小兒腹瀉液體療法

小兒腹瀉

（infantilediarrhea）

鄭州大學(xué)一附院兒科教研室

張靜

1鄭大一附院當前1頁，總共52頁。目的要求小兒腹瀉掌握小兒腹瀉病因、發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。掌握本病的診斷、鑒別診斷與治療。液體療法了解小兒體液平衡的特點熟悉小兒電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理。掌握小兒液體療法的計算原則。熟悉常用溶液的組成和應(yīng)用方法。2鄭大一附院當前2頁，總共52頁。途徑：液體療法fluidtherapy口服（ORS液）靜脈輕度脫水中、重度脫水3鄭大一附院當前3頁，總共52頁。

溶液張力tonicity）=溶液滲透壓÷紅細胞內(nèi)滲透壓等張液isotonicity：與紅細胞內(nèi)滲透壓相等的液體(280~320mosm/L)六、治療---液體療法：復(fù)習(xí)4鄭大一附院當前4頁，總共52頁。等張液=等滲液，等滲液≠等張液如5%葡萄糖溶液，進入體內(nèi)分解為CO2和H2O，故認為是無張液。等滲液與等張液的關(guān)系5鄭大一附院當前5頁，總共52頁。血漿滲透壓滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無關(guān)?？赏高^滲透膜的物質(zhì)不構(gòu)成滲透壓（如BUN等）。由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠遠大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。血漿膠體滲透壓主要由蛋白質(zhì)分子構(gòu)成，其中，血漿白蛋白分子量較小，數(shù)目較多（白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原），白蛋白決定血漿膠體滲透壓的大小。6鄭大一附院當前6頁，總共52頁。滲透壓計算滲透壓的單位是滲透分子(Osm)和毫滲透分子(mOsm).

1Osm＝1000mOsm溶液的滲透壓與溶液的mol濃度是相等的:

非電解質(zhì)：如葡萄糖,

1mol/升濃度的溶液其滲透壓為1滲透分子（1Osm）=1mol

1mmol/升濃度的溶液其滲透壓為1毫滲透分子（1mOsm）=1mmol.

電解質(zhì)：其溶液的滲透壓與在溶液中離解成的離子數(shù)相同,

1mmol/升濃度的氯化鈉在溶液中離解為鈉離子和氯離子各1mmol/升,其滲透壓為2滲透分子即2mOsm

1mmol/升的氯化鈣在水中離解成1mmol/升的鈣離子和2mmol/升的氯離子，其滲透壓為3毫滲透分子(3moOsm)7鄭大一附院當前7頁，總共52頁。對于非電解質(zhì)1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNaCl對于電解質(zhì)

1mmolCaCl23mOsm滲透壓視作無張力8鄭大一附院當前8頁，總共52頁。電解質(zhì)濃度、滲透壓及其換算百分濃度(g/100ml)：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩爾mol（克分子量）：含6.02×1023個分子

1摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度mol/L（克分子濃度）：

換算：溶質(zhì)的百分濃度（%）10

分子量（原子量）

例：0.9%NaCl=

0.9

10

58.5

=0.154mol/L=154mmol/L=154mOso/L毫滲量

mOso/L=mmol/L=154mOso/L溶液滲透壓=（百分比濃度×10×1000×每個分子所能離解的離子數(shù)）/分子量。

9鄭大一附院當前9頁，總共52頁。體液的電解質(zhì)組成：

細胞外：以Na+、Cl-、HCO3-

為主，Na+占90%以上。細胞內(nèi)：K+為主、并有Mg2+、HPO42-和蛋白質(zhì)。新生兒生后數(shù)日內(nèi)血鉀，氯，磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低。

10鄭大一附院當前10頁，總共52頁。體液的電解質(zhì)組成：

陽離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機陰離子

19.5151mmol/L151mmol/L血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓

血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L

11鄭大一附院當前11頁，總共52頁。

水（毫升/公斤）熱卡RNI(千卡/公斤)新生兒150951歲11010010歲8070成人30-5040不同年齡體液代謝特點12鄭大一附院當前12頁，總共52頁。成分：

