排卵障礙性子宮出血的診治

內(nèi)容異常子宮出血的癥狀鑒別診斷排卵障礙性子宮出血的定義和臨床特點(diǎn)排卵障礙異常子宮出血的病因排卵障礙異常子宮出血的管理策略地屈孕酮在圍絕經(jīng)期控制月經(jīng)，保護(hù)內(nèi)膜的作用當(dāng)前1頁，總共38頁。異常子宮出血的臨床表現(xiàn)月經(jīng)過多:經(jīng)量>80ml，或患者自覺經(jīng)量明顯多于平常經(jīng)期延長:經(jīng)期>7天月經(jīng)過少：經(jīng)量少于5ml月經(jīng)頻發(fā)：

周期短于20天月經(jīng)稀發(fā):周期長于40天月經(jīng)不規(guī)則：周期無規(guī)律不規(guī)則月經(jīng)過多：

周期不規(guī)律伴一次或多次月經(jīng)量>80ml經(jīng)間期出血:兩次月經(jīng)的間期有少量出血，包括排卵期當(dāng)前2頁，總共38頁。異常子宮出血急性大量：崩漏狀，涌出，流產(chǎn)/妊娠相關(guān)出血損傷青春期功血慢性月經(jīng)過多或經(jīng)期延長生殖道腫瘤—子宮肌瘤，腺肌癥子宮內(nèi)膜息肉，瘢痕憩室黃體功能不良持續(xù)大量：滴瀝不盡粘膜下肌瘤更年期功血凝血功能不良不規(guī)則大量出血：斷續(xù)不凈無排卵功血生殖道腫瘤不規(guī)則用藥年齡相關(guān)的月經(jīng)異常青春期；功血更年期：內(nèi)膜增殖/惡變不孕：PCOS月經(jīng)異常/出血伴有疼痛子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜炎/盆腔炎黃體破裂/宮外孕/卵巢瘤扭轉(zhuǎn)當(dāng)前3頁，總共38頁。異常子宮出血定義——2009FIGO任何不符合生育年齡婦女的正常月經(jīng)周期參數(shù)的非妊娠子宮出血（AUB），可以是月經(jīng)頻率、月經(jīng)持續(xù)時(shí)間或者失血量的改變當(dāng)前4頁，總共38頁。非妊娠育齡婦女AUB病因分類及出血特點(diǎn)（PALM-COEIN系統(tǒng))有子宮器質(zhì)性病變：有明確的月經(jīng)周期出血由少變多，時(shí)間變長，癥狀漸加重有影像學(xué)支持無器質(zhì)性病變可有明確病因：凝血、IUD有或無月經(jīng)周期，癥狀輕重起伏不定與年齡有關(guān)影像支持有限內(nèi)分泌檢測證據(jù)AUB-ODUB

(Discarded)MunroMG,etal.FertilSteril.2011Jun;95(7):2204-8,2208.e1-3.AUB-EPALMCOEIN當(dāng)前5頁，總共38頁。COEINPALMAUB

有子宮結(jié)構(gòu)改變AUB

子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宮腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宮肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）無子宮結(jié)構(gòu)改變（內(nèi)膜改變屬于對(duì)激素反應(yīng)）

全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O）

子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E）

醫(yī)源性AUB（AUB-I）

未分類AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011當(dāng)前6頁，總共38頁。功能失調(diào)性子宮出血(DUB)定義：是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血?！肮δ苄宰訉m出血

也包括那些并非由明顯的器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的周期外的子宮出血。”(YenetalReproductiveEndocrinologySaunders1999)可能伴有子宮內(nèi)膜的病理改變（受激素影響，有周期性、反應(yīng)性、暫時(shí)性、反復(fù)性特點(diǎn)）當(dāng)前7頁，總共38頁。卵巢激素分泌失調(diào)可能對(duì)子宮內(nèi)膜的影響月經(jīng)其內(nèi)膜增生期內(nèi)膜單純增生復(fù)雜增生萎縮性內(nèi)膜分泌不良當(dāng)前8頁，總共38頁。無排卵型：周期長短不定出血多少不定病程較長，多有起伏突發(fā)大量出血（HMB）不能自止功血分類及臨床表現(xiàn)有排卵型有規(guī)律周期或短或長經(jīng)期延長經(jīng)量變化不大多能自止

