小兒腹瀉液體療法

小兒腹瀉

（infantilediarrhea）

鄭州大學(xué)一附院兒科教研室

張靜

1鄭大一附院當(dāng)前1頁(yè)，總共52頁(yè)。目的要求小兒腹瀉掌握小兒腹瀉病因、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。掌握本病的診斷、鑒別診斷與治療。液體療法了解小兒體液平衡的特點(diǎn)熟悉小兒電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理。掌握小兒液體療法的計(jì)算原則。熟悉常用溶液的組成和應(yīng)用方法。2鄭大一附院當(dāng)前2頁(yè)，總共52頁(yè)。途徑：液體療法fluidtherapy口服（ORS液）靜脈輕度脫水中、重度脫水3鄭大一附院當(dāng)前3頁(yè)，總共52頁(yè)。

溶液張力tonicity）=溶液滲透壓÷紅細(xì)胞內(nèi)滲透壓等張液isotonicity：與紅細(xì)胞內(nèi)滲透壓相等的液體(280~320mosm/L)六、治療---液體療法：復(fù)習(xí)4鄭大一附院當(dāng)前4頁(yè)，總共52頁(yè)。等張液=等滲液，等滲液≠等張液如5%葡萄糖溶液，進(jìn)入體內(nèi)分解為CO2和H2O，故認(rèn)為是無(wú)張液。等滲液與等張液的關(guān)系5鄭大一附院當(dāng)前5頁(yè)，總共52頁(yè)。血漿滲透壓滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過(guò)半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無(wú)關(guān)。可透過(guò)滲透膜的物質(zhì)不構(gòu)成滲透壓（如BUN等）。由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。血漿膠體滲透壓主要由蛋白質(zhì)分子構(gòu)成，其中，血漿白蛋白分子量較小，數(shù)目較多（白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原），白蛋白決定血漿膠體滲透壓的大小。6鄭大一附院當(dāng)前6頁(yè)，總共52頁(yè)。滲透壓計(jì)算滲透壓的單位是滲透分子(Osm)和毫滲透分子(mOsm).

1Osm＝1000mOsm溶液的滲透壓與溶液的mol濃度是相等的:

非電解質(zhì)：如葡萄糖,

1mol/升濃度的溶液其滲透壓為1滲透分子（1Osm）=1mol

1mmol/升濃度的溶液其滲透壓為1毫滲透分子（1mOsm）=1mmol.

電解質(zhì)：其溶液的滲透壓與在溶液中離解成的離子數(shù)相同,

1mmol/升濃度的氯化鈉在溶液中離解為鈉離子和氯離子各1mmol/升,其滲透壓為2滲透分子即2mOsm

1mmol/升的氯化鈣在水中離解成1mmol/升的鈣離子和2mmol/升的氯離子，其滲透壓為3毫滲透分子(3moOsm)7鄭大一附院當(dāng)前7頁(yè)，總共52頁(yè)。對(duì)于非電解質(zhì)1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNaCl對(duì)于電解質(zhì)

1mmolCaCl23mOsm滲透壓視作無(wú)張力8鄭大一附院當(dāng)前8頁(yè)，總共52頁(yè)。電解質(zhì)濃度、滲透壓及其換算百分濃度(g/100ml)：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩爾mol（克分子量）：含6.02×1023個(gè)分子

1摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度mol/L（克分子濃度）：

換算：溶質(zhì)的百分濃度（%）10

分子量（原子量）

例：0.9%NaCl=

0.9

10

58.5

=0.154mol/L=154mmol/L=154mOso/L毫滲量

mOso/L=mmol/L=154mOso/L溶液滲透壓=（百分比濃度×10×1000×每個(gè)分子所能離解的離子數(shù)）/分子量。

9鄭大一附院當(dāng)前9頁(yè)，總共52頁(yè)。體液的電解質(zhì)組成：

細(xì)胞外：以Na+、Cl-、HCO3-

為主，Na+占90%以上。細(xì)胞內(nèi)：K+為主、并有Mg2+、HPO42-和蛋白質(zhì)。新生兒生后數(shù)日內(nèi)血鉀，氯，磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低。

10鄭大一附院當(dāng)前10頁(yè)，總共52頁(yè)。體液的電解質(zhì)組成：

陽(yáng)離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機(jī)陰離子

19.5151mmol/L151mmol/L血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓

血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L

11鄭大一附院當(dāng)前11頁(yè)，總共52頁(yè)。

水（毫升/公斤）熱卡RNI(千卡/公斤)新生兒150951歲11010010歲8070成人30-5040不同年齡體液代謝特點(diǎn)12鄭大一附院當(dāng)前12頁(yè)，總共52頁(yè)。成分：

