因當前28頁，總共53頁。1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥肝腎綜合征肝性腦病肺性腦病心源性肺水腫2多種病因作用所致多個器官功能障礙的簡單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累MODS需排除的情況當前29頁，總共53頁。2.病因

①嚴重感染

②休克③心肺復蘇后④嚴重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)當前30頁，總共53頁。⑥嚴重燒（燙、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等當前31頁，總共53頁。誘發(fā)MODS主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復輸血創(chuàng)傷嚴重評分＞25分長期禁食

高危因素

營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥當前32頁，總共53頁。3.發(fā)病機制二次打擊或雙相預激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細菌毒素炎癥反應失控

腸道屏障功能破壞

MODS當前33頁，總共53頁。第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴重的SIRSSIRS

MODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復

SIRS

康復

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說

當前34頁，總共53頁。

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細胞功能障礙炎癥反應/全身性感染

MODS

缺血再灌注導致的MODS當前35頁，總共53頁。4.預后MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異的治療方法，預后差病死率：隨著功能衰竭器官數(shù)量的增加而上升，總病死率約40%左右，2個器官功能衰竭為52%~65％，≥3個者達84％；≥

4個者幾乎100%MODS評分：9~12分死亡率為25%；13~16分為50%；17~20分為75%；＞20分幾乎為100%當前36頁，總共53頁。

臨床表現(xiàn)

分期

分類分型

臨床監(jiān)測

二、臨床表現(xiàn)當前37頁，總共53頁。

1.

臨床特征有一定的時間間隔多是受損器官的遠隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

當前38頁，總共53頁。MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙當前39頁，總共53頁。2.分類

原發(fā)性

嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果，SIRS未起主導作用。

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機體異常反應的結(jié)果，原發(fā)損傷引起SIRS，進一步造成遠隔器官功能障礙。MODS

分類當前40頁，總共53頁。MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙當前41頁，總共53頁。3.臨床監(jiān)測

MODS的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床觀察的重點就特別強調(diào)對各器官生理、生化指標監(jiān)測和影像學及其他特殊檢查，以及時明確MODS的診斷并早期治療干預當前42頁，總共53頁。三、MODS的診斷當前43頁，總共53頁。具有嚴重創(chuàng)傷、感染、休克等誘因；存在SIRS或膿毒癥臨床表現(xiàn)；發(fā)生2個或2個以上器官序貫功能障礙應考慮MODS的診斷。當前44頁，總共53頁。MODS評分標準

器官及系統(tǒng)01234呼吸系統(tǒng)(PaO2/FiO2)＞300226～300151～22576～150≤75腎(血清肌酐μmol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝（血膽紅素mg/L）≤2021～6061～120121～240>240心血管（PAR）≤10.010.1～15.015.1～20.020.1～30.0≥30.0血液(血小板′109)＞12081～12051～8021～50≤20中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow評分)1513～1410～127～9≤6當前45頁，總共53頁。MOF診斷標準

器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供