青春期

育齡期

更年期

急性

慢性當(dāng)前9頁，總共38頁。功血的子宮內(nèi)膜病理表現(xiàn)無排卵型子宮出血：增生期子宮內(nèi)膜內(nèi)膜單純增生內(nèi)膜復(fù)雜性增生內(nèi)膜不典型增生萎縮性子宮內(nèi)膜腺體增生伴有間質(zhì)蛻膜樣變間質(zhì)與腺體不同步有排卵型功血：分泌期子宮內(nèi)膜分泌不良分泌延遲間質(zhì)與腺體不同步增生期內(nèi)膜殘存腺體分泌期改變當(dāng)前10頁，總共38頁。AUB-O的病因主要由下丘腦一垂體一卵巢軸功能異常引起持續(xù)無排卵。雌激素持續(xù)作用于內(nèi)膜，缺乏周期性孕酮對(duì)抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。常見于青春期、絕經(jīng)過渡期。有些患者可因多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能低減、高催乳素血癥、精神壓力、肥胖、厭食、減肥或過度運(yùn)動(dòng)以及甾體激素、酚噻嗪類和三環(huán)類抗抑郁藥等藥物引起。黃體功能不足可引起經(jīng)間出血。張以文.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志.2013;40(2):105-7.當(dāng)前11頁，總共38頁。診斷依據(jù)診斷流程DUB診斷病史體格檢查輔助檢查確定出血部位確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因當(dāng)前12頁，總共38頁。.診斷流程確定出血部位宮頸、陰道、尿道除外妊娠相關(guān)有無規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長）排卵期月經(jīng)過多異常子宮出血功血確定是否排卵BBT內(nèi)膜診刮性激素測定超聲測卵泡除外器質(zhì)性疾病妊娠試驗(yàn)婦科檢查月經(jīng)史、既往疾病、服藥史血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對(duì)癥治療其他內(nèi)分泌疾病治療除外卵巢外影響按時(shí)間分急性慢性當(dāng)前13頁，總共38頁。

青春期無排卵婦女的激素變化青春期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)早期絕經(jīng)晚期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后1年1.張惜陰主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)（第2版）.北京：

人民衛(wèi)生出版社，20042.郁琦.絕經(jīng)相關(guān)激素治療的歷史、現(xiàn)狀和展望.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2011;27(5):325-7.3.郁琦,等.絕經(jīng)過渡期的特點(diǎn)和治療策略.中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國絕經(jīng)學(xué)術(shù)會(huì)議暨絕經(jīng)相關(guān)問題學(xué)習(xí)班.2011.初潮雌激素不足，突破性出血，內(nèi)膜修復(fù)困難缺乏孕激素，突破性出血，內(nèi)膜剝脫不全當(dāng)前14頁，總共38頁。炎性介質(zhì)↑，MMP↑

內(nèi)膜剝脫崩解血管收縮P子宮出血(月經(jīng))的機(jī)制出血FDP二聚體(+++)月經(jīng)血

暗紅色,不凝的

COX2↑-PGF2α、PGI2↑溶酶體酶釋放纖溶酶-活化內(nèi)凝血因子釋放出血止血EP當(dāng)前15頁，總共38頁。當(dāng)前16頁，總共38頁。小結(jié)急性大量出血多發(fā)生于無排卵型功血，難以自止出血早期控制依賴于血管收縮、血栓形成新生上皮修復(fù)需要“創(chuàng)面”清潔，并受雌激素誘導(dǎo)青春期功血——雌激素相對(duì)不足更年期功血——孕激素缺乏當(dāng)前17頁，總共38頁。出血早期的緊急止血（1）原則抑制致炎因子產(chǎn)生抑制前列腺素產(chǎn)生抗纖溶促進(jìn)血栓形成促進(jìn)子宮血管收縮常用藥：甲滅酸消炎痛氨甲環(huán)酸氨甲苯酸縮宮素注意：消化道反應(yīng)血栓風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前18頁，總共38頁。功血的緊急止血（2）——青春期止血1、雌激素止血法——雌激素遞減方案2、COC止血法——COC3－2－1方案建立周期青春期患者沒有后續(xù)治療，可以不到下個(gè)月就再次大出血常用藥物：

補(bǔ)佳樂

克齡蒙

芬嗎通當(dāng)前19頁，總共38頁。圍絕經(jīng)期功血的特殊問題異常子宮出血繼發(fā)貧血子宮內(nèi)膜癌當(dāng)前20頁，總共38頁。圍絕經(jīng)期排卵障礙異常子宮出血的管理止血-----藥物止血？or診刮止血？診刮止血---目的及效果迅速止血了解有無內(nèi)膜增生病變