———————————————氯化鈉2.6g枸櫞酸鈉

2.9g

氯化鉀

1.5g葡萄糖13.5g

———————————————加水到1000ml張力：2/3張理論基礎(chǔ)：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。液體療法：口服補(bǔ)液(新ORT）

（oralrehydrationtreatment）WHO推薦13鄭大一附院當(dāng)前13頁(yè)，總共52頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)ORS和新ORS滲透壓(mmol/L)標(biāo)新

鈉90

75

氯80

65

枸椽酸1010

葡萄糖111

75

鉀2020

總滲透壓

311

245

14鄭大一附院當(dāng)前14頁(yè)，總共52頁(yè)。適應(yīng)癥：

◆腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防；

◆輕度脫水；

◆中度脫水而無(wú)明顯周?chē)h(huán)障礙者。禁忌癥（2/3張）：

◆明顯嘔吐、腹脹；

◆休克、心腎功能不全；

◆新生兒；

◆有嚴(yán)重并發(fā)癥者。口服補(bǔ)液鹽（ORS）15鄭大一附院當(dāng)前15頁(yè)，總共52頁(yè)。輕度脫水50~80ml/kg；中度脫水80~100ml/kg。無(wú)明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。8~12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累積損失量；12~16小時(shí)內(nèi)維持補(bǔ)液(需稀釋一倍后用)?？诜a(bǔ)液鹽（ORS）16鄭大一附院當(dāng)前16頁(yè)，總共52頁(yè)。六、治療---液體療法（預(yù)防脫水）從患兒腹瀉一開(kāi)始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（<6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。17鄭大一附院當(dāng)前17頁(yè)，總共52頁(yè)。18鄭大一附院當(dāng)前18頁(yè)，總共52頁(yè)。液體療法靜脈補(bǔ)液19鄭大一附院當(dāng)前19頁(yè)，總共52頁(yè)。靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補(bǔ)液不見(jiàn)好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴(yán)重者；基本原則：補(bǔ)缺、糾酸、去余供需

三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類(lèi)補(bǔ)液速度20鄭大一附院當(dāng)前20頁(yè)，總共52頁(yè)。

靜脈補(bǔ)液

滿(mǎn)足三個(gè)需要：累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。

“三先”：先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢；

“三見(jiàn)”，即見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)酸補(bǔ)堿、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣。

輸液過(guò)程中注意觀察病兒情況，隨時(shí)酌情調(diào)整輸液量、液體組成及輸液速度。

21鄭大一附院當(dāng)前21頁(yè)，總共52頁(yè)。常用液體

溶液每100ml含陽(yáng)離子mmol/L

陰離子mmol/L

Na:Cl

滲透壓

Na

K

Cl

HCO3血漿

142 5 103 24 3:2 300mmol/L①0.9%氯化鈉 0.9g 154 154 1:1 等張②5-10%葡萄糖 5or10g 無(wú)張③5%碳酸氫鈉 5g 595 595 3.5張④1.4%碳酸氫鈉 1.4g 167 167 等張⑤11.2%乳酸鈉 11.2g 1000 1000 6張⑥1.87%乳酸鈉 1.87g 167 167 等張⑦10%氯化鉀 10g 1342 1342 8.9張22鄭大一附院當(dāng)前22頁(yè)，總共52頁(yè)。常用溶液配制23鄭大一附院當(dāng)前23頁(yè)，總共52頁(yè)。不同性質(zhì)脫水——補(bǔ)什么

24鄭大一附院當(dāng)前24頁(yè)，總共52頁(yè)。不同程度脫水——補(bǔ)多少25鄭大一附院當(dāng)前25頁(yè)，總共52頁(yè)。26鄭大一附院當(dāng)前26頁(yè)，總共52頁(yè)。代謝性酸中毒分度：正常PH:7.35～7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤2027鄭大一附院當(dāng)前27頁(yè)，總共52頁(yè)?？傄毫坷鄯e損失量發(fā)病至開(kāi)始治療前丟失的水分和電解質(zhì)生理需要量繼續(xù)損失量治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì)六、治療---液體療法（糾正脫水）28鄭大一附院當(dāng)前28頁(yè)，總共52頁(yè)。累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度補(bǔ)充累積損失量確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液速度等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3~1/5張先快后慢:8-12h內(nèi)補(bǔ)入重癥：先擴(kuò)容