———————————————氯化鈉2.6g枸櫞酸鈉

2.9g

氯化鉀

1.5g葡萄糖13.5g

———————————————加水到1000ml張力：2/3張理論基礎(chǔ)：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制。液體療法：口服補液(新ORT）

（oralrehydrationtreatment）WHO推薦13鄭大一附院當前13頁，總共52頁。標準ORS和新ORS滲透壓(mmol/L)標新

鈉90

75

氯80

65

枸椽酸1010

葡萄糖111

75

鉀2020

總滲透壓

311

245

14鄭大一附院當前14頁，總共52頁。適應(yīng)癥：

◆腹瀉時脫水的預(yù)防；

◆輕度脫水；

◆中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。禁忌癥（2/3張）：

◆明顯嘔吐、腹脹；

◆休克、心腎功能不全；

◆新生兒；

◆有嚴重并發(fā)癥者?？诜a液鹽（ORS）15鄭大一附院當前15頁，總共52頁。輕度脫水50~80ml/kg；中度脫水80~100ml/kg。無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。8~12小時內(nèi)補足累積損失量；12~16小時內(nèi)維持補液(需稀釋一倍后用)?？诜a液鹽（ORS）16鄭大一附院當前16頁，總共52頁。六、治療---液體療法（預(yù)防脫水）從患兒腹瀉一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補充一定量的液體（<6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。17鄭大一附院當前17頁，總共52頁。18鄭大一附院當前18頁，總共52頁。液體療法靜脈補液19鄭大一附院當前19頁，總共52頁。靜脈補液適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴重者；基本原則：補缺、糾酸、去余供需

三定：補液總量補液種類補液速度20鄭大一附院當前20頁，總共52頁。

靜脈補液

滿足三個需要：累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。

“三先”：先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢；

“三見”，即見尿補鉀、見酸補堿、見驚補鈣。

輸液過程中注意觀察病兒情況，隨時酌情調(diào)整輸液量、液體組成及輸液速度。

21鄭大一附院當前21頁，總共52頁。常用液體

溶液每100ml含陽離子mmol/L

陰離子mmol/L

Na:Cl

滲透壓

Na

K

Cl

HCO3血漿

142 5 103 24 3:2 300mmol/L①0.9%氯化鈉 0.9g 154 154 1:1 等張②5-10%葡萄糖 5or10g 無張③5%碳酸氫鈉 5g 595 595 3.5張④1.4%碳酸氫鈉 1.4g 167 167 等張⑤11.2%乳酸鈉 11.2g 1000 1000 6張⑥1.87%乳酸鈉 1.87g 167 167 等張⑦10%氯化鉀 10g 1342 1342 8.9張22鄭大一附院當前22頁，總共52頁。常用溶液配制23鄭大一附院當前23頁，總共52頁。不同性質(zhì)脫水——補什么

24鄭大一附院當前24頁，總共52頁。不同程度脫水——補多少25鄭大一附院當前25頁，總共52頁。26鄭大一附院當前26頁，總共52頁。代謝性酸中毒分度：正常PH:7.35～7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤2027鄭大一附院當前27頁，總共52頁。總液量累積損失量發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)生理需要量繼續(xù)損失量治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)維持基本生理機能所必需的水分和電解質(zhì)六、治療---液體療法（糾正脫水）28鄭大一附院當前28頁，總共52頁。累積損失量補充確定補液量輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補液量、成分、速度補充累積損失量確定補液成分確定補液速度等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3~1/5張先快后慢:8-12h內(nèi)補入重癥：先擴容