診刮止血---指針年齡>40歲，出血量多病程>半年內(nèi)膜厚度>12mm或回聲異常功血失調(diào)性子宮出血診治規(guī)范推薦：對(duì)于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者首先考慮使用刮宮術(shù)當(dāng)前21頁，總共38頁。緊急止血（3）——更年期1、診斷性刮宮！！2、孕激素止血／藥物性刮宮3、OC止血4、混合激素止血X、雌激素止血當(dāng)前22頁，總共38頁。圍絕經(jīng)期期功血的后續(xù)治療排除子宮內(nèi)膜惡性病變、內(nèi)膜息肉、宮腔異物——推薦宮腔鏡檢查2、后續(xù)治療目的：

控制出血

規(guī)律月經(jīng)

保護(hù)內(nèi)膜

平穩(wěn)過渡3、常用方法：

孕激素補(bǔ)充OC

強(qiáng)化孕激素治療——轉(zhuǎn)化／萎縮內(nèi)膜當(dāng)前23頁，總共38頁。A孕激素止血中重度量出血炔諾酮為例：5mgq12h-q8h，血止后逐步減至維持量5mgqd，共服20天；若加用小劑量雌激素可減少孕激素用藥量。用藥20天停藥，可使內(nèi)膜萎縮減少藥物撤退出血量。少量出血地屈孕酮10-20mg/d，或甲羥孕酮10mg/d，共10-14天（若加用小劑量雌激素可加速血止）停藥出現(xiàn)藥物撤退性出血，也稱藥物性刮宮。注:COC,避孕藥.當(dāng)前24頁，總共38頁。B口服避孕藥止血中重度量出血COC1#q12h，血止后逐步減至維持量1#qd，共服20天；用藥20天停藥（視患者體質(zhì)情況）。少量出血COC1#qd共21天停藥出現(xiàn)藥物撤退性出血。當(dāng)前25頁，總共38頁。孕激素控制月經(jīng)周期達(dá)芙通10mg/bid1112528達(dá)芙通10mg/bid52528撤退月經(jīng)撤退月經(jīng)1孕激素撤退性月經(jīng)時(shí)間一般發(fā)生在孕激素停藥后孕激素撤退性月經(jīng)量取決于孕激素用藥天數(shù)及停藥時(shí)間內(nèi)膜厚度孕激素用藥時(shí)間超過14天有促進(jìn)內(nèi)膜萎縮作用，當(dāng)子宮內(nèi)膜過厚或者上一次出量較多時(shí)，調(diào)整周期可以選用第二種全周期用藥孕激素發(fā)揮作用必須在有足夠雌激素影響的基礎(chǔ)上當(dāng)前26頁，總共38頁。孕激素控制月經(jīng)周期孕激素可使雌激素作用的子宮內(nèi)膜從增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期，并使間質(zhì)形成穩(wěn)定的蛻膜前結(jié)構(gòu)，及使子宮內(nèi)膜獲得正常月經(jīng)流血自限機(jī)制。停藥后子宮內(nèi)膜脫落較完全，出現(xiàn)類似正常月經(jīng)的出血孕激素用藥時(shí)間，天數(shù)及停藥時(shí)間可起到控制周期，出血天數(shù)和經(jīng)量的作用用藥時(shí)間超過14天有促進(jìn)內(nèi)膜萎縮作用，可控制藥物撤退后的經(jīng)量。當(dāng)前27頁，總共38頁。孕激素預(yù)防子宮內(nèi)膜異常增生孕激素可使雌激素作用的子宮內(nèi)膜從增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期，并對(duì)抗雌二醇誘導(dǎo)的子宮內(nèi)膜生長，抑制癌基因的表達(dá)用藥時(shí)間超過14天有促進(jìn)內(nèi)膜萎縮作用，并對(duì)異常增生的子宮內(nèi)膜具轉(zhuǎn)化作用當(dāng)前28頁，總共38頁。缺乏孕激素會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（ACOG）于2015年發(fā)布的《ACOG實(shí)踐指南（No.149)：子宮內(nèi)膜癌》中指出：無孕激素拮抗的雌激素（無論是內(nèi)源性或外源性的）長期作用，均與Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病有關(guān)。與未接受激素替代治療的患者相比，持續(xù)使用孕激素的患者，其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更低。ACOG,SGO.ObstetGynecol.2015;125(4):1006-26．當(dāng)前29頁，總共38頁。連用12-14天時(shí)的每日劑量炔諾酮（婦康片）0.35mg醋酸甲羥孕酮,MPA（安宮黃體酮）5mg地屈孕酮（達(dá)芙通）10mg口服微?；S體酮200mgKingRJ,WhiteheadMI