等張液20ml/kg

30’~1h內(nèi)補(bǔ)入

先按1/2量給予29鄭大一附院當(dāng)前29頁(yè)，總共52頁(yè)。補(bǔ)充繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為10~40ml/kg.d一般按1/2~1/3張補(bǔ)給于補(bǔ)完累積損失后12~16h內(nèi)勻速滴入原則：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，用類(lèi)似的溶液補(bǔ)充30鄭大一附院當(dāng)前30頁(yè)，總共52頁(yè)。補(bǔ)充生理需要量生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為60~80ml/kg.d（包括口服）一般按1/5張補(bǔ)給與繼續(xù)損失量一起在12~16h內(nèi)勻速滴入取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定31鄭大一附院當(dāng)前31頁(yè)，總共52頁(yè)。第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下：注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/4～1/3

先按2/3量給予32鄭大一附院當(dāng)前32頁(yè)，總共52頁(yè)。快速擴(kuò)容階段：適用于重度脫水或有周?chē)h(huán)衰竭者，2:1等張含鈉液20ml/kg于30-60分鐘內(nèi)推注或滴注補(bǔ)充累積損失為主階段(應(yīng)扣除擴(kuò)容液量)：一般在初8-12小時(shí)內(nèi)輸入總液量的1/2，和含鈉液的2/3，約8~10ml/kg.h維持補(bǔ)液階段：在以后的12-16小時(shí)內(nèi)把余量輸完，約5ml/kg.h。低滲脫水補(bǔ)液可稍快；高滲脫水補(bǔ)液要慢，以免加重腦水腫第一天靜脈補(bǔ)液注意33鄭大一附院當(dāng)前33頁(yè)，總共52頁(yè)。輕、中度：無(wú)須另行糾正重度：使用堿性液5%NaHCO31ml=0.6mmol5%NaHCO3(ml）=-BE×0.5×體重（Kg）5%NaHCO3(mmol）=（22-實(shí)測(cè)HCO3-）×0.6×體重（Kg）

或可按1.4%碳酸氫鈉3ml/kg提高CO2CP1mmol/L先補(bǔ)一半

1.4%碳酸氫鈉=5%碳酸氫鈉稀釋3.5倍糾正酸中毒34鄭大一附院當(dāng)前34頁(yè)，總共52頁(yè)。①原則：有尿補(bǔ)鉀②用量：常用10%氯化鉀 一般100-200mg/kg.d，po 重者200-300mg/kg.d，gtt③每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間不短于8小時(shí)④氯化鉀濃度不超過(guò)0.3%⑤切忌靜推補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6天，重者延長(zhǎng)糾正低鉀35鄭大一附院當(dāng)前35頁(yè)，總共52頁(yè)。

①對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期口服補(bǔ)鈣②輸液中抽搐給10%葡萄酸鈣5～10ml靜注，必要時(shí)重復(fù)③鈣劑無(wú)效試補(bǔ)鎂鈣、鎂補(bǔ)充36鄭大一附院當(dāng)前36頁(yè)，總共52頁(yè)。

第二天以后的補(bǔ)液

1）補(bǔ)生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴2）生理維持量60～80ml/kg，1/5張3）繼續(xù)損失量丟多少補(bǔ)多少1/2～1/3張4）二者12～24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴六、治療---液體療法（糾正脫水）37鄭大一附院當(dāng)前37頁(yè)，總共52頁(yè)。六、治療---液體療法處理流程圖脫水？腹瀉輕、中度脫水低口服ORS液補(bǔ)液4小時(shí)后再評(píng)估正常重度脫水預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素（年齡、嘔吐、腹瀉次數(shù)）高繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食+ORS液預(yù)防脫水靜脈補(bǔ)液再評(píng)估正常38鄭大一附院當(dāng)前38頁(yè)，總共52頁(yè)。

幾種常見(jiàn)疾病的液體療法

（一）嬰幼兒肺炎的液體療法

1.體液代謝的特點(diǎn)

1)重癥肺炎，因高熱、呼吸增快，不顯性失水增多；但由于病情重，進(jìn)食少，往往表現(xiàn)為等張性脫水。

2）重癥肺炎因通氣換氣功能障礙，既有缺氧，又有CO2潴留，常引起呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒。