等張液20ml/kg

30’~1h內(nèi)補入

先按1/2量給予29鄭大一附院當前29頁，總共52頁。補充繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量補充確定補液成分確定補液量確定補液速度約為10~40ml/kg.d一般按1/2~1/3張補給于補完累積損失后12~16h內(nèi)勻速滴入原則：丟多少補多少，隨時丟隨時補，用類似的溶液補充30鄭大一附院當前30頁，總共52頁。補充生理需要量生理需要量補充確定補液成分確定補液量確定補液速度約為60~80ml/kg.d（包括口服）一般按1/5張補給與繼續(xù)損失量一起在12~16h內(nèi)勻速滴入取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定31鄭大一附院當前31頁，總共52頁。第一天的補液方案總結(jié)如下：注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補液量應(yīng)酌減1/4～1/3

先按2/3量給予32鄭大一附院當前32頁，總共52頁。快速擴容階段：適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者，2:1等張含鈉液20ml/kg于30-60分鐘內(nèi)推注或滴注補充累積損失為主階段(應(yīng)扣除擴容液量)：一般在初8-12小時內(nèi)輸入總液量的1/2，和含鈉液的2/3，約8~10ml/kg.h維持補液階段：在以后的12-16小時內(nèi)把余量輸完，約5ml/kg.h。低滲脫水補液可稍快；高滲脫水補液要慢，以免加重腦水腫第一天靜脈補液注意33鄭大一附院當前33頁，總共52頁。輕、中度：無須另行糾正重度：使用堿性液5%NaHCO31ml=0.6mmol5%NaHCO3(ml）=-BE×0.5×體重（Kg）5%NaHCO3(mmol）=（22-實測HCO3-）×0.6×體重（Kg）

或可按1.4%碳酸氫鈉3ml/kg提高CO2CP1mmol/L先補一半

1.4%碳酸氫鈉=5%碳酸氫鈉稀釋3.5倍糾正酸中毒34鄭大一附院當前34頁，總共52頁。①原則：有尿補鉀②用量：常用10%氯化鉀 一般100-200mg/kg.d，po 重者200-300mg/kg.d，gtt③每日靜脈補鉀時間不短于8小時④氯化鉀濃度不超過0.3%⑤切忌靜推補鉀一般持續(xù)4～6天，重者延長糾正低鉀35鄭大一附院當前35頁，總共52頁。

①對營養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期口服補鈣②輸液中抽搐給10%葡萄酸鈣5～10ml靜注，必要時重復(fù)③鈣劑無效試補鎂鈣、鎂補充36鄭大一附院當前36頁，總共52頁。

第二天以后的補液

1）補生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴2）生理維持量60～80ml/kg，1/5張3）繼續(xù)損失量丟多少補多少1/2～1/3張4）二者12～24小時內(nèi)均勻靜滴六、治療---液體療法（糾正脫水）37鄭大一附院當前37頁，總共52頁。六、治療---液體療法處理流程圖脫水？腹瀉輕、中度脫水低口服ORS液補液4小時后再評估正常重度脫水預(yù)測危險因素（年齡、嘔吐、腹瀉次數(shù)）高繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食+ORS液預(yù)防脫水靜脈補液再評估正常38鄭大一附院當前38頁，總共52頁。

幾種常見疾病的液體療法

（一）嬰幼兒肺炎的液體療法

1.體液代謝的特點

1)重癥肺炎，因高熱、呼吸增快，不顯性失水增多；但由于病情重，進食少，往往表現(xiàn)為等張性脫水。

2）重癥肺炎因通氣換氣功能障礙，既有缺氧，又有CO2潴留，常引起呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒。