FertilSteril.1986Dec;46(6):1062-6.比較不同的口服孕激素

促使子宮內(nèi)膜達(dá)到分泌期的劑量

當(dāng)前30頁，總共38頁。常用孕激素制劑之間的差異達(dá)芙通甲羥孕酮(安宮黃體酮)炔諾酮(婦康片)

雄激素效應(yīng)否是/否是雌激素效應(yīng)－－代謝物糖皮質(zhì)激素效應(yīng)否是否高密度脂蛋白無效

(降低)(雄激素效應(yīng))葡萄糖代謝無效葡萄糖耐受葡萄糖耐受乳房用于治療乳房疼痛乳房疼痛組織生長發(fā)育中樞神經(jīng)系統(tǒng)焦慮抑郁影響情緒;高劑量時(shí)經(jīng)前期綜合癥癥候群

當(dāng)前31頁，總共38頁?！斑_(dá)芙通”不影響代謝（1）地屈孕酮對(duì)代謝無不良影響地屈孕酮并未抵消雌激素對(duì)胰島素敏感性、LDL-C、HDL-C的潛在有利影響16.3%-10.7%*******P＜0.01vs基線**P＜0.001vs基線時(shí)間（月）一項(xiàng)納入29例絕經(jīng)婦女的為期24個(gè)月的前瞻性研究，自身做對(duì)照，予以口服17β-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d（第14-28天）。結(jié)果顯示24個(gè)月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖濃度未見改變，空腹胰島素濃度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素對(duì)胰島素敏感性、LDL-C、HDL-C的潛在有利影響，聯(lián)合17β-雌二醇+地屈孕酮治療絕經(jīng)后婦女（尤其是有心血管或糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的人群）有利。CrookD,etal.BrJObstetGynaecol.1997;104(3):298-304.與基線比變化（%）061224100

-10-20

-30

-40-50空腹葡萄糖空腹胰島素時(shí)間（月）*P<0.05vs基線***-41.6%當(dāng)前32頁，總共38頁?！暗厍型c口服避孕藥相比致血栓風(fēng)險(xiǎn)低1,2激素治療對(duì)發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)（95%CI）0.7（）0.9（）3.9（）（包括地屈孕酮）地屈孕酮致靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)低1ESTHER研究從1999-2005年隨訪634例絕經(jīng)后婦女的激素補(bǔ)充治療，評(píng)估激素的選擇與發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。2.9（）6.6（）6.2（）6.4（）不同口服避孕藥對(duì)發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）注:*LNG為左炔諾孕酮，DSO為去氧孕烯，GSD為孕二烯酮，DRSP為屈螺酮.服用口服避孕藥顯著增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)2丹麥隊(duì)列研究從2001-2009年隨訪8010290例婦女，觀察不服用口服避孕藥（OC）和服用不同成分OC（其中含炔雌醇30-40μg）引起血靜脈栓的風(fēng)險(xiǎn)。1.CanonicoM,etal.Circulation2007;115(7):840–5.2.Lidegaard?,etal.BMJ.2011;343:d6423.當(dāng)前33頁，總共38頁?！翱诜茉兴庯@著增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)1.7（）2.2（）不同口服避孕藥對(duì)發(fā)生血栓性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）丹麥歷史隊(duì)列研究15年隨訪1626158例婦女，觀察不服用口服避孕藥（OC）和服用不同成分OC（其中含炔雌醇30-40μg）引起血栓性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。注:*LNG為左炔諾孕酮，DSO為去氧孕烯，DRSP為屈螺酮.1.6（）口服避孕藥顯著增加血栓性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)2.0（）2.1（）不同口服避孕藥對(duì)發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）1.7（）口服避孕藥顯著增加心梗的風(fēng)險(xiǎn)Lidegaard?,etal.NEnglJMed.2012;366(24):2257-66.當(dāng)前34頁，總共38頁。指南推薦使用“達(dá)芙通”對(duì)無排卵型功血患者進(jìn)行治療