3）重癥肺炎常伴有心力衰竭，水、鈉潴留。

4）重癥肺炎因伴有酸中毒，組織破壞，血鉀可正常或偏高；但若長(zhǎng)期進(jìn)食少，伴有腹瀉或應(yīng)用激素、利尿劑等，則血鉀可降低。

39鄭大一附院當(dāng)前39頁(yè)，總共52頁(yè)。2.補(bǔ)液辦法

1）盡量口服補(bǔ)液。

2）必須靜脈補(bǔ)液時(shí)，總量限制在生理需要量范圍內(nèi)（60-80ml/kg)，有心衰時(shí)，水、鈉酌減，滴速減慢。

3）合并腹瀉脫水處理原則同小兒腹瀉，但總量及鈉量減少1/3，滴速減慢。

4）呼吸性酸中毒處理原則：改善通氣功能。代償性呼酸不需處理，失代償呼酸可分次靜脈滴注1.4%NaHCO3,依臨床表現(xiàn)和血pH值調(diào)整用量。

40鄭大一附院當(dāng)前40頁(yè)，總共52頁(yè)。（二）營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉的液體療法

體液代謝特點(diǎn)

1）缺乏蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，體液處于低滲狀態(tài)，腹瀉時(shí)更易發(fā)生低滲性脫水。

2）攝入不足，腹瀉丟失，更易發(fā)生低鉀血癥。

3）營(yíng)養(yǎng)不良患兒皮下脂肪少，估計(jì)脫水程度容易偏高。

4）由于缺鉀和蛋白質(zhì)的攝入不足，加之腎臟的濃縮功能差，因而脫水時(shí)尿量可正常或增多。

5）心功能差，輸液量過(guò)多或輸液速度過(guò)快，易發(fā)生心力衰竭。

6）糖原貯存少，易發(fā)生低血糖。

7）常發(fā)生低血鈣、低血鎂。

41*當(dāng)前41頁(yè)，總共52頁(yè)。2.補(bǔ)液方法注意以下幾點(diǎn)：1）補(bǔ)液總量減少1/3，常用2/3張，速度宜慢，但有循環(huán)衰竭者仍需快速擴(kuò)容。2）補(bǔ)鉀要及時(shí)，量稍大，時(shí)間稍長(zhǎng)（1周左右）。3）宜用10-15%的葡萄糖，少量輸血或血漿。4）及早補(bǔ)鈣，注意補(bǔ)鎂。5）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良兒，營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)液要逐漸增加劑量，不能過(guò)急42鄭大一附院當(dāng)前42頁(yè)，總共52頁(yè)。 1、小兒腹瀉的病因 2、幾種腹瀉的發(fā)病機(jī)制 3、如何對(duì)脫水程度及性質(zhì)進(jìn)行判斷 4、輪狀病毒、致病性大腸桿菌、真菌三種腸炎特點(diǎn) 5、靜脈補(bǔ)液的原則 6、第一天靜脈補(bǔ)液的方法 7、補(bǔ)鉀原則復(fù)習(xí)題43鄭大一附院當(dāng)前43頁(yè)，總共52頁(yè)。靜脈補(bǔ)液---病例2012年11月21日，6個(gè)月嬰兒

，因“腹瀉3天，神萎半天”入院稀水蛋花樣便，10+次/天，無(wú)尿，極度萎靡，低熱，偶有驚跳。查體：體重7.5kg，淡漠狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓不能測(cè)出。皮膚彈性明顯降低，前囟眼眶深凹，無(wú)淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。血鈉128mmol/L，鉀3.9mmol/L，鈣2.1mmol/L，氯102mmol/L，HCO-311mmol/L大便常規(guī)正常請(qǐng)給出診斷，設(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案。

44鄭大一附院當(dāng)前44頁(yè)，總共52頁(yè)。病情判斷

診斷：

秋季腹瀉重度低滲性脫水、休克中度酸中毒

45鄭大一附院當(dāng)前45頁(yè)，總共52頁(yè)。累計(jì)損失量：100×7.5=750ml補(bǔ)堿：5%NaHCO3(22-11)×0.6×7.5=83ml，給40ml第一步：擴(kuò)容：20×7.5=150ml用2:1液------------------------------------------------0.9%NaCl100ml10%GS35ml1.4%NaHCO350ml0.9%NaCl100ml------------------------5%NaHCO315ml------------------------

0.5-1hr內(nèi)靜脈補(bǔ)液分析46鄭大一附院當(dāng)前46頁(yè)，總共52頁(yè)。補(bǔ)充累積損失量：實(shí)際應(yīng)用量：750－150=600ml（每份600/6=100ml）

用2:3:1液（2/3張）8～12hr內(nèi)，輸液速度60ml/hr------------------------10%GS200ml（2/6)0.9%NaCl300ml(3/6)1.4%NaHCO3

100ml(1/6)------------------------

------------停止補(bǔ)堿-----------10%GS272ml或

10%GS200ml0.9%NaCl300ml

0.9%NaCl400ml5%NaHCO3

28ml10%KCL5ml

10%KCL5ml靜脈補(bǔ)液---病例47鄭大一