兒童慢性咳嗽的常見病因和診斷程序

兒童慢性咳嗽的常見病因和診斷程序第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日摘要：兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，既涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾病，又有年齡特點(diǎn)，診斷難度很大。熟悉慢性咳嗽的病因構(gòu)成，了解輔助檢測項(xiàng)目的選擇和判斷，建立全面、系統(tǒng)的程序性逐步評(píng)估模式，對(duì)慢性咳嗽及時(shí)、正確的診治具有重要的意義。第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日關(guān)鍵詞：病因；診斷程序；咳嗽，慢性；第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽的疾病譜龐雜多樣，診斷難度很大。熟悉慢陛咳嗽的病因構(gòu)成，了解輔助檢測項(xiàng)目的選擇和判斷，建立全面、系統(tǒng)的程序性逐步評(píng)估模式，對(duì)慢性咳嗽及時(shí)、正確的診治具有重要的意義。第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日慢性咳嗽的定義和常見病因慢性咳嗽通常是指3周以上的持續(xù)或反復(fù)咳嗽。2004年歐洲呼吸病學(xué)會(huì)定義慢性咳嗽為咳嗽持續(xù)超過8周［1,2］。目前認(rèn)為對(duì)咳嗽時(shí)間大于4周的患者應(yīng)視為慢性咳嗽而尋找原因”。第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或傳人神經(jīng)通路的疾病均能產(chǎn)生慢性咳嗽。在不同的國家和地區(qū)、不同種族、年齡的患者，其病因分布各不相同”’。兒童慢性咳嗽的常見病因見表1。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日

1.慢性咳嗽的常見病因及臨床特征(1)上呼吸道炎性反應(yīng)綜合征(UARIS)：多指鼻炎、鼻竇炎的分泌物倒流入鼻后、咽部，甚至氣管而引起的長期咳嗽，伴或不伴咯痰；第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日常有鼻癢、鼻塞、流涕、咽喉不適感并需經(jīng)常清嗓；鼻咽及口咽部檢查發(fā)現(xiàn)有黏液或黏液膿性分泌物，既往多稱之為鼻后滴流綜合征(PNDS)。第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日(2)感染后咳嗽：病原微生物感染后所致的慢性咳嗽。表現(xiàn)為在明確的呼吸道感染癥狀如發(fā)熱、咽痛、流涕等(通常1～2周)消失后咳嗽癥狀持續(xù)達(dá)4周以上”。第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日(3)咳嗽變異性哮喘(CVA)：臨床表現(xiàn)為長期咳嗽，當(dāng)上呼吸道病毒感染、季節(jié)性變應(yīng)原刺激、運(yùn)動(dòng)或吸入冷空氣致呼吸道炎性反應(yīng)加重時(shí)咳嗽癥狀更明顯。第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。必要時(shí)可通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管擴(kuò)張劑的治療反應(yīng)來協(xié)助診斷”。第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日(4)嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)：患者的長期咳嗽多屬干咳，不伴喘息；肺功能及呼吸道反應(yīng)性正常，而咳嗽敏感性增加；誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞>0.025”。支氣管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸勝粒細(xì)胞也增高，應(yīng)用皮質(zhì)激素有效”’。第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日(5)過敏性咳嗽(AC)：包括部分EB，但與CVA為2個(gè)獨(dú)立的疾病?；颊咭愿煽葹橹?，胸片和基礎(chǔ)肺功能正常，有提示特應(yīng)性的一種或多種表現(xiàn)，但除外哮喘；第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高、血清總IgE增高，特異性IgE或過敏原皮試可陽性；無呼吸道高反應(yīng)性(AHR)，支氣管擴(kuò)張劑治療無效”。第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日(6)胃食管反流(GER)：慢性咳嗽可是GER的唯一表現(xiàn)。兒童特別是嬰幼兒，GER癥狀常不典型，往往呼吸道癥狀突出而消化道癥狀不明顯心。表現(xiàn)為慢性咳嗽、反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難等。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日表1兒童慢性咳嗽的病因呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道疾病扁桃體肥大、增殖體肥大、鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、UARIS感染因素或感染后病毒(cMV、HlV、RsV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒)細(xì)菌(結(jié)核分枝桿菌、百日咳桿菌)、支原體、衣原體、真菌氣管支氣管受壓縱隔腫物、血管環(huán)、結(jié)核或腫瘤致淋巴結(jié)大氣管內(nèi)病變呼吸道異物、腫瘤、先天異常聲門下狹窄、氣管軟化、支氣管囊腫、氣管支氣管狹窄、氣管支氣管樹異常、支氣管肺發(fā)育不良、肺隔離癥肺化膿癥囊性纖維性變、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙過敏性CVA、Ac、EB、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、變應(yīng)性鼻炎其他反復(fù)呼吸道感染、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、閉塞性毛細(xì)支氣管炎、胸膜疾病消化系統(tǒng)疾病GER、賁門遲緩、食管吞咽功能障礙、橫膈疝、氣管食管瘺、食管重復(fù)畸形耳鼻喉疾病外耳道異物或炎性反應(yīng)、鼻炎、鼻竇炎、喉裂心血管系統(tǒng)先天性心臟病、肺水腫、心臟增大、血管異常(異位無名動(dòng)脈、雙主動(dòng)脈弓、血管環(huán))免疫缺陷及自身免疫性疾病丙種球蛋白缺乏、獲得性免疫缺陷綜合征、淋巴細(xì)胞問質(zhì)性肺炎結(jié)締組織疾病SLE、肺出血-腎炎綜合征心因性咳嗽其他環(huán)境污染、被動(dòng)吸煙混合因素