3）重癥肺炎常伴有心力衰竭，水、鈉潴留。

4）重癥肺炎因伴有酸中毒，組織破壞，血鉀可正?；蚱撸坏糸L期進食少，伴有腹瀉或應(yīng)用激素、利尿劑等，則血鉀可降低。

39鄭大一附院當前39頁，總共52頁。2.補液辦法

1）盡量口服補液。

2）必須靜脈補液時，總量限制在生理需要量范圍內(nèi)（60-80ml/kg)，有心衰時，水、鈉酌減，滴速減慢。

3）合并腹瀉脫水處理原則同小兒腹瀉，但總量及鈉量減少1/3，滴速減慢。

4）呼吸性酸中毒處理原則：改善通氣功能。代償性呼酸不需處理，失代償呼酸可分次靜脈滴注1.4%NaHCO3,依臨床表現(xiàn)和血pH值調(diào)整用量。

40鄭大一附院當前40頁，總共52頁。（二）營養(yǎng)不良伴腹瀉的液體療法

體液代謝特點

1）缺乏蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，體液處于低滲狀態(tài)，腹瀉時更易發(fā)生低滲性脫水。

2）攝入不足，腹瀉丟失，更易發(fā)生低鉀血癥。

3）營養(yǎng)不良患兒皮下脂肪少，估計脫水程度容易偏高。

4）由于缺鉀和蛋白質(zhì)的攝入不足，加之腎臟的濃縮功能差，因而脫水時尿量可正?；蛟龆?。

5）心功能差，輸液量過多或輸液速度過快，易發(fā)生心力衰竭。

6）糖原貯存少，易發(fā)生低血糖。

7）常發(fā)生低血鈣、低血鎂。

41*當前41頁，總共52頁。2.補液方法注意以下幾點：1）補液總量減少1/3，常用2/3張，速度宜慢，但有循環(huán)衰竭者仍需快速擴容。2）補鉀要及時，量稍大，時間稍長（1周左右）。3）宜用10-15%的葡萄糖，少量輸血或血漿。4）及早補鈣，注意補鎂。5）嚴重營養(yǎng)不良兒，營養(yǎng)及補液要逐漸增加劑量，不能過急42鄭大一附院當前42頁，總共52頁。 1、小兒腹瀉的病因 2、幾種腹瀉的發(fā)病機制 3、如何對脫水程度及性質(zhì)進行判斷 4、輪狀病毒、致病性大腸桿菌、真菌三種腸炎特點 5、靜脈補液的原則 6、第一天靜脈補液的方法 7、補鉀原則復(fù)習(xí)題43鄭大一附院當前43頁，總共52頁。靜脈補液---病例2012年11月21日，6個月嬰兒

，因“腹瀉3天，神萎半天”入院稀水蛋花樣便，10+次/天，無尿，極度萎靡，低熱，偶有驚跳。查體：體重7.5kg，淡漠狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓不能測出。皮膚彈性明顯降低，前囟眼眶深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。血鈉128mmol/L，鉀3.9mmol/L，鈣2.1mmol/L，氯102mmol/L，HCO-311mmol/L大便常規(guī)正常請給出診斷，設(shè)計第一天靜脈補液方案。

44鄭大一附院當前44頁，總共52頁。病情判斷

診斷：

秋季腹瀉重度低滲性脫水、休克中度酸中毒

45鄭大一附院當前45頁，總共52頁。累計損失量：100×7.5=750ml補堿：5%NaHCO3(22-11)×0.6×7.5=83ml，給40ml第一步：擴容：20×7.5=150ml用2:1液------------------------------------------------0.9%NaCl100ml10%GS35ml1.4%NaHCO350ml0.9%NaCl100ml------------------------5%NaHCO315ml------------------------

0.5-1hr內(nèi)靜脈補液分析46鄭大一附院當前46頁，總共52頁。補充累積損失量：實際應(yīng)用量：750－150=600ml（每份600/6=100ml）

用2:3:1液（2/3張）8～12hr內(nèi)，輸液速度60ml/hr------------------------10%GS200ml（2/6)0.9%NaCl300ml(3/6)1.4%NaHCO3

100ml(1/6)------------------------

------------停止補堿-----------10%GS272ml或

10%GS200ml0.9%NaCl300ml

0.9%NaCl400ml5%NaHCO3

28ml10%KCL5ml

10%KCL5ml靜脈補液---病例47鄭大一