CMV：巨細(xì)胞病毒；HIV：艾滋病病毒；RSV：呼吸道合胞病毒；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日2.兒童慢性咳嗽的某些特征性病因(1)氣管、支氣管異物：呼吸道異物吸入可發(fā)生于任何年齡，尤其多見于4歲以下兒童心。一般有異物吸入史，發(fā)生突發(fā)劇烈嗆咳或窒息。依異物的大小、性質(zhì)和吸入部位不同而表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀、體征。第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽［9,10］。對(duì)兒童尤其是嬰幼兒不明原因的長期咳嗽，即使無明確異物吸人史、胸部影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)考慮本病的可能性。第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日(2)先天異常：各種先天異常致呼吸道狹窄、受壓或引起反流吸入時(shí)均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽。起病年齡較小是其重要的臨床特征。如異位無名動(dòng)脈、氣管軟化、支氣管囊腫、氣管支氣管狹窄、食管吞咽功能障礙等。第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日(3)原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙(PCD)：是由于纖毛的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起黏液清除功能障礙，導(dǎo)致上下呼吸道反復(fù)持續(xù)感染，甚至慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張，慢性咳嗽為主要癥狀之一。第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日通過獲取鼻黏膜上皮或支氣管黏膜上皮，在電鏡下觀察纖毛數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常而確診［9］。第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日(4)肺結(jié)核：也是兒童慢性咳嗽病因之一?？捎械蜔?、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要癥狀可僅為慢性咳嗽。疑診者應(yīng)進(jìn)行痰液涂片找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日高分辨率cT能顯示葉以下支氣管病變，間接提示診斷。纖維支氣管鏡下常規(guī)刷檢及組織活檢診斷陽性率高［9］。第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日(5)心因性咳嗽：又稱精神性咳嗽或習(xí)慣性咳嗽，多發(fā)生在學(xué)齡兒童。通常于上呼吸道感染癥狀消失之后，咳嗽持續(xù)?？嚷曧懥?、刺耳、犬吠樣。第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日當(dāng)注意力集中在咳嗽時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)癥狀消失。診斷本病要慎重，必須首先除外其他器質(zhì)性疾病。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、慢性咳嗽的實(shí)驗(yàn)室檢查慢性咳嗽的輔助診斷項(xiàng)目繁多，選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)病史、體檢，按不同患者的具體情況，依次進(jìn)行或聯(lián)合應(yīng)用。同時(shí)，在對(duì)檢查結(jié)果判斷時(shí)應(yīng)注意假陽性或假陰性的可能。第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日1.胸部影像學(xué)檢查胸部X線影像學(xué)檢查是診斷肺部病變的最基本資料，故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。根據(jù)病史、體檢選擇胸部透視、平片、胸部CT、高分辨率CT等［11］。第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日2.肺功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)當(dāng)慢性咳嗽患者胸片表現(xiàn)正常時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行肺功能檢查。第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日可根據(jù)患兒年齡選擇適合的肺功能檢測，根據(jù)診斷提示進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)［3］。支氣管激發(fā)試驗(yàn)觀察呼吸道收縮的反應(yīng)性［9］，陽性提示有AHR。應(yīng)注意其適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)。第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日3.鼻竇影像學(xué)檢查鼻竇卡瓦位X線片可對(duì)大部分鼻竇炎患者作出診斷；鼻竇CT冠狀掃描能清楚的顯示鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)，是診斷副鼻竇炎最理想的方法［12］。第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日4.纖維支氣管鏡檢及BALF檢測纖維支氣管鏡檢不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。對(duì)于部分胸部X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)或提示異物征象，或起病年齡較小，懷疑先天性氣管支氣管肺發(fā)育異常，在排除常見的病因后仍不能明確診斷的患兒，可及時(shí)行纖維支氣管鏡診治。第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日.BALF細(xì)胞成分的分析對(duì)哮喘、嗜酸性細(xì)胞性肺炎、AC及肺含鐵血黃素沉著癥等的診斷及鑒別有一定的輔助作用。第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日5.24h食管pH監(jiān)測目前認(rèn)為24h食管pH監(jiān)測是確定GER與慢性咳嗽關(guān)系的最好檢測方法。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、反流持續(xù)時(shí)間≥5min的次數(shù)、最長反流時(shí)間、食管pH值<4占總監(jiān)測時(shí)間的百分比等參數(shù)，最后以Demeester積分評(píng)價(jià)反流的程度。第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日監(jiān)測期間實(shí)時(shí)記錄進(jìn)餐、嘔吐、咳嗽等相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP)，明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日但應(yīng)注意出現(xiàn)假陰性結(jié)果。食管內(nèi)測壓同時(shí)進(jìn)行pH監(jiān)測可用于鑒別非酸性反流在咳嗽中的作用。第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日6.誘導(dǎo)痰檢查誘導(dǎo)痰標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)分析在慢性咳嗽的診治評(píng)估方面日益受到重視。誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞增高(>0.025)是診斷EB的主要指標(biāo)。第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日由于目前該技術(shù)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，且誘導(dǎo)痰的細(xì)胞分類等正常值亦不統(tǒng)一，故其應(yīng)用還需進(jìn)一步研究［13］。第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日7.呼出氣一氧化氮(eNO)水平測定eNO測定是一種簡便、非侵入性的反映呼吸道炎性反應(yīng)的檢查方法。過敏性哮喘患者eNO水平與嗜酸性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)的程度有關(guān)［13］。第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日8.體外過敏原試驗(yàn)包括過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清特異性IgE測定等。對(duì)慢性咳嗽起輔助診斷和鑒別診斷作用。第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日9.咳嗽監(jiān)測應(yīng)用咳嗽監(jiān)測儀可記錄咳嗽的頻率、強(qiáng)度、波形，更客觀的評(píng)價(jià)病情、監(jiān)測治療效果。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日還可根據(jù)咳嗽聲音及波形的不同來鑒別哮喘、支氣管炎等，但由于儀器造價(jià)較高及技術(shù)上的原因，在臨床中尚不能廣泛普及。第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日10.咳嗽受體敏感性測定咳嗽激發(fā)試驗(yàn)觀察的是咳嗽受體對(duì)刺激的敏感程度。第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器，誘發(fā)產(chǎn)生咳嗽，并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日目前應(yīng)用較廣泛的刺激物是辣椒素和檸檬酸。咳嗽受體敏感性測定對(duì)于鑒別咳嗽病因及評(píng)價(jià)療效有重要意義。但迄今為止，咳嗽激發(fā)試驗(yàn)仍未規(guī)范化，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日11.其他如血清學(xué)檢查(包括結(jié)核及艾滋病病毒檢查)、病原學(xué)和免疫學(xué)檢查、纖毛功能檢查、自身抗體測定、血管造影、咳嗽癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量測評(píng)等。第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日三、慢性咳嗽的診斷程序

慢性咳嗽的病因復(fù)雜，涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾??；可由單病因，也可由多病因所致。多年來各具特色的診斷程序，對(duì)提高慢性咳嗽的診斷水平起了極為重要的作用［1～3，5，13，14］。第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽的病因與成人不同，具有年齡特點(diǎn)，加之某些檢查在小年齡組患者實(shí)施受限，因而診斷更為困難。Motice等［2］.提出的診斷程序突出了兒童慢性咳嗽的病因特征，實(shí)用性很強(qiáng)見圖l第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日該診斷程序突出了以下特點(diǎn)：1、強(qiáng)調(diào)詳細(xì)詢問病原體史和認(rèn)真全面查體。病史采集不僅要求包括咳嗽的有關(guān)特征(性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作情況、相關(guān)因素)，痰液性質(zhì)、量，起病年齡、最初起病情況。第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日伴隨癥狀，還應(yīng)注意既往史、家族史、過敏史、有無異物吸入史、傳染病接觸史(尤其是百日咳和結(jié)核)，近期檢查和治療情況等；體檢不僅針對(duì)呼吸系統(tǒng)，也要重視其他系統(tǒng)；第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日2.根據(jù)病史、體檢提示的診斷線索可直接選擇并迅速進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查；第五十頁，共五十五頁，2022年，8月28日3.無